魏永楠，李松奇 劉靜霞

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)·黑龍江 哈爾濱 150040)(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科·黑龍江 哈爾濱 150040)

年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)多發(fā)于50歲以上人群，是導(dǎo)致老年人不可逆性眼盲的主要原因。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，光動(dòng)力療法、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物等逐步成為AMD的臨床治療手段，然而受到價(jià)格昂貴和重復(fù)性治療的局限[1]。中醫(yī)藥對(duì)本病的不同病理階段有著相應(yīng)的辨證論治方法，具有良好的干預(yù)效果，對(duì)于防控AMD的進(jìn)展及延緩視力下降進(jìn)程有著積極重要的意義。加味當(dāng)歸芍藥散是劉靜霞教授在《金匱要略》“當(dāng)歸芍藥散”的基礎(chǔ)上依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)加味而成，前期臨床研究表明該方治療AMD痰瘀互結(jié)證臨床療效確切[2-5]。現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道表明針刺治療AMD安全有效，可提高患者視力，減輕視網(wǎng)膜水腫并能促進(jìn)視網(wǎng)膜滲出吸收[6-8]。本研究探討了針刺聯(lián)合加味當(dāng)歸芍藥散治療本病的療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年4月—2021年4月收治的90例痰瘀互結(jié)型AMD患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為加味當(dāng)歸芍藥散治療對(duì)照組和加味當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合針刺治療觀(guān)察組。對(duì)照組45 例，男性24 例，女性21 例；年齡50～75歲，平均年齡(63.61±8.44)歲；平均病程(19.08±14.33)月；滲出型21例，萎縮型24例。觀(guān)察組45 例，男性20例，女性25例；年齡57～75歲，平均年齡(64.28±7.36)歲；平均病程(19.54±14.65)月；滲出型23例，萎縮型22例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑》[9]《中醫(yī)眼科學(xué)》[10]《中醫(yī)眼科常見(jiàn)病診療指南》[11]擬定：1)AMD診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病年齡50歲以上；單眼或雙眼中心視力下降，視物模糊、變形，中心暗點(diǎn)或暗影遮擋；眼底可見(jiàn)玻璃膜疣、黃斑區(qū)色素缺失或增殖、滲出、水腫、出血等；眼底血管造影及光學(xué)相干斷層掃描可區(qū)分萎縮型(脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮、Brush膜增厚、色素上皮萎縮)與滲出型(視網(wǎng)膜下或脈絡(luò)膜新生血管、漿液和出血性色素上皮脫離，黃斑纖維性瘢痕)。2)痰瘀互結(jié)型辨證標(biāo)準(zhǔn)：癥見(jiàn)視物變形，視力下降，眼底可見(jiàn)瘢痕形成及大片色素沉著等；全身癥見(jiàn)倦怠乏力，肢麻困重，納呆腹脹，大便不調(diào)，舌質(zhì)暗淡，或有瘀斑，舌體胖大有齒痕，苔白厚或膩，脈弦滑或沉澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)患者至少有1只眼符合痰瘀互結(jié)型AMD診斷標(biāo)準(zhǔn)(雙眼患病者以病重眼為觀(guān)察眼，雙眼病情相同者以右眼為觀(guān)察眼)；2)不適合或拒絕接受抗VEGF藥物球內(nèi)注射患者；3)年齡50～80歲；4)屈光間質(zhì)基本清晰,不妨礙相關(guān)眼科檢査；5)患者自愿接受該治療方案，并配合研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)近1 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)抗VEGF藥物球內(nèi)注射患者；2)合并有除AMD外其他眼病妨礙視功能評(píng)判及眼底觀(guān)察的患者；3)患有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病、精神疾病、老年癡呆者； 4)患有過(guò)敏性疾病或?qū)χ委熡盟庍^(guò)敏者；5)有針刺治療禁忌癥或不能接受針刺治療者。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組予中藥加味當(dāng)歸芍藥散(主要藥味組成：當(dāng)歸15 g、白芍15 g、川芎6 g、白術(shù)12 g、茯苓15 g、澤瀉12 g、清半夏6 g、陳皮10 g、浙貝母15 g、墨旱蓮15 g、澤蘭15 g、水蛭3 g)，日1劑，水煎服，早晚飯后各服150 mL，療程為4周。觀(guān)察組采用加味當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合針刺治療，取穴：球后、承泣、睛明、攢竹、陽(yáng)白、四白、太陽(yáng)、四神聰、風(fēng)池、血海、足三里、豐隆、足光明、照海、三陰交、太沖等，交替取穴,每次10穴；針刺方法：平補(bǔ)平瀉，進(jìn)針得氣后留針30 min；每日1次，每周 6 次；療程為4周。

