李永輝,夏 瑋,李維剛,楊文強,馬偉民,陳貴紅

（敦煌市醫(yī)院骨科，甘肅 敦煌 736200）

股骨遠端骨折合并關節(jié)面骨折，關節(jié)面復位質(zhì)量越高,發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的幾率越低[1]。因此關節(jié)面的復位質(zhì)量是影響術后關節(jié)功能評分的主要因素，傳統(tǒng)的外側切口在固定不波及關節(jié)面的股骨遠端骨折中具有優(yōu)勢，但因其只能顯露外側部分關節(jié)面，要更大范圍地顯露關節(jié)面就得聯(lián)合前方切口，手術創(chuàng)傷大；外側切口通過可見區(qū)骨折線的對位間接復位關節(jié)面，給關節(jié)面的復位帶來困難。Swashbuckler入路可在直視下對移位的關節(jié)面進行準確復位。甘肅省敦煌市醫(yī)院骨科于2014 年1 月—2019 年12月收治的17 例股骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折患者，手術均采用Swashbuckler 入路，手術復位效率高，治療效果確切，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組共17 例，均為單側股骨，其中右側10 例，左側7 例；根據(jù)AO 分型，C1 型8 例、C2 型6 例,C3型3 例；年齡27～58 歲，平均45 歲；男性14 例，女性3 例；合并其他部位骨折2 例；無開放性骨折。

1.2 術前處理

入院后1 h 內(nèi)行脛骨結節(jié)牽引，患肢置于托馬斯架上，抬高約30°，每日多次觀察調(diào)整肢體位置、牽引重量和角度，要防止牽引不夠，在牽引時還要注意觀察穿針部位有無感染同時在穿針部位每日滴75%酒精不少于2 次，注意肢體保溫，指導患者鍛煉軀體、上肢、患肢關節(jié)和肌肉，口服鎮(zhèn)痛藥，皮下注射低分子鈉肝素鈣預防靜脈血栓，褥瘡護理，協(xié)助患者翻身、拍背，腫脹基本消退后手術，一般3～7 d，平均5 d。

1.3 手術方法

手術全麻或椎管內(nèi)麻醉,仰臥位,膝下墊一圓枕或三角枕。采用Swashbuckler 入路：切口從髕骨上方正中開始向下至髕骨上緣，然后沿髕骨外緣1 cm 向遠端延伸至脛骨結節(jié)，切口長度視骨折情況而定。切開皮膚后沿切口切開深筋膜及髕外側支持帶，在深筋膜與股四頭肌之間向外側分離至股骨粗線，遇到穿支血管結扎。將髂脛束和筋膜牽向外側，即可完全暴露股骨遠端及關節(jié)面。清除骨折塊間凝血塊，采用撬撥、鉗夾等經(jīng)典骨折復位方法精準復位較大骨折塊，復位后用克氏針或持骨鉗暫時固定，在保證不影響接骨板放置的情況下也可直接用拉力螺釘固定；合并關節(jié)軟骨剝脫者，較大塊用數(shù)枚細埋頭釘固定，小塊無法固定者可直接去除。最后用股骨遠端外側解剖板固定，必要時可在接骨板外增加螺釘固定；對于合并髁上嚴重粉碎性骨折，復位固定關節(jié)面后在遠骨折端橫穿一枚較粗克氏針，通過克氏針牽引間接恢復股骨長度及力線，置股骨遠端外側鎖定接骨板，根據(jù)骨折穩(wěn)定情況，需加內(nèi)側支撐接骨板時聯(lián)合內(nèi)側小切口放置內(nèi)側接骨板，骨缺損較大時用自體骨松質(zhì)骨或混合人工骨填充骨缺損。采取標準方式原位閉合筋膜和皮膚，常規(guī)切口放置引流管。

