朱 毅，黃 萍，黃慶松

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科·上海 201800)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV) 是臨床最多見的一種發(fā)作性前庭周圍性疾病，于1921年由Bárány首次報道，由Hallpike和Dix在1952年正式將其命名。本病在人群中總體發(fā)病率大約為2.4%[1]。臨床上最有效的治療方法為耳石復位治療(canalith repositioning procedures，CRPs)。對處于不同半規(guī)管的耳石分別采取不同的復位方法，通過熟練的復位手法能夠使患者癥狀快速緩解，開創(chuàng)了周圍性眩暈治療的新方法[2]，盡管治療后患者眩轉感消失，不過仍然有部分患者自訴頭部持續(xù)昏蒙不適，臨床上將其稱為殘余頭暈(residual dizziness，RD)[3-4]。目前關于BPPV復位后RD的治療西醫(yī)主要包括改善內(nèi)耳循環(huán)類藥物、精神心理類藥物治療及康復訓練治療[5-7],臨床療效欠佳且易復發(fā)。近年來,中醫(yī)方藥在治療BPPV復位后RD的臨床研究中,顯示出獨特的優(yōu)勢。黃芪赤風湯出自王清任的《醫(yī)林改錯》，具有大補元氣、活血化瘀之功效。本研究采用加味黃芪赤風湯治療氣虛血瘀型良性陣發(fā)性位置性眩暈復位后殘余頭暈患者?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年5月—2021年5月在上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院接受治療的半規(guī)管型BPPV手法復位后殘余頭暈患者80例,通過隨機數(shù)字表法將患者分為2組，每組40例；其中對照組患者男18例、女22例；年齡22～64歲，平均(51.33±9.01)歲；病程6～25 d，平均病程(11.54±2.11) d。觀察組患者男23例、女17例；年齡23～62歲，平均(53.52±8.67)歲；病程7～28 d，平均病程(12.17±3.14) d。2組患者性別、年齡及病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷依據(jù)《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》[8]：1)相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈(通常持續(xù)不超過1 min)；2)位置試驗中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震；3)排除其他疾病引起的眩暈。RD評價標準[4,9]： BPPV成功復位后部分患者眩暈消失但出現(xiàn)持續(xù)性頭部昏沉不適甚至惡心欲吐。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10],辨證為氣虛血瘀型，主癥：頭暈目眩、乏困無力；次癥：納差、眼花、面色蒼白或清紫；舌象：舌質(zhì)紫暗或瘀斑、瘀點，或舌質(zhì)淡，舌苔胖大、邊有齒痕，或舌苔白膩；脈象：脈細澀。主癥具有兩項(頭暈目眩必備)，并且具有次癥中任意兩項及舌脈象中任意一項，即可診斷。

1.3 納入標準 1)符合上述診斷標準；2)符合 RD評價標準；3)年齡18～65 歲；4)自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)耳石復位不耐受患者；2)其他疾病引起的周圍性眩暈；3)合并嚴重心腦肺、頸椎病等基礎疾病者；4)既往有重度心身疾患如焦慮、抑郁或嚴重精神障礙者；5)對本方中任意一種中藥過敏者。

2 方法

2.1 治療方法 患者由受過專業(yè)培訓的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成耳石復位治療(采用Semont法或Epley法治療后半規(guī)管BPPV，采用Yacovino法治療前半規(guī)管BPPV，采用Gufoni法或Barbecue法治療外半規(guī)管BPPV)。 對照組：予倍他司汀片[規(guī)格：6mg；衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司；批號：H20040130]口服，12 mg/次，3次/天；療程為2 周。觀察組：予加味黃芪赤風湯治療，處方組成：黃芪60 g、赤芍10 g、防風10 g、珍珠母30 g、菊花10 g、白術15 g、澤瀉10 g、黨參15 g、茯苓15 g；中藥材來源于上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中藥房，由中藥房代煎，水煎服，200 mL/次，2次/日。療程為2 周。

2.2 療效標準 于治療后2周判斷療效，依據(jù)中醫(yī)證候積分改善程度評估療效[11]。療效指數(shù)(%)=(治療前證候評分-治療后證候評分)/治療前證候評分×100%，分為治愈、顯效、有效、無效4 個等級。

