金美娟，徐 靜 王 芹，董 艷，籍增洋

(長興縣人民醫(yī)院內分泌科·浙江 長興 313100)(長興縣中醫(yī)院內分泌科·浙江 長興 313100)

糖尿病便秘是由糖尿病患者的自主神經受損所致的胃腸功能紊亂表現之一，約25%的糖尿病患者會出現便秘[1]。患者出現腹痛、腹脹、腹部不適，還可能誘發(fā)血壓升高、心律失常、痔瘡甚至肛裂，增加肛周感染風險，同時也是血糖控制困難的重要因素，嚴重影響了糖尿病患者的生活質量[2]。目前西醫(yī)治療以莫沙比利作為常用藥物，在不影響胃酸分泌的情況下，具有改善消化道癥狀的作用，然而長期用藥可能會增加肝功和心臟損傷等風險。濡腸飲出自清·陳士鐸所著《辨證錄》，具補腎水、潤大腸之功效。大承氣湯為《傷寒論》之經典名方，具有峻下熱結之功，本研究將濡腸飲加味內服與大承氣湯加減制成通便貼神闕穴貼敷聯合用于糖尿病便秘氣陰兩虛證患者的治療，觀察對便秘的治療效果及氣陰兩虛證候的改善效果；報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年10月1日—2020年12月31日于長興縣人民醫(yī)院內分泌科住院及門診病例中90例確診為糖尿病便秘中醫(yī)辨證屬于氣陰兩虛證者，按入組順序分為3組，對照1組(濡腸飲內服)、對照2 組(通便貼神闕穴貼敷)、觀察組(濡腸飲內服+通便貼神闕穴貼敷)各30例。對照1組男17例、女13例；年齡47～75歲，平均年齡(57.20±8.12)歲；糖尿病病程3～12年，平均病程(6.75±1.94)年；慢性便秘病程最短7個月，最長8年，平均病程(4.76±1.63)年。對照2 組男18 例，女12 例；年齡45～71歲，平均年齡(56.73±8.35)歲；糖尿病病程4～15年，平均病程(7.25±2.14)年；慢性便秘病程最短6個月，最長10年，平均病程(4.81±1.58)年。觀察組男14例、女16例；年齡49～74歲，平均年齡(57.85±9.05)歲；糖尿病病程4～13年，平均病程(6.88±2.08)年；慢性便秘病程最短10個月，最長9年，平均病程(4.98±1.71)年。3組患者一般資料比較，無統計學意義(P>0.05)

1.2 納入標準 1)全部研究對象均符合糖尿病及便秘有關診斷標準[3-4]；中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛證者[5]；癥見大便干結、咽干口燥、倦怠乏力、多食易饑、口渴喜飲、氣短懶言、五心煩熱、心悸失眠、舌紅少津、苔薄或花剝，脈細數無力；2)年齡45～75歲；3)糖尿病病程3年以上，慢性便秘病程6個月以上者；4)患者簽署知情同意書，并已經本院倫理委員會審核批準。

1.3 排除標準 1)不符合糖尿病及便秘診斷標準或中醫(yī)辨證為其他證型者；2)入組前2 周接受硫酸鎂、乳果糖、蒽醌類及促進胃腸動力等藥物治療者；3)妊娠或哺乳期女性；4)2 周內出現過酮癥酸中毒或存在嚴重感染者；5)伴有嚴重腸道器質性病變者；6)藥物因素導致便秘者；7)合并心、腦、肺、肝、腎等系統嚴重疾病者；8)患有精神、心理疾病者；9)對本研究用藥有禁忌癥或過敏者；10)同時參加其他藥物臨床實驗者。

2 方法

2.1 治療方法 3組均予以生活干預和控制血糖常規(guī)基礎治療，并對于心血管疾病、高尿酸血癥、肥胖、骨質疏松、肌肉減少等并發(fā)癥分別給予對癥用藥。對照1組予濡腸飲加味方劑：熟地30 g,當歸15 g,肉蓯蓉15 g,生黃芪20 g，白術30 g,玄參15 g,陳皮6 g、萊菔子12 g,水煎2 次取汁200 mL，分2 次口服，每天1劑。對照2 組予通便貼神闕穴貼敷，藥物組成：大黃、玄明粉、黨參、厚樸、冰片按4∶4∶4∶5∶1研磨成細粉，用醋進行調和，置于紗布，制成中藥帖，于神闕穴位進行貼敷，貼敷時間不超過6 h /次,排便時取下,每日更換。觀察組予濡腸飲加味方劑內服(同對照1 組)聯合通便貼神闕穴貼敷(同對照2 組)。3組均治療2周評定療效。

2.2 療效標準 治愈：2 d內排便1次、排便通暢、便質轉潤，且短期內未出現復發(fā)；好轉：3 d內排便1次、排便欠暢、便質轉潤；未愈：未達到上述治愈及有效標準[6]。

2.3 觀察指標 1)便秘評分：采用評分系統(CSS)[7]對3組患者便秘程度進行評估，共含8個條目，其中7 個條目按5級(0～4分)評分法、1 個條目按3 級(0～2分)評分法積分，總分30 分，15 分以上為便秘。治療前及治療結束后分別評估1 次。 2)氣陰兩虛證證候評分： 對主癥(大便干結、咽干口燥、倦怠乏力)和次癥(多食易饑、口渴喜飲、氣短懶言、五心煩熱、心悸失眠)按無、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6和0、1、2、3 分，總積分即為氣陰兩虛證證候積分；治療前及治療結束后分別評估1 次。3)復發(fā)情況：分別于治療后1 個月、3 個月、6 個月對3 組患者進行電話或微信隨訪，記錄復發(fā)情況。4)安全性觀察：記錄3 組患者治療期間出現的不良反應。