1.4 術后處理

術后當天在超聲定位下對股神經(jīng)和隱神經(jīng)用0.25%利多卡因2 mL+0.75 羅哌卡因3 mL+1 mL 倍他米松對上述兩種神經(jīng)進行精確阻滯，12 h 一次，連續(xù)兩天。術后第3 d 開始給予椒足浴方中藥熏洗，術后1～4 周指導患者行患肢肌肉等長收縮，術后4～8周根據(jù)骨折類型及術中固定的可靠性，C1 型、C2 型骨折固定可靠者4 周后、固定不可靠及C3 型骨折8周后循序漸進行關節(jié)屈伸鍛煉，對耐受性差，疼痛敏感者在超聲定位下對股神經(jīng)和隱神經(jīng)進行疼痛阻滯后鍛煉，能有效減輕患者鍛煉中產(chǎn)生的疼痛；10～12 周后關節(jié)屈伸度仍差、ISOA 評分大于7 分者，要求患者去康復中心在專業(yè)康復師幫助下鍛煉，術后前3 個月每月復查一次，記錄患者膝關節(jié)ISOA 評分。

2 結果

本組17 例患者中1 例在術后4 個月不慎摔倒發(fā)生斷板，后經(jīng)取出內(nèi)固定物，更換長接骨板橋接固定、植骨等處理后骨折愈合，但膝關節(jié)僵硬，屈曲小于90°。其余16 例均骨性愈合。采用ISOA 評分標準，參照不同時間段疼痛、最大步行距離、下蹲等指標進行評分，分別記錄術后6 個月、9 個月、12 個月的ISOA 評分，以6 個月以后的最后一次評分作為最終評分，4 分以下（優(yōu)）10 例，7 分以下（良）4 例，11 分以下（差）2 例，13 分以下（極差）1 例，優(yōu)良率為82%。

3 討論

膝關節(jié)位置表淺，是雙關節(jié)結構，承受很大的力，位于身體兩個最長的力臂之間，是人體下肢活動較為重要的樞紐，這使得膝部特別容易遭受損傷，股骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折是膝關節(jié)損傷中較常見的類別。膝關節(jié)的最基本、最重要的功能是負重和屈伸，股骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折如處理不當，會嚴重影響膝關節(jié)負重和屈伸功能，一旦發(fā)生關節(jié)功能障礙，輕則給患者帶來心理障礙，重則使患者行動不便，生活質(zhì)量下降，特別是重體力勞動者，嚴重的膝關節(jié)功能障礙可致勞動能力不同程度的下降，為減少骨折后并發(fā)癥的發(fā)生及恢復關節(jié)功能，堅強的內(nèi)固定、早期非負重狀態(tài)下床活動、早期在床上行關節(jié)屈伸功能鍛煉及肌力的鍛煉，近年來已達成共識，手術治療現(xiàn)已成為這類骨折的首選。

3.1 Swashbuckler 入路的優(yōu)勢與不足

Swashbuckler 入路通過向不同方向牽拉切口，可將股骨內(nèi)、外髁及關節(jié)面均暴露在視野下，能精確復位關節(jié)面并處理關節(jié)軟骨。該入路不但能更好地顯露股骨遠端及關節(jié)面，還不損傷股四頭肌肌腹，且手術瘢痕不妨礙全膝關節(jié)置換術[2]；但該入路也有其缺點，因其對遠端股骨干顯露有限，如要更多顯露遠端股骨干，則必須延長更多切口，手術過程中牽拉難免對伸膝裝置造成或多或少損傷，因此，對低位股骨遠端骨折合并關節(jié)面骨折該入路可作為首選入路；對合并高位髁上骨折的股骨遠端骨折，使用較長接骨板時，手術切口長，創(chuàng)傷大，且在外側接骨板上置釘較困難，但近年來經(jīng)皮螺釘植入理念的引入在置釘困難方面有所改善。有研究表明，手術時間越長，切口暴露時間越長，術后切口感染發(fā)生的幾率越高。Swashbuckler 入路能使關節(jié)面完全暴露，骨折在直視下復位內(nèi)固定的效率更高。直視下復位減少手術中切口暴露時間，從而降低了術后切口感染的可能性。