2.3 觀察指標 1) 眩暈殘障量表(dizziness handicap inventory，DHI)評分：采用中文版DHI量表[12]，全表共25個問題，觀察指標包括DHI總分、軀體(DHI-P，28分)、功能(DHI-F，36分)、情感(DHI-E，36分)4 部分，得分越高表示患者眩暈程度越重。2)中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[13]對2組患者治療前后的證候進行評分，主證為眩暈,分級為“無”=0 分、“輕微”=2 分、“中度”=4 分、“重度”=6分；次證包括汗出肢冷、視物旋轉、惡心嘔吐、頭痛及耳鳴,兼證包括頭蒙、心悸、肢體震顫等,按分級計為0、1、2、3分，得分越高示臨床癥狀越嚴重。3)殘余眩暈程度評分：視覺模擬評分(visuo-analogic scale，VAS) 評價2 組患者治療前后殘余眩暈程度[14]。方法是在紙板上畫0～10 cm刻度的一條橫線，從0到10隨著數(shù)字越大代表頭暈越嚴重，并且通過患者選擇的刻度值來評估頭暈的嚴重情況。4)復發(fā)率： 通過對2組患者隨訪,比較治療后1、3、6個月BBPV的復發(fā)情況。

3 結果

3.1 2 組患者療效比較 見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[例(%)]

3.2 2 組患者治療前后DHI評分比較 見表2。

表2 2 組患者治療前后DHI各項評分比較分)

3.3 2 組患者治療前后中醫(yī)證候評分與眩暈VAS評分比較 見表3。

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分與眩暈VAS評分比較分)

3.4 2 組患者復發(fā)率比較 見表4。

表4 2組患者復發(fā)率比較[例(%)]

4 討論

隨著BPPV發(fā)病機制的研究進展，治療BPPV的最佳方法仍然是針對性的耳石復位，由于其便捷、安全、有效的特點使臨床醫(yī)師將其作為首選治療方法[4]。盡管BPPV手法復位后患者癥狀明顯改善，但手法復位后殘余頭暈十分常見[4,9]。內(nèi)耳循環(huán)障礙是BPPV復位后RD的主要發(fā)病機制[15]，馮靜等[16]研究發(fā)現(xiàn)改善腦供血、降低血黏度可減輕頭暈癥狀。

祖國醫(yī)學沒有“RD”這一概念，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于中醫(yī)“眩暈”范疇。最早在《內(nèi)經(jīng)》中提出眩暈的病因病機，認為該病的病因病機當屬于肝，并與腦竅髓海不足、血虛等因素相關。后代醫(yī)家在此基礎上對眩暈的理解逐漸完善。如宋代醫(yī)家楊仁齋認為“瘀滯不行，皆能眩暈”，明代醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀》提出“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”，瘀血內(nèi)停，阻滯經(jīng)絡，引起瘀血阻竅發(fā)為眩暈。清代唐宗海《血證論》提出眩暈從瘀血論治。近代研究較多的是血瘀，提出其病理主要為血瘀，尤其是現(xiàn)代人生活、飲食沒有規(guī)律導致五臟之氣早衰，臟腑功能失調(diào)，氣血化生不足，血行不暢，瘀積凝滯在所難免，產(chǎn)生高凝、高聚，動脈硬化，這些都是瘀血的基礎。本病病位在腦，與肝脾腎有關，病機腦?？仗?，清竅失養(yǎng)，清陽受擾，瘀血阻絡，表現(xiàn)為本虛標實、虛實錯雜之證。治療以立益氣祛瘀為大法，補氣而清氣自生，祛瘀而清竅開，標本兼顧而諸癥自除。

黃芪赤風湯原方由黃芪、赤芍、防風組成。本次研究選用黃芪赤風湯原方為基礎方加黨參、茯苓、白術、澤瀉、珍珠母、菊花組成。其中黃芪大補元氣；赤芍涼血散瘀、通經(jīng)活絡；防風辛散溫通，載諸藥上達腦竅，充養(yǎng)腦府；脾為生痰之源，黨參益氣健脾，白術、茯苓健脾滲濕，澤瀉利水滲濕，共治生痰之源；珍珠母、菊花平肝息風。諸藥合用，共奏益氣祛風化瘀之功。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪中的主要活性成分黃芪甲苷具有降低血液黏度、保護腦血管作用[17]；赤芍中主要成分赤芍總苷具有多種藥理作用,如穩(wěn)定微環(huán)境和抗血栓等作用[18]；防風的有效部位具有明顯的抗血小板聚集、延長凝血酶原時間、降低血漿黏度等作用[19]。

本研究將加味黃芪赤風湯應用于氣虛血瘀型良性陣發(fā)性位置性眩暈復位后殘余頭暈的治療中，結果顯示觀察組軀體、功能、情緒評分及DHI評分均低于對照組(P<0.05)，觀察組VAS評分與中醫(yī)證候評分均低于對照組(P<0.05)，觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)，觀察組總復發(fā)率低于對照組(P<0.05)。表明采用加味黃芪赤風湯治療氣虛血瘀型良性陣發(fā)性位置性眩暈復位后殘余頭暈有確切療效，可顯著緩解頭暈癥狀，改善生活質(zhì)量，降低復發(fā)率。本研究樣本數(shù)量偏小，療效評價欠全面，仍有待開展大樣本的隨機雙盲臨床研究以進一步探討。