王 騰， 孟海超， 王正田， 王曉娜， 常永霞

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科， 河北 張家口 075000)

腦卒包括缺血性和出血性卒中，好發(fā)于40歲以上群體，且男性多于女性。目前隨著腦血管病的發(fā)病率逐年上升，并且大多數(shù)患者伴有功能障礙，恢復(fù)過程中高達(dá)90%的患者會(huì)發(fā)生肢體痙攣，致殘率較高，給患者身心帶來極大困擾，腦卒中后肌痙攣的出現(xiàn)成了阻止康復(fù)進(jìn)程的一大難題[1]。有研究顯示，臨床上多采用肌松藥物抑制病情進(jìn)展，但此類藥物副作用較高且費(fèi)用高昂，在有效性和安全性方面存在缺陷，因此，制定適合腦卒中后肌痙攣患者的康復(fù)方案，已成為臨床研究的熱點(diǎn)問題[2]。超聲引導(dǎo)下可直觀了解肌肉等生理結(jié)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上，給予沖擊波治療可提高治療效果，本研究針對腦卒中后下肢痙攣狀態(tài)的患者，通過常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合體外沖擊波下肢負(fù)重振動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)用肌電圖采集肢體表面肌電變化，超聲肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)評估肢體痙攣肌張力，康復(fù)評定量表進(jìn)行評定，關(guān)節(jié)活動(dòng)度及運(yùn)動(dòng)功能評定，從而分析超聲引導(dǎo)下體外沖擊波聯(lián)合振動(dòng)訓(xùn)練治療腦卒中后肌痙攣患者的臨床療效及功能，以期為臨床治療腦卒中后下肢痙攣供理論依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2019年1月至2020年1月我院收治的120例腦卒中后下肢痙攣患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各60例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合赫爾辛基宣言相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理原則。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦血管病防治指南》中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱內(nèi)CT或MRI檢查確診；②首發(fā)腦卒中且病程<3個(gè)月；③年齡18～80歲；④單側(cè)肢體功能障礙；⑤MAS(Modified ashworth scale，MAS)評定均伴有下肢肌肉痙攣狀態(tài)，MAS 3級；⑥無認(rèn)知功能障礙，能理解并配合治療者；⑦知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查證實(shí)雙側(cè)多發(fā)性病灶者；②外傷等原因造成的關(guān)節(jié)攣縮、活動(dòng)受限者；③出現(xiàn)新病灶者，有認(rèn)知及交流障礙等無法配合治療者；④合并心、肺、腎等臟器的器質(zhì)性疾病以及免疫、凝血功能異常疾??；⑤曾接受手術(shù)針對肌肉痙攣的治療措施者；⑥入組前已接受針對性治療者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法:兩組患者入院后均接受康復(fù)訓(xùn)練、心理干預(yù)、藥物等常規(guī)抗下肢痙攣治療方案。①康復(fù)訓(xùn)練：包括痙攣肌肉牽伸、站立位平衡訓(xùn)練、步態(tài)練習(xí)、生活能力練習(xí)等?？祻?fù)師指導(dǎo)患者自主完成痙攣肌肉牽伸練習(xí)，必要時(shí)給予患者持續(xù)主動(dòng)牽拉治療，使痙攣肌肉得到較好松弛。每次康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)45min，每天進(jìn)行1次，每周5～6次，以患者耐受為準(zhǔn)。②心理干預(yù)：腦卒中和下肢痙攣可造成患者體態(tài)、行為發(fā)生顯著變化，患者容易出現(xiàn)焦慮、恐慌、絕望等負(fù)性情緒。責(zé)任護(hù)士在實(shí)施常規(guī)護(hù)理和治療的同時(shí)，需要密切關(guān)注患者心理狀態(tài)，并向患者介紹腦卒中、下肢痙攣治療藥物、康復(fù)方式、效果和預(yù)后，使患者樹立信心。③藥物治療：根據(jù)患者臨床癥狀給予針對性用藥，包括抗凝血、抗纖維化、預(yù)防感染以及營養(yǎng)腦神經(jīng)，病情較為嚴(yán)重者可按照醫(yī)囑接受巴氯芬片等肌松類藥物治療。在常規(guī)抗下肢痙攣治療方案基礎(chǔ)上給予觀察組患者體外沖擊波聯(lián)合下肢負(fù)重振動(dòng)訓(xùn)練。①體外沖擊波治療：患者取俯臥位，選擇腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、脛后肌肌腹、比目魚肌作為沖擊治療的治療點(diǎn)，使用GTS2型體外沖擊波治療儀(比利時(shí)Gymna Uniphy公司生產(chǎn))進(jìn)行治療，探頭緊貼上述肌肉肌腹，參數(shù)設(shè)置：強(qiáng)度1.5bar，頻率6Hz，每個(gè)治療點(diǎn)沖擊1500次。每兩天治療1次，每周治療3次，連續(xù)治療4周。②下肢負(fù)重振動(dòng)訓(xùn)練：采用德國Novotech公司生產(chǎn)的Galileo Med M plus型全身振動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)實(shí)施治療，選擇以中間軸為轉(zhuǎn)軸的上下擺動(dòng)式單維振動(dòng)，規(guī)則正弦波振動(dòng)，治療前檢查設(shè)備、確保其性能良好，向患者說明儀器使用及訓(xùn)練方法；振動(dòng)時(shí)，指導(dǎo)患者站在振動(dòng)平臺上，雙手扶持位于振動(dòng)器前方的保護(hù)欄并兩腳分開與肩同寬，身體前傾45度左右，雙膝稍屈曲，不能堅(jiān)持者可采用坐位，坐于木凳上，雙足踩于振動(dòng)平臺上，髖、膝關(guān)節(jié)保持90度彎曲；設(shè)備參數(shù)設(shè)置：低振幅4mm，低頻率10Hz，每次訓(xùn)練20min，1次/d，連續(xù)訓(xùn)練4周，為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo):分別于治療前和治療結(jié)束后評價(jià)患者以下指標(biāo)。