3 結果

3.1 3 組患者臨床療效比較 見表1。

表1 3 組患者療效比較(例)

3.2 3 組患者治療前后便秘程度評分比較 見表2。

表2 3 組患者治療前后CSS評分比較分)

3.3 3 組患者治療前后氣陰兩虛證候評分比較 見表3。

表3 3 組患者治療前后證候評分比較分)

3.4 3 組患者復發(fā)情況比較 見表4。

表4 3 組患者復發(fā)情況比較[例(%)]

3.5 3 組患者安全性觀察 3組患者均未見與治療用藥相關的不良反應發(fā)生。

4 討論

近年來，隨著糖尿病發(fā)病率的上升，糖尿病便秘的發(fā)生率亦有增多趨勢。糖尿病便秘以排便困難或排便時間延長為特點，發(fā)病機制與長期高血糖致代謝紊亂，蛋白質負平衡，腹肌張力不足，排便無力；或高糖引起的自主神經功能障礙，胃腸蠕動受抑；或高血糖致胃腸激素紊亂，抑制性胃腸激素作用增強；或長期高血糖導致自主神經病變使肛門括約肌功能障礙或直腸感覺功能下降；另外，糖尿病患者由于免疫功能的下降和慢性炎癥易導致腸道菌群失調，也可致便秘[2]。西醫(yī)治療通常采用胃動力藥，但是因糖尿病便秘患者普遍年齡偏大，基礎疾病多，部分患者存在瀉藥使用禁忌癥，有些瀉藥效果欠佳，均不適合長期使用；而且停藥后癥狀容易復發(fā)，長期使用易產生藥物依賴和毒副作用。故選用安全有效、耐受性好、可以長期緩解癥狀的治療方法非常重要。

糖尿病便秘歸屬于中醫(yī)“消渴”“便秘”范疇，《秘傳證治要訣》中戴思恭云：“三消，小便既多，大便必秘”。認為糖尿病日久，傷津耗氣，氣陰兩虛，氣虛則大腸傳導無力，陰虧則腸道失潤，腸道干澀，皆可致大便困難之癥。羅敏[8]通過對糖尿病便秘患者中醫(yī)體質和證型的相關性性研究，結果顯示此類患者以氣虛質居多，占23.7%，中醫(yī)證型氣陰兩虛證居首位，占31.4%。治療當益氣生津、潤腸通便。

濡腸飲為清代名醫(yī)陳士鐸用于治療腎虛便結證方藥，藥用熟地黃性微溫，味甘，歸心、肝、腎經，滋陰補血，既可治療消渴病燥熱傷陰之證，又有潤燥通便之功。當歸性溫，味甘、辛、苦，歸肝、心、脾經，具補血活血、潤燥滑腸之功效，用于血虛諸證、腸燥便秘等；通過對其藥效學物質基礎的研究表明當歸油可升高便秘模型小鼠糞便和結腸含水量，顯著縮短排便時間，當歸多糖可升高便秘小鼠結腸含水量，共同發(fā)揮潤腸通便功效[9]。肉蓯蓉性溫，味甘、咸，歸腎、大腸經，功用益精血、潤腸道，用于精血不足諸證，腸燥便秘等；有研究顯示肉蓯蓉含有無機鹽類和親水性膠質類多糖，能顯著提高小鼠的小腸推進度，縮短小鼠通便時間[10]。在原方基礎上加黃芪補益中氣，且生津養(yǎng)血。白術為補脾胃第一要藥，健脾益氣，通便利濕，與黃芪同用增強大腸傳導之力；有報道顯示高劑量生白術(30～60 g)治療便秘效果確切，有效率可達100%[11]。玄參性微寒，味甘苦咸，清熱滋陰通便。萊菔子性平，味辛、甘，歸脾胃肺大腸經，功用在《本草綱目》記載有：“下氣定喘，治痰，消食，除脹，利大小便”。陳皮性溫味辛、苦，歸脾、胃、肺經，功用理氣調中、降逆止嘔、燥濕化痰。萊菔子、陳皮兩者共用既能行氣通便且能兼防熟地、黃芪黏滯礙胃。諸藥合用，共奏益氣、滋陰、潤腸、通便之效。

通便貼(大黃、玄明粉、厚樸、黨參、冰片)為《傷寒論》大承氣湯去枳實加黨參、冰片而成，其中大黃、玄明粉、厚樸有通便行氣作用；黨參益氣以防上藥傷正；冰片可擴張毛細血管，增加皮膚滲透吸收作用。選穴為神闕穴，乃人體經絡之總樞，《厘正按摩要術》指出：“臍通五臟，真氣往來之門也，故曰神闕。”，臍部皮薄嫩，臍下靜脈網和腹部動脈分支豐富，有利于藥物吸收。濡腸飲加味內服聯合通便貼神闕穴外敷，標本合治，以達到糖尿病患者便秘長期緩解的目的，改善患者的生活質量，防治并發(fā)癥。

本文觀察結果可見，治療2 周后，濡腸飲加味內服聯合通便貼神闕穴外敷的觀察組療效明顯優(yōu)于兩者單用之對照1 組和對照2 組(P均<0.05)；便秘程度(CCS)評分和氣陰兩虛證候(主癥、次癥、證候)評分觀察組也較其他兩對照組降低顯著(P均<0.05)；隨訪1個月、3個月、6 個月觀察組復發(fā)率明顯低于其他兩對照組(P均<0.05)。證實濡腸飲加味內服聯合通便貼神闕穴外敷可有效緩解糖尿病患者的便秘癥狀，改善氣陰兩虛證候，遠期效果良好，且安全性好，適合臨床推廣應用。