王坤寧 付夢(mèng)軍 趙靜靜 王永超 王嘉昊 張浩潤(rùn) 王銳

患者男性，28歲。因“左眼視力下降”來(lái)我院就診。眼科查體：右眼視力0.02，矯正視力1.0(-6.00 DS/-1.75 DC×175°),左眼視力0.01，矯正視力0.4(-6.00 DS/-1.25 DC×170)。眼壓:右眼11 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼10 mmHg。裂隙燈檢查:右眼角膜透明，左眼角膜可見(jiàn)Fleischer環(huán)及Vogt紋(見(jiàn)圖1)。雙眼Pentacam角膜地形圖檢查見(jiàn):右眼K1=44.1,K2=46.2,最薄點(diǎn)角膜厚度為444 μm，角膜后表面高度最高點(diǎn)為+15 μm；左眼K1=50.7,K2=54.2,最薄點(diǎn)角膜厚度為396 μm，角膜后表面高度最高點(diǎn)為+70 μm。眼前節(jié)相干光層析成像術(shù)(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)見(jiàn)角膜中央厚度變薄，后表面輕度前凸(見(jiàn)圖2)。診斷：左眼圓錐角膜。

圖1 左眼眼前段照相(Topcon, Tokyo, Japan，X16) 1A為術(shù)前，見(jiàn)中央偏下方角膜變薄，輕度前凸；1B為術(shù)后1周，見(jiàn)角膜輕水腫，角膜表面鏡居中位正；1C為術(shù)后3個(gè)月，見(jiàn)角膜透明，角膜表面鏡居中位正 圖2 AS-OCT檢查(Visante, Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany) 2A為術(shù)前，見(jiàn)角膜中央厚度變薄，后表面輕度前凸；2B為術(shù)后1周，角膜厚度為657 μm，透鏡厚度為136 μm；2C為術(shù)后3個(gè)月，見(jiàn)角膜厚度為500 μm，透鏡厚度為96 μm

在詳細(xì)解釋研究的風(fēng)險(xiǎn)和益處后，完善相關(guān)輔助檢查，患者簽署知情同意書(shū)，擬行手術(shù)治療。手術(shù)方案為左眼行角膜表面透鏡植入聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)治療。該病例符合濰坊眼科醫(yī)院審查倫理委員會(huì)的要求，并按照《赫爾辛基宣言》的原則進(jìn)行。

參數(shù)設(shè)置：角膜表面鏡選用飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)中取出的角膜組織。供體角膜基質(zhì)透鏡：直徑為6.5 mm，厚度為95 μm，屈光度為-5.00 DS/-0.50 DC×160。角膜膠原交聯(lián)選用快速角膜膠原交聯(lián)系統(tǒng)(美國(guó)Avedro公司)。角膜膠原交聯(lián)的參數(shù)設(shè)置：紫外線(xiàn)照射時(shí)間4 min，紫外線(xiàn)波長(zhǎng)370 nm，照度30 mW/cm2，總照射劑量為7.2 J/cm2。

手術(shù)過(guò)程：左眼消毒后安置開(kāi)瞼器，鹽酸奧布卡因滴眼液(日本參天制藥)點(diǎn)眼6次，待角膜上皮疏松后，角膜上皮刮刀去除角膜中央直徑8 mm區(qū)域角膜上皮組織。使用1g/L核黃素滴眼液(1.5 ml/支，美國(guó)Avedro公司)點(diǎn)眼，每5s滴1次，持續(xù)10 min。放置供體角膜表面鏡(基質(zhì)透鏡)于角膜中央，選擇波長(zhǎng)370 nm的紫外線(xiàn)A，采取連續(xù)照射模式，按照預(yù)設(shè)膠原交聯(lián)的參數(shù)進(jìn)行照射。配戴角膜繃帶鏡(純視，博士倫)，妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊眼膏，美國(guó)Alcon公司)及小牛血去蛋白提取物眼用凝膠(速高捷，沈陽(yáng)興齊制藥)包左眼，手術(shù)結(jié)束。

術(shù)眼術(shù)后用藥及護(hù)理：妥布霉素地塞米松滴眼液(典必舒)(美國(guó)Alcon公司)4次/d，用藥時(shí)間1周；左氧氟沙星滴眼液(可樂(lè)必妥)(日本參天制藥)4次/d，用藥時(shí)間1周；速高捷凝膠4次/d，用藥時(shí)間1周；玻璃酸鈉滴眼液(海露，URSAPHARM Arzneimittel GmbH)4次/d，用藥時(shí)間3～6個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月，取出角膜繃帶鏡。隨訪(fǎng)3個(gè)月。