1.3.1肌張力評定:采用改良Ashworth痙攣評定量表(Modified Ashworth Scale，MAS)[3]進(jìn)行下肢肌張力評定，分為0-4級，共6個(gè)等級，0 級為0 分，1 級為1 分，1+級為1.5分，2 級為2 分，3 級為3 分，4 級為4 分，分值越低表示下肢肌張力越低。

1.3.2運(yùn)動(dòng)功能評定:采用Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)[4]評價(jià)運(yùn)功功能，其中下肢部分總分34分，分值越低表示下肢運(yùn)動(dòng)功能越差。

1.3.3功能性步行能力:采用功能性步行能力量表(Functional ambulation category scale，F(xiàn)AC)[5]評價(jià)，其中，不能行走或在2人幫助下行走(0分)；需在1人連續(xù)扶持下減重并保持平衡(1分)；在1人持續(xù)或間斷扶持下行動(dòng)(2分)；可在無人扶持下活動(dòng)(3分)；可在平地獨(dú)立活動(dòng)，上下樓或上下坡需幫助(4分)；可以獨(dú)立活動(dòng)(5分)?？偡?5分，得分越高表示患者功能性步行能力越好。

1.3.4日常生活能力:采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)[6]評定，包括進(jìn)食、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、大小便控制等10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，得分越高表明日常生活能力越好。

1.3.5關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM):測量踝關(guān)節(jié)背屈的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍(active range of motion，A-ROM)、被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)范圍(passive range of motion，P-ROM)。

1.3.6超聲肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù):采用美國GE公司生產(chǎn)的Vivid E9型肌骨超聲儀對患者下肢腓腸肌肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)(muscle architecture parameters，MAP)進(jìn)行測定。患者在靜息狀態(tài)下俯臥于檢查床上，雙足自然放松垂于床沿，暴露患側(cè)小腿。醫(yī)生向患者足底施加阻力并要求患者做抗阻下踝跖屈動(dòng)作，充分暴露腓腸肌輪廓，快速在腘窩和跟骨中點(diǎn)連線的中點(diǎn)處標(biāo)記定位點(diǎn)，將超聲探頭垂直于小腿后方定位標(biāo)記處并與小腿長軸平行，充分接觸皮膚，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)水平逐漸移動(dòng)，尋找腓腸肌外側(cè)頭肌纖維的超聲圖像，在超聲圖像清晰穩(wěn)定時(shí)，固定圖像并應(yīng)用內(nèi)置計(jì)算機(jī)軟件包測量肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)，測量參數(shù)包括肌肉羽狀角度(pinnate angle of muscle，PA)、肌纖維長度(musele fiber length，F(xiàn)L)和肌纖維厚度(muscle fiber thickness，MT)。每個(gè)數(shù)值測3次，取其平均值。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較:兩組患者治療前MAS評分、FMA評分、FAC評分、改良Barthel指數(shù)、A-ROM評分和P-ROM評分等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過治療，兩組患者M(jìn)AS評分均顯著低于治療前，F(xiàn)MA評分、FAC評分、改良Barthel指數(shù)顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者各指標(biāo)治療前后差值的比較顯示，觀察組治療后的MAS評分差值低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)MA評分、FAC評分、改良Barthel指數(shù)、A-ROM評分和P-ROM評分差值均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后各指標(biāo)比較

2.2兩組患者治療前后超聲肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)比較:治療前，兩組患肢超聲肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過治療后，兩組患肢超聲肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)均改善，PA和MT顯著降低，F(xiàn)L顯著增加，與組內(nèi)治療前均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前后超聲肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)差值比較顯示，觀察組治療后患肢PA和MT差值低于對照組，F(xiàn)L差值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后超聲肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