2.2 證候療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定。

2.3 觀(guān)察指標(biāo) 各項(xiàng)觀(guān)察指標(biāo)評(píng)估分析時(shí)點(diǎn)為治療前與治療4周后。1)最佳矯正視力(BCVA)：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)，在日光燈箱照明條件下檢測(cè)治療前后患眼視力(如果患者存在屈光不正，則由專(zhuān)業(yè)眼光進(jìn)行驗(yàn)光配鏡達(dá)到最佳矯正視力)；2)黃斑ILM-RPE中心厚度：采用德國(guó)Zeiss Cirrus HD-OCT 4000型，均由同一操作者在相同條件下掃描分析；3)中醫(yī)證候積分：按照視物模糊變形、倦怠乏力、納呆、肢重、大便不調(diào)等癥狀的無(wú)、輕、中、重程度，分別計(jì)0、1、2、3分[12]。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者中醫(yī)證候療效比較(例)

3.2 兩組患者治療前后BCVA比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后BCVA比較

3.3 兩組患者治療前后OCT(黃斑ILM-RPE中心厚度)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后黃斑ILM-RPE中心厚度比較

3.4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

4 討論

年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)是視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和神經(jīng)視網(wǎng)膜退行性病變?cè)斐傻囊环N不可逆性視力損傷,常雙眼先后或同時(shí)發(fā)病，臨床表現(xiàn)類(lèi)型分為兩種，萎縮型(干性)主要特征為玻璃膜疣形成和地圖樣萎縮，滲出型(濕性)主要表現(xiàn)為脈絡(luò)膜新生血管(CNV)形成和視網(wǎng)膜出血、滲出和視網(wǎng)膜下纖維膜形成等[13]。目前AMD的西醫(yī)治療手段仍聚焦于抑制CNV生成，但其治療手段和效果具有明顯的局限性。

AMD屬中醫(yī)學(xué)“暴盲”“視瞻昏渺”“視直如曲”范疇，本病為年齡相關(guān)性眼病，與機(jī)體衰老和生活方式及環(huán)境影響密不可分。因年老肝、脾、腎之功能失調(diào)，氣、血、水之疏泄、運(yùn)化、氣化、敷布失司相關(guān)。臨床中本病患者雖以虛為本，然多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，以肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)證居多，眼底表現(xiàn)多見(jiàn)痰濕、瘀血、瘢痕之征，蓋因肝木郁則氣滯血瘀，脾土虛則痰濕不化，痰瘀同源互患，故痰凝血瘀難以速去。當(dāng)以疏肝健脾益腎、化痰祛瘀散結(jié)為基本治法，并注重止血防留瘀，祛瘀防傷正，化痰除濕防燥利傷陰，補(bǔ)虛防滋膩斂濕礙氣、助火爍陰動(dòng)血，適時(shí)酌用滋陰降火、止血化瘀、利水化濕、軟堅(jiān)散結(jié)、通絡(luò)明目之法。