3.2 關節(jié)面的暴露與復位質(zhì)量

合并關節(jié)面骨折的股骨遠端骨折，關節(jié)面多有移位，外側或內(nèi)側切口不能良好地暴露關節(jié)面，從而影響關節(jié)面的準確復位，只能通過復位可見區(qū)骨折間接復位關節(jié)面，給關節(jié)面的復位帶來困難。多數(shù)研究者強調(diào)，對于股骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折關節(jié)面是否能獲得準確復位，是能否獲得良好膝關節(jié)功能的先決條件[3]，且關節(jié)面能否達到準確復位與手術中關節(jié)面的暴露是否充分有關，充分暴露可在直視下將關節(jié)面碎骨塊進行準確拼接對位，不充分的暴露即使在透視機幫助下也不能對關節(jié)面進行準確復位。不準確的關節(jié)面復位是導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的主要因素，創(chuàng)傷性關節(jié)炎是造成關節(jié)功能障礙的最常見原因，故術中關節(jié)面準確復位和下肢力線的恢復是每個骨科醫(yī)師在進行關節(jié)骨折手術時必須要關注的重點。

3.3 接骨板與螺釘?shù)倪x擇

對于合并髁上嚴重粉碎性骨折，我們更傾向于選擇鎖定接骨板,因鎖定螺釘?shù)陌殉至υ诮庸前迳?，有利于股骨長度的維持。但鎖定螺釘?shù)慕z較淺,在骨上的把持力有限,全部使用鎖定螺釘容易出現(xiàn)拔釘?shù)默F(xiàn)象，值得注意的是，螺釘?shù)拈L度必須嚴格把握，太長可能損傷肌肉、神經(jīng)、血管等重要組織，太短不能產(chǎn)生有效的把持力，以釘頭穿過對側骨皮質(zhì)與骨皮質(zhì)平行或略高出對側骨皮質(zhì)1～2 mm 為宜，有些術者為了追求縮短手術時間，粗略估計螺釘長度是不可取得，因此，術中正確使用測深尺是必須的。在使用鎖定接骨板時我們的經(jīng)驗是先在骨折斷上、下打幾枚拉力螺釘,然后再打入鎖定螺釘,拉力螺釘與鎖定螺釘交替使用,避免了拔釘現(xiàn)象的發(fā)生。

3.4 雙接骨板的利弊

由于雙接骨板固定更符合生物力學原理，固定比單鋼板更可靠，并克服了單接骨板固定偏心固定的弊病[4]。股骨遠端解剖接骨板設計形狀與股骨遠端一致，與骨干貼服性好，可以利用其解剖結構誘導骨折復位，恢復下肢力線；盡早開始關節(jié)功能鍛煉是減少關節(jié)僵硬的重要一環(huán)，由于雙接骨板固定更接近中心性固定，接骨板受力均勻，并克服了單接骨板固定骨折端受力不均的弊病，使發(fā)生斷板的幾率降低，但雙接骨板覆蓋骨組織面積大，對骨質(zhì)血運破壞較大，接骨板的遮擋效應可能使骨折延遲愈合或發(fā)生骨折段骨質(zhì)疏松。

3.5 術后康復與關節(jié)功能鍛煉

20 世紀60 年代后，瑞士研發(fā)的AO 內(nèi)固定系統(tǒng)改變了以往的康復理念。在瑞士，由于滑雪損傷發(fā)生骨折的非常多，為了預防或降低由于骨折損傷治療、恢復所造成的社會負擔，國家有關部門組織對骨折的手術方法進行了研討，提出不需要合并使用外固定的內(nèi)固定手術方式，用不易折斷破損的螺釘和接骨板，術后不需要外固定，損傷以外的部位可以立即開始活動，有效地預防關節(jié)攣縮和肌肉萎縮，或者說內(nèi)固定后能夠及時進行一定的康復治療，而不又限于骨折愈合的狀態(tài)。這種A0 內(nèi)固定系統(tǒng)的成功運用逐漸改變了骨科手術后康復的概念，但堅強的內(nèi)固定是實施早期康復的前提。

