高明生， 奉 鐳， 姚 勇

(四川省遂寧市中心醫(yī)院消化內(nèi)科， 四川 遂寧 629000)

急性胰腺炎是一種常見的消化系統(tǒng)急腹癥，根據(jù)病理學(xué)特征可將其分為壞死型和間質(zhì)水腫型，其中急性壞死性胰腺炎占所有急性胰腺炎患者的20%～40%[1]。相較急性間質(zhì)水腫性胰腺炎，急性壞死性胰腺炎更容易影響全身多個臟器的功能，導(dǎo)致器官功能障礙及并發(fā)癥，此類患者病情更加危重，預(yù)后不良風(fēng)險較高，病死率也較高[2]。因此臨床需準(zhǔn)確判斷病情、預(yù)測患者預(yù)后，這有利于及時給予干預(yù)措施改善患者預(yù)后?，F(xiàn)階段臨床通常采用急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)、Balthazar CT分級等，但實際應(yīng)用效果均有限，即使螺旋CT對臟器和組織的定量分析效果較好，但受到主觀影響，臨床應(yīng)用具有一定限制[3]。增強(qiáng)CT(CECT)是一種急性胰腺炎診斷影像學(xué)方法，且能夠評估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，其中CECT壞死體積和衰減值均可能與急性壞死性胰腺炎患者相關(guān)[4]。因此本研究對比了不同預(yù)后急性壞死性胰腺炎患者Balthazar CT分級、CECT壞死體積、衰減值，探究其在患者預(yù)后預(yù)測中的價值，現(xiàn)將所得結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年6月至2021年6月我院收治的92例急性壞死性胰腺炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性胰腺炎診治指南)》[5]中急性壞死性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性升高幅度不小于正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)改變，排除其他疾病，伴或不伴其他器官功能障礙，部分血清淀粉酶活性正常或輕度增高，病理檢查結(jié)果提示為急性壞死性胰腺炎；②成年患者；③發(fā)病至就診時間不超過2d；④臨床資料完整者；⑤患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情嚴(yán)重如重癥急性胰腺炎，需入住重癥監(jiān)護(hù)室者；②入院72h內(nèi)死亡者；③合并其他臟器功能障礙、自身免疫性疾病、營養(yǎng)代謝性疾病、惡性腫瘤者；④繼發(fā)性急性胰腺炎者；⑤近期應(yīng)用免疫抑制劑或激素者；⑥妊娠及哺乳期女性。隨訪6個月，若出現(xiàn)器官衰竭、感染性胰腺壞死、胃腸道瘺/腹腔內(nèi)出血、死亡則為預(yù)后不良，將92例急性壞死性胰腺炎患者分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過(XJ2019002325)。

1.2方 法

1.2.1一般資料收集：收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、發(fā)病時間、病因、合并癥、APACHEⅡ評分等資料。

1.2.2指標(biāo)檢測方法：入院后24h采靜脈血，離心(3000r/min，10min，半徑10cm)后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清尿素氮、淀粉酶(AMS)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白蛋白(ALB)水平。

1.2.3腹部CT檢查：采用荷蘭Philips256排螺旋CT掃描機(jī)，患者平臥位，頭先進(jìn)，平掃后靜脈注射碘海醇，注射速度60～80mL/s，總劑量50～60mL，然后進(jìn)行多期增強(qiáng)掃描。從膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合的部位進(jìn)行掃描，參數(shù)為120kV，100mA，螺距1.172，重建厚度5mm，層間距5mm。得到圖像傳至后處理工作站，由經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生進(jìn)行判斷，結(jié)果取平均值。勾勒病灶感興趣區(qū)，軟件生成三維圖像并計算壞死體積和平均衰減密度。通過Balthazar CT分級[6]評估胰腺壞死程度，評估內(nèi)容包括胰腺外觀、滲出、積液、炎癥、壞死情況，分級為A～E級，對應(yīng)0～4分，得分越高則胰腺壞死越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1急性壞死性胰腺炎預(yù)后不良的單因素分析：隨訪6個月，92例急性壞死性胰腺炎患者預(yù)后不良64例，納入預(yù)后不良組，預(yù)后良好28例，納入預(yù)后良好組，其中預(yù)后不良組器官衰竭29例，感染性胰腺壞死15例，胃腸道瘺8例，腹腔內(nèi)出血8例，死亡4例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、發(fā)病時間、病因、合并癥、AMS、ALB比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，預(yù)后不良組APACHEⅡ評分、CRP、尿素氮、Balthazar CT、壞死體積、平均衰減值明顯高于預(yù)后良好組(P<0.05)，見表1。

表1 急性壞死性胰腺炎預(yù)后不良的單因素分析

2.2急性壞死性胰腺炎預(yù)后不良的多因素分析：因變量中預(yù)后不良為1，預(yù)后良好為0，自變量均采用原始數(shù)據(jù)，logistics回歸分析顯示，Balthazar CT分級、壞死體積、平均衰減值是急性壞死性胰腺炎患者預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 急性壞死性胰腺炎預(yù)后不良的多因素分析

2.3Balthazar CT分級、壞死體積、平均衰減值對急性壞死性胰腺炎患者預(yù)后的預(yù)測價值：通過logistic回歸分析保存預(yù)測概率值，建立ROC曲線，Balthazar CT分級、壞死體積、平均衰減值以及三者聯(lián)合檢測預(yù)測急性壞死性胰腺炎患者預(yù)后的AUC分別為0.765、0.624、0.764、0.861，見表3、圖1。