中藥加味當(dāng)歸芍藥散系劉靜霞教授由多年臨床實(shí)踐總結(jié)依經(jīng)方“當(dāng)歸芍藥散”化裁而成的中藥復(fù)方，取當(dāng)歸芍藥散疏肝養(yǎng)血活血、健脾益氣、利濕化痰之功，加制半夏、陳皮燥濕清化痰濁、消痞散結(jié)之功更顯，加浙貝母等化痰除濕、消腫散結(jié)，伍墨旱蓮滋養(yǎng)肝腎、補(bǔ)固肺腎，澀收與開(kāi)泄相制而用，健脾益腎、清肺消痰、疏肝和胃、調(diào)暢氣機(jī)，而墨旱蓮配當(dāng)歸、川芎、澤蘭、水蛭等可化瘀止血、活血利水、祛瘀生新而不傷正，諸藥相合，共奏疏肝健脾益腎、化痰祛瘀散結(jié)之功，切中AMD的病機(jī)要素。前期臨床研究已證實(shí)，該方藥可以促進(jìn)眼底玻璃膜疣、出血及滲出吸收，減輕熒光滲漏及遮蔽熒光，提高視力，改善視野、黃斑區(qū)厚度以及全身證候積分，聯(lián)合眼部離子導(dǎo)入法療效優(yōu)于單服中藥，治療痰瘀互結(jié)型AMD患者取得了肯定的臨床療效，且能夠調(diào)節(jié)痰瘀互結(jié)型AMD患者的分子免疫和同型半胱氨酸水平[2-5]。 相關(guān)中藥現(xiàn)代藥理研究成果表明，該方中藥味具有改善眼底陳舊性出血或滲出物沉積、促進(jìn)水液代謝、調(diào)節(jié)免疫、抗炎、抑制過(guò)氧化、降血脂、抑制血小板凝集、改善視網(wǎng)膜色素上皮微循環(huán)和細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)代謝等作用[14-18]

《靈樞·邪氣臟腑病形》有云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?！笨梢?jiàn)上注于目的絡(luò)脈較多，而且縱橫交錯(cuò)，分支細(xì)小且多，進(jìn)入眼部位置較深，具有氣血運(yùn)行緩慢，易虛易滯的特點(diǎn)。針刺治療能夠疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)，既能改善局部血液循環(huán)，與中藥聯(lián)用科協(xié)通過(guò)增效，提高機(jī)體的免疫力、改善全身癥狀、提高生活質(zhì)量。本研究所取球后穴、睛明穴乃屬經(jīng)外奇穴，配以承泣、攢竹等眼周局部腧穴，可直接作用于目絡(luò)，調(diào)補(bǔ)氣血陰陽(yáng)，通絡(luò)開(kāi)竅明目；血海穴為脾經(jīng)之血聚集之處，又稱(chēng)血郄，可運(yùn)化脾血、化血為氣，具活血行血、散瘀消腫、理氣和中、清熱利濕之功；豐隆屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，為祛痰要穴；太沖屬足厥陰肝經(jīng)，有暢氣機(jī)、理氣血之功；三陰交為脾、肝腎三陰經(jīng)之交會(huì)穴, 具有補(bǔ)益脾腎、明目的作用；以上腧穴共用則肝脾腎同調(diào)，氣血痰同治，故絡(luò)通、瘀散、痰消?，F(xiàn)代研究表明,針刺睛明、球后等眶內(nèi)穴可改善視功能,促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù),擴(kuò)張血管,改善微循環(huán),對(duì)黃斑區(qū)水腫、滲出、出血久不吸收及變性、色素紊亂有作用,從而改善黃斑功能[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組和對(duì)照組經(jīng)過(guò)4周治療后患者的BCVA、黃斑ILM-RPE中心厚度、中醫(yī)證候表現(xiàn)均較治療前改善，但以觀(guān)察組為優(yōu)，且觀(guān)察組總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說(shuō)明中藥及針?biāo)幉⒂茂煼ń钥商岣咛叼龌ソY(jié)型AMD患者的視功能，改善全身癥狀體征，促進(jìn)黃斑水腫和出血滲出物的吸收消退，而針?biāo)幉⒂茂煼ㄐЧ选?/p>

綜上所述，加味當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合針刺療法治療AMD療效明顯優(yōu)于單服加味當(dāng)歸芍藥散，能有效提高患者的視力，改善眼底視網(wǎng)膜形態(tài)及全身癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。