關節(jié)部位的損傷經(jīng)過手術治療后，常發(fā)生功能障礙尤以并發(fā)關節(jié)內(nèi)骨折，且骨折愈合遲緩或形成骨不連，需長期固定者更為嚴重，甚至發(fā)生關節(jié)僵硬屈伸靈活度下降等問題。其原因不外乎關節(jié)內(nèi)粘連與關節(jié)外肌肉粘連與攣縮。對于關節(jié)活動障礙的預防與治療，莫過于早期進行康復鍛煉。術后正確的關節(jié)功能鍛煉在關節(jié)功能恢復中起重要作用，甚至有些手術缺陷可以通過鍛煉來彌補；大多數(shù)臨床醫(yī)生專注于手術的質(zhì)量，往往忽視功能鍛煉的重要性。對骨折而言，骨科治療是遭受破壞的解剖形態(tài)結構的重建，康復是運動生理功能的恢復，兩者具有同等地位，不可厚此薄彼。中醫(yī)學傷科有著悠久的歷史，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，采取外敷藥物，早期進行恰當?shù)墓δ苠憻?，即損傷部位的肌肉鍛煉和非損傷部位的關節(jié)活動，輔以藥物外敷、手法按摩，減輕腫痛不適癥狀，改善局部血液循環(huán)，促進骨折愈合，減少并發(fā)癥。隨著中西醫(yī)結合的加強，普遍接受、采取了骨折的四個基本觀點：“動靜結合”，即固定與活動相結合；“筋骨并重”，即骨折愈合與功能恢復并重；“內(nèi)外兼治”，即局部治療與整體治療兼顧；“醫(yī)患合作”，即醫(yī)療措施與發(fā)揮患者的主觀能動性密切配合。很重要的一點是在術前須向患者說明手術后要施行康復的意義、治療梗概以及流程。釋明康復方案，以及存在由于手術內(nèi)在的不確定因素、患者的體質(zhì)、體力等原因而改變處置方案的可能，并且在康復過程中可能出現(xiàn)的一些不適和征得患者自身主動、努力的需要，將這些情況預先與患者溝通，取得患者的協(xié)力配合，才能在術后使康復順利進行。其次患者術后發(fā)生的疼痛，嚴重影響手術效果及關節(jié)功能恢復?；谝陨显?，我們的做法是術前向患者說明手術后要施行康復的意義，取得患者配合。

股骨遠端骨折合并關節(jié)內(nèi)骨折，治療的目的是維持骨結構力線、精確復位關節(jié)面、充分可靠內(nèi)固定、早期膝關節(jié)功能鍛煉及早期借助助行物下床。關節(jié)面的精準復位、堅強的內(nèi)固定和骨結構力線的恢復被認為是手術滿意的三要素[5]。Swashbuckler 入路能使關節(jié)面完全暴露，直視下復位內(nèi)固定的效率更高，術中減少了X 線拍攝次數(shù)[6]，從而減少手術中切口暴露時間，避免了多次透視可能對術區(qū)的污染，降低了切口感染的可能性，關節(jié)功能恢復滿意。為治療低位股骨遠端骨折合并關節(jié)內(nèi)骨折提供了良好的暴露，有效地防止了關節(jié)面復位不理想及膝關節(jié)力線的改變，手術效果肯定；術后正確的關節(jié)功能鍛煉在關節(jié)功能恢復中起重要作用，甚至有些手術缺陷可以通過鍛煉來彌補。