術(shù)后1周，左眼角膜繃帶鏡在位，角膜水腫，角膜上皮部分修復(fù)，角膜表面鏡居中位正；AS-OCT示角膜厚度657 μm。術(shù)后1個(gè)月，取出角膜繃帶鏡，角膜透明，角膜表面鏡居中位正；Pentacam示最薄點(diǎn)角膜厚度為460 μm，K1 57.2，K2 60.7；AS-OCT示角膜上皮愈合可，覆蓋基質(zhì)透鏡，角膜厚度為489 μm，透鏡厚度為90 μm。術(shù)后3個(gè)月，角膜透明，角膜表面鏡居中位正；Pentacam示最薄點(diǎn)角膜厚度為474 μm，K1 55.9，K2 61.1；AS-OCT示角膜上皮愈合可，覆蓋基質(zhì)透鏡，最薄點(diǎn)角膜厚度為500 μm，透鏡厚度為96 μm(見(jiàn)圖1、2)。

討論圓錐角膜是一種以雙眼進(jìn)行性角膜擴(kuò)張為主要特征的非炎癥性疾病，常表現(xiàn)為局限性角膜前凸且進(jìn)行性變薄，可導(dǎo)致不規(guī)則散光、視力不可逆下降等[1]。圓錐角膜的發(fā)生受個(gè)體、遺傳、環(huán)境和種族等多種因素影響。目前圓錐角膜的治療方法有很多[2]，早期主要采用框架眼鏡或硬性角膜接觸鏡矯正屈光不正。隨著疾病的進(jìn)展，需要手術(shù)的方式控制其進(jìn)展。目前治療圓錐角膜的主流手術(shù)方式有角膜膠原交聯(lián)術(shù)、角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)、穿透性角膜移植術(shù)、深板層角膜移植術(shù)以及基因治療[3]。

表面角膜鏡片術(shù)(epikeratophakia)最早是由Friedlander等[4]在1980年提出，用于治療無(wú)晶狀體眼、遠(yuǎn)視及圓錐角膜等患者，并證明了其安全性和有效性。由于技術(shù)所限，無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)透鏡的屈光度及縫合引起的相關(guān)并發(fā)癥，這項(xiàng)技術(shù)的推廣受到了限制[5]。SMILE手術(shù)是利用飛秒激光治療近視的新型微創(chuàng)角膜屈光手術(shù),在角膜內(nèi)完成兩次脈沖掃描制作出角膜基質(zhì)透鏡從小切口取出。SMILE手術(shù)自2011年應(yīng)用于臨床以來(lái)，得到了廣泛的開(kāi)展。術(shù)中取出的完整的基質(zhì)透鏡，因解決了角膜材料獲取困難的問(wèn)題，所以近些年來(lái)成為了臨床上的熱點(diǎn)問(wèn)題[6]。有研究證實(shí)，通過(guò)SMILE手術(shù)從動(dòng)物或人類(lèi)的角膜中提取的基質(zhì)透鏡行自體移植是可行和安全的[7-9]。Kanellopoulos等[10]研究表明使用飛秒激光創(chuàng)建口袋后植入基質(zhì)透鏡并行交聯(lián)是安全有效的。Ganesh等[11]對(duì)6例不能耐受角膜接觸鏡的圓錐角膜患者行飛秒激光輔助的角膜基質(zhì)透鏡植入(femtosecond intrastromal lenticular implantation,FILI)聯(lián)合交聯(lián)術(shù)，通過(guò)半年隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)對(duì)于治療輕至中度圓錐角膜有效，對(duì)晚期圓錐角膜效果不佳，相較于角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)治療圓錐角膜，F(xiàn)ILI有著更少的并發(fā)癥。

本病例報(bào)道的患者是通過(guò)角膜表面鏡(基質(zhì)透鏡)植入聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)的方法來(lái)治療圓錐角膜的案例。與Friedlander等所應(yīng)用的表面角膜鏡片術(shù)相比，本病例中的角膜透鏡取自SMILE手術(shù)，透鏡的制作方法及可預(yù)測(cè)性均優(yōu)于以往使用的表面角膜鏡片，同時(shí)術(shù)中無(wú)需使用縫線(xiàn)，減少了術(shù)源性散光。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的隨訪(fǎng)，患者角膜中央厚度明顯增加，周邊角膜厚度也有所增加，角膜曲率呈逐漸下降趨勢(shì)。通過(guò)本病例可初步證明，角膜表面鏡(基質(zhì)透鏡)植入聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)術(shù)可能是治療輕中度圓錐角膜的一種新的選擇。但因?yàn)闃颖玖窟^(guò)少，能否替代角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)等技術(shù)用于治療輕中度圓錐角膜，還有待進(jìn)一步臨床觀(guān)察。本手術(shù)相較于其他術(shù)式而言，其操作更加簡(jiǎn)便，術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥更少，其可行性及安全性是可以肯定的。因?yàn)樵摷夹g(shù)還處于初步研究階段，我們還需要通過(guò)更長(zhǎng)的隨訪(fǎng)時(shí)間來(lái)確定角膜的穩(wěn)定性及術(shù)后的屈光狀態(tài)。