3 討 論

隨著腦卒中發(fā)病率的上升，目前已成為我國致死率最高的原因，同時(shí)也是成年人致殘的首要原因，臨床常見病癥為一側(cè)臉部、手臂或腿部突然感到無力，猝然昏撲、不省人事，或突發(fā)口眼歪斜、半身不遂、神志迷茫等[7]。誘發(fā)腦卒中的病因包括血管性危險(xiǎn)疾病、年齡、性別、不良生活方式等因素，生活中常見的預(yù)防為主外，腦卒中康復(fù)過程也尤為重要。痙攣狀態(tài)是腦卒中患者臨床康復(fù)治療過程中常見的并發(fā)癥，發(fā)病3個(gè)月內(nèi)痙攣狀態(tài)的發(fā)生率達(dá)19%～42.6%，痙攣患者的關(guān)節(jié)變得強(qiáng)直、僵硬，嚴(yán)重阻礙其康復(fù)訓(xùn)練的效果和功能[8]。治療痙攣的傳統(tǒng)方式有物理治療、神經(jīng)溶解技術(shù)、手術(shù)、口服藥物等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。

本研究中，兩組患者治療后的MAS分級顯著改善，MAS評分顯著低于治療前，F(xiàn)MA評分、FAC評分、改良Barthel指數(shù)顯著高于治療前(P<0.05)。而觀察組患者治療后MAS分級Ⅰ級比例顯著高于對照組(70.00%vs50.00%)，Ⅲ級比例顯著低于對照組(0.00%vs15.00%)，MAS評分顯著低于對照組，F(xiàn)MA評分、FAC評分、改良Barthel指數(shù)、A-ROM評分和P-ROM評分顯著高于對照組(P<0.05)。進(jìn)一步分析了兩組患者患肢肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后PA和MT顯著降低，F(xiàn)L顯著增加(P<0.05)；觀察組患者治療后患肢PA和MT顯著低于對照組，F(xiàn)L顯著高于，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

目前，體外沖擊波多用于骨科疾病，應(yīng)用于腦卒中后肌痙攣的資料非常有限。研究表明：沖擊波可改善痙攣肌肉的纖維化和黏彈性，同時(shí)還具有緩解疼痛的作用，可間接降低患者的緊張，從而起到降低肌張力的作用[9]。振動(dòng)訓(xùn)練是近年來興起的一種安全、經(jīng)濟(jì)、操作簡單的康復(fù)新技術(shù)，在肌肉痙攣治療中具有重要作用，該方法可通過以下機(jī)制發(fā)揮作用：①站立狀態(tài)下，機(jī)械振動(dòng)通過足底轉(zhuǎn)移至關(guān)節(jié)處，使肌梭、腱梭等本體感受器產(chǎn)生興奮，繼而促使大腦皮層產(chǎn)生興奮，重塑運(yùn)動(dòng)控制中樞，并誘發(fā)骨骼肌牽涉反射，提高神經(jīng)肌肉功能。②振動(dòng)減少Hoffman反射，通過激活后抑制以及樹突狀細(xì)胞極化降低肌張力。③誘導(dǎo)Ⅰa型傳入纖維，抑制單突出反射興奮，減少牽張傳入神經(jīng)“占線”，降低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮進(jìn)而改善肌張力。振動(dòng)訓(xùn)練治療SCA病人時(shí)，不但可以增加屈肌力量，同時(shí)也增強(qiáng)了伸肌力量，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性也得到了增強(qiáng)，肌肉的反應(yīng)與協(xié)調(diào)能力也得到提高，腦卒中后肢體肌痙攣狀態(tài)的改善療效顯著。對于腦卒中病人來說，其優(yōu)點(diǎn)和較高的安全性是傳統(tǒng)力量訓(xùn)練和常規(guī)治療無法比擬的。本研究結(jié)果說明體外沖擊波聯(lián)合下肢振動(dòng)訓(xùn)練治療腦卒中后下肢肌痙攣的病人時(shí)，可同時(shí)增加屈肌力量和伸肌力量，并進(jìn)一步增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性，提高肌肉的反應(yīng)與協(xié)調(diào)能力，克服了常規(guī)訓(xùn)練中無法同時(shí)增強(qiáng)伸肌力量的弊端，避免了由于力量不均衡導(dǎo)致的肌肉拉傷，在應(yīng)用于腦卒中后肢體肌痙攣狀態(tài)的改善療效顯著。

綜上所述，對于腦卒中后下肢肌痙攣病人，在常規(guī)抗痙攣康復(fù)中應(yīng)用體外沖擊波聯(lián)合下肢負(fù)重波振動(dòng)治療，下肢肌力得到明顯提高，很大程度上緩解下肢痙攣狀態(tài)，同時(shí)患者的軀干穩(wěn)定性、姿勢控制能力得到改善，二者聯(lián)合應(yīng)用，起效快、經(jīng)濟(jì)易行、副作用少，但目前臨床上二者聯(lián)合治療肌痙攣的研究較少，還需多樣本進(jìn)一步進(jìn)行研究。