表3 Balthazar CT分級壞死體積平均衰減值預(yù)測急性壞死性胰腺炎患者預(yù)后的ROC分析

圖1 Balthazar CT分級、壞死體積、平均衰減值預(yù)測急性壞死性胰腺炎患者預(yù)后的ROC曲線

2.4CT檢查結(jié)果:見圖2～7。

圖2 胰頭增大、密度降低，周圍結(jié)構(gòu)不清并多發(fā)滲出，增強(qiáng)掃描見胰頭實質(zhì)強(qiáng)化程度降低，考慮急性壞死性胰腺炎。

圖3 胰腺增粗腫脹，周圍間隙模糊滲出，增強(qiáng)掃描見胰腺強(qiáng)化欠均勻，考慮急性壞死胰腺炎。

圖4 胰腺增粗、腫脹，周圍散在少量滲出，增強(qiáng)掃描見胰腺強(qiáng)化程度不均勻性降低，并見小斑片狀無強(qiáng)化壞死區(qū)，考慮急性壞死型胰腺炎。

圖5 胰頭部稍腫脹，周圍見少許絮狀滲出，增強(qiáng)掃描見胰腺強(qiáng)化均勻，考慮急性間質(zhì)水腫性胰腺炎。

圖6 胰腺體尾膨隆，周圍散在片絮狀滲出，周圍脂肪間隙模糊，增強(qiáng)掃描見胰腺體尾部強(qiáng)化均勻，考慮急性間質(zhì)水腫性胰腺炎。

圖7 胰腺腫脹、周圍多發(fā)片狀滲出，增強(qiáng)掃描見胰腺實質(zhì)強(qiáng)化均勻，考慮急性間質(zhì)水腫性胰腺炎。

3 討 論

急性胰腺炎是一種發(fā)病急、進(jìn)展迅速、預(yù)后不良風(fēng)險高的疾病，隨著生活節(jié)奏和飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率正在逐漸升高，有研究顯示急性胰腺炎總死亡率約為2%～10%[7]。若急性胰腺炎患者出現(xiàn)胰腺腫大、變硬，腺泡、脂肪和血管出現(xiàn)壞死，則可確定為急性壞死性胰腺炎，可出現(xiàn)上腹部疼痛、惡心嘔吐及中毒癥狀，病死率約為30.2%～39.3%[8]。臨床除了提升治療水平外，積極探尋科學(xué)合理且簡便的評價方案對患者病情和預(yù)后進(jìn)行評估，也是具有重要意義的，不僅能夠識別高?；颊?，也可及時給予處理措施以改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，急性壞死性胰腺炎短期不良預(yù)后發(fā)生率高達(dá)69.57%，不良預(yù)后風(fēng)險較高，臨床需給予高度重視。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT檢查在急性壞死性胰腺炎中的應(yīng)用愈加廣泛，并且CECT對胰腺以及周圍局部病變有較強(qiáng)的敏感性，經(jīng)過多期增強(qiáng)掃描后，胰腺內(nèi)外的水腫、出血、感染和壞死情況均可以清楚顯示，因此可顯示胰腺及周圍組織的壞死滲出情況，系統(tǒng)自帶的軟件還可進(jìn)行定性和半定性評估，應(yīng)用效果較好[9]。本研究對患者一般資料和CT相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行對比，結(jié)果顯示預(yù)后不良組APACHEⅡ評分、CRP、尿素氮、Balthazar CT、壞死體積、平均衰減值明顯高于預(yù)后良好組。APACHEⅡ評分是能夠評估急性胰腺炎患者病情變化的評估系統(tǒng)，在危重患者中應(yīng)用廣泛，但在本研究中，APACHEⅡ評分并不是獨立危險因素，分析是因為其缺乏器官特異性，無法全面真實地反映患者胰腺部位病變嚴(yán)重程度，并且APACHEⅡ評分包含的指標(biāo)較多，計算復(fù)雜，因此對病情的評估無法快速得到結(jié)果。有研究顯示，急性胰腺炎患者早期尿素氮的變化與預(yù)后有關(guān)，本研究的結(jié)果與其不一致，可能是因為納入患者的病情特征的差異和樣本量的限制[10]。Balthazar CT分級是根據(jù)胰腺多方面情況對胰腺和周圍組織情況進(jìn)行評估的分級方法[11]。有研究顯示，胰腺和胰周的壞死體積越大，壞死密度越高，吸收和消散更慢，對胰周組織的侵蝕作用更嚴(yán)重，CT衰減值也越大[12]。

本研究的logistics分析表明Balthazar CT分級、壞死體積、平均衰減值是急性壞死性胰腺炎患者預(yù)后不良的獨立危險因素，ROC分析結(jié)果顯示，Balthazar CT分級、壞死體積、平均衰減值預(yù)測急性壞死性胰腺炎患者預(yù)后的AUC分別為0.765、0.624、0.764、0.861，Balthazar CT分級的單一預(yù)測效能一般，分析是因為病變組織在發(fā)展過程中無法被CT掃描檢出，僅能夠從胰腺狀況預(yù)測患者預(yù)后，并且只注重胰周滲出的范圍，胰腺壞死的具體程度無法進(jìn)行評估，并不全面，因此可能會影響預(yù)測效能。在Balthazar CT的基礎(chǔ)上，聯(lián)合檢測壞死體積和平均衰減值，能夠較合理地反映胰腺和胰周的整體壞死程度，提高預(yù)測準(zhǔn)確性，因此聯(lián)合檢測AUC更高。

綜上所述，急性壞死性胰腺炎預(yù)后不良患者Balthazar CT分級、壞死體積、平均衰減值高于預(yù)后良好患者，Balthazar CT分級、壞死體積、平均衰減值是急性壞死性胰腺炎患者預(yù)后不良的獨立危險因素，聯(lián)合檢測可提升急性壞死性胰腺炎患者預(yù)后的預(yù)測價值。