郭燦紅

(福建省漳州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科·福建 漳州 363000)

異位妊娠是指受精卵在子宮腔以外著床，是婦產(chǎn)科急腹癥之一，臨床醫(yī)師只需通過臨床癥狀，有停經(jīng)后腹痛史、陰道不規(guī)則出血、尿妊娠試驗陽性，結(jié)合彩超等檢查，一般可以明確診斷，隨著近年來彩超技術(shù)的提高，使得異位妊娠在流產(chǎn)或破裂前能得到診斷的病人增多，明顯提高了異位妊娠早期診斷率，因此采用藥物保守治療的病人明顯增多，使患者的生育保留能力明顯得到提高。異位妊娠95%為輸卵管妊娠，其中壺腹部妊娠最為多見，約占78%，其次為峽部、傘部妊娠，間質(zhì)部相對較少。對于早期輸卵管妊娠，又有生育要求的患者，能保守治療并保留輸卵管功能尤為重要。一般藥物保守治療治愈標準為用藥后14 d內(nèi)血HCG值持續(xù)下降達陰性3次，腹痛、陰道流血等臨床癥狀緩解或消失為顯效。即常規(guī)藥物治療雖然可以殺滅胚胎活性，緩解臨床癥狀，但臨床發(fā)現(xiàn)，異位包塊于輸卵管吸收時間較長，且包塊容易進一步硬化后形成瘢痕，阻塞輸卵管，容易引起盆腔炎癥，也會增加再次異位妊娠風(fēng)險，不利于患者預(yù)后[1-2]。臨床一般采取彩超下通液法觀察包塊吸收情況，包塊較大者有1～2年仍未吸收，在包塊未吸收前，因擔(dān)心再次異位妊娠，一般予以避孕；因此，對近期有生育要求的患者造成極大的心理壓力。中醫(yī)治療異位妊娠以活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)為主，辨證為少腹血瘀實證，但治愈后輸卵管堵塞，病程遷延，久病多虛，呈虛實夾雜的病證。補陽還五湯補氣、活血、通絡(luò)，配合宮外孕II號方活血祛瘀消癥，使氣旺血行，瘀祛絡(luò)通，可促進輸卵管異位包塊的吸收。本研究選取福建漳州市中醫(yī)院收治的102例異位妊娠保守治療后患者作為研究對象，探討補陽還五湯合宮外孕II號方對異位妊娠保守治療后輸卵管功能恢復(fù)及1 年內(nèi)再次妊娠率的影響。

1 臨床資料

觀察對象選自2018年4月—2020年3月于漳州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科行異位妊娠保守治療成功后的輸卵管妊娠患者102 例。納入標準：(1)異位妊娠保守治療成功，血β-HCG已降至正常水平，無腹痛，舌淡黯邊或有瘀點，脈澀虛緩，彩超提示輸卵管異位包塊仍然存在；(2)年齡20～44歲；(3)患者自愿參與實驗；(4)患者再生育愿望強烈；(5)患者及家屬了解治療方法及過程，均簽署知情同意書。排除標準：(1)心肝腎功能不全患者及其他器官器質(zhì)性病變者；(2)合并血液系統(tǒng)疾病者；(3)合并子宮及其他部位惡性腫瘤者；(4)精神障礙無法進行正常溝通及配合治療者。將患者隨機數(shù)字法分為兩組，對照組51例患者中，年齡20～44歲，平均(35.3±2.9)歲。觀察組51例患者中，年齡20～42歲，平均(34.6±2.1)歲。對兩組患者一般資料比較，經(jīng)統(tǒng)計處理，組間差異不顯著(P>0.05)。本研究經(jīng)福建漳州市中醫(yī)院倫理委員會批準。

2 方法

2.1 治療方法 對照組于患者月經(jīng)干凈后3～7 d常規(guī)輸卵管通液術(shù)治療[3]。將慶大霉素注射液80 mg(8萬U)、注射用糜蛋白酶5 mg、地塞米松注射液5 mg加入生理鹽水20 mL中予通液，并抗生素頭孢克洛0.375 g，日2次口服，口服2 d預(yù)防感染，連續(xù)治療2個月；如果無回流，阻力小，可建議患者夫妻于排卵期同房，連續(xù)治療3 個月未受孕患者可行彩超下注射用六氟化硫微泡(上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字J20180005)(SF6氣體59 mg，凍干粉25 mg，加入生理鹽水5 mL振搖后溶解)輸卵管造影，確定輸卵管復(fù)通后可指導(dǎo)夫妻于排卵期同房，以期盡快妊娠。如輸卵管未復(fù)通，則3個月后再行造影。觀察組在原有治療方案基礎(chǔ)上加中藥補陽還五湯合宮外孕II號方[4]治療，方藥組成：黃芪60 g、桃仁10 g、紅花5 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、川芎10 g、丹參10 g、地龍6 g、三棱5 g、莪術(shù)5 g、甘草5 g，以水煎2 遍取汁200 mL，分2 次早晚溫服，月經(jīng)干凈后7 d開始服用，每日1 劑，根據(jù)患者對藥物的適應(yīng)情況及舌脈變化，可隨證加減藥物處理兼癥，連續(xù)治療10 d后停用,待下個月經(jīng)周期進行下一個療程治療。

2.2 觀察指標 進行為期12 個月的觀察，評定2組患者輸卵管功能的恢復(fù)情況[5]及1年內(nèi)再次妊娠的概率。(1)輸卵管功能恢復(fù)判斷標準[6]：輸卵管造影示患側(cè)輸卵管通暢，異位包塊消失為治愈；輸卵管造影患側(cè)異位包塊明顯縮小為好轉(zhuǎn)；無效：輸卵管造影示患側(cè)輸卵管不通暢，異位包塊無縮小。(2)對2組患者1年內(nèi)妊娠結(jié)局進行統(tǒng)計，包括宮內(nèi)正常妊娠及再次宮外孕情況。(3)不良反應(yīng)觀察。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0對數(shù)據(jù)進行分析，用[例(%)]表示計數(shù)資料，用χ2檢驗；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者患側(cè)輸卵管功能恢復(fù)情況比較 見表1。

表1 兩組患者患側(cè)輸卵管功能恢復(fù)情況比較[例(%)]

3.2 兩組患者1年內(nèi)妊娠結(jié)局比較 見表2。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

4 討論

近年來，人工流產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率及各種婦科疾病發(fā)病率呈上升趨勢，異位妊娠的發(fā)病率明顯增高，對患者的生活、學(xué)習(xí)及工作造成嚴重影響。因此，尋求有效的治療方式顯得尤為重要。雖然目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)能明顯提高異位妊娠的早期診斷率，但是臨床殺胚治療大多采用米非司酮、甲氨蝶呤等，治療后，滅活壞死胚胎的組織可機化形成包塊，瘀血凝塊也會形成血腫包塊。而甲氨蝶呤等西藥對包塊吸收并無作用[7]。而輸卵管炎癥是輸卵管妊娠發(fā)生的主要病因，若輸卵管慢性炎癥不能解除，輸卵管依舊堵塞，則異位妊娠治愈后再次發(fā)生異位妊娠的概率極大；因此，在宮外孕治愈后，保證輸卵管內(nèi)包塊的吸收及輸卵管再通是臨床急需關(guān)注和考慮的問題[8]。中醫(yī)認為異位妊娠屬“妊娠腹痛”“癥瘕”等范疇，主要是少腹血瘀證，為宿有少腹瘀滯，胞脈胞絡(luò)不暢而使孕卵入宮受阻，或者先天腎氣不足，沖任虛弱，輸送孕卵乏力進而形成該病[9]。異位妊娠治愈后致輸卵管堵塞，病程遷延，久病多虛，耗氣傷血，損傷人體元氣，最后呈虛實夾雜的病證。正如《校注婦人良方》中曰“或產(chǎn)后之余血未凈，久而不消。則為積聚癥瘕”。因陳舊性瘀血阻于胞宮致沖任不固，離經(jīng)之血溢于脈外，停積于少腹而致包塊形成?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰“血實宜決之”，提出瘀血阻滯之證應(yīng)以破血活絡(luò)、通脈活血的藥物為主。補陽還五湯補氣、活血、通絡(luò)，配合宮外孕II號方活血祛瘀消癥，使氣旺血行，瘀祛絡(luò)通，促進輸卵管異位包塊的吸收。方中黃芪大補脾胃之氣，祛瘀不傷正，使氣旺血行為君藥。當(dāng)歸尾活血補血，祛瘀又不傷好血，紅花活血祛瘀止痛，桃仁破血行滯，共為臣藥。赤芍、川芎、丹參助君藥活血祛瘀；楊曉娜[10]通過動物實驗表明活血化瘀法通過對子宮組織的炎癥細胞因子、粘連相關(guān)免疫分子的調(diào)節(jié)可有效消除大鼠盆腔炎癥，緩解盆腔粘連，提高機體免疫功能。多項研究表明，活血化瘀藥物有抗炎止痛的功效[11-13]，炎癥多瘀，活血化瘀法在各種炎癥的治療中發(fā)揮著重要作用[14]；可以提高吞噬細胞吞噬能力，有效改善血流動力學(xué)，擴張血管，增強纖維蛋白溶解和抗血小板凝集[15]。三棱、莪術(shù)消癥散結(jié)，地龍通經(jīng)活絡(luò)均為佐藥。“莪術(shù)—三棱”是臨床常用的經(jīng)典藥對,用于治療氣血凝滯所致的癥瘕積聚、痞塊，能氣血兼顧,有活血祛瘀,行氣止痛,化積消癥之功效[16]。三棱為“血中之氣藥”,莪術(shù)為“氣中之血藥”,二者合用行氣活血祛瘀,可行一身之氣血，能使血液流變學(xué)參數(shù)提高，并有抗炎及抗纖維化作用[17]。地龍通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀，含有蛋白酶、蚓激酶、蚯蚓纖溶酶等成分，其不僅具有尿激酶激活作用,同時還能夠溶解陳舊的血栓[18]。甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥綜合作用，使氣血旺盛，瘀阻消散，經(jīng)絡(luò)暢通。本文結(jié)果顯示，觀察組患者患側(cè)輸卵管功能有效恢復(fù)率高于對照組(P<0.05)、1年內(nèi)受孕率高于對照組(P<0.05)，說明該方對輸卵管功能具有保護作用。綜上所述，補陽還五湯合宮外孕II號方可促進異位妊娠保守治療后輸卵管包塊的吸收及炎癥的吸收，能有效地恢復(fù)輸卵管功能,可提高受孕率,值得推廣使用。