許云樹，司馬祎鋆，莫裕萍

隨著老齡化日益嚴(yán)重，冠心?。–HD）發(fā)病率逐年增加，臨床以心肌梗死、心律失常、心絞痛等為主要表現(xiàn)[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是CHD主要治療方式，通過疏通狹窄或閉塞冠狀動(dòng)脈管腔，改善心肌血流灌注，因其創(chuàng)傷小、療效好被廣泛應(yīng)用于臨床。但有患者PCI術(shù)后仍存在心肌缺血、支架內(nèi)血栓、血管再灌注損傷等情況[3]，故一般術(shù)后應(yīng)給予患者適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。尼可地爾為硝酸鹽煙酰胺衍生物，是一種改善心肌血流灌注的新型藥物，可用于急性心肌梗死救治，且在改善心肌缺血缺氧、微循環(huán)方面有顯著作用[4-5]。本研究旨在探討尼可地爾對(duì)CHD患者PCI術(shù)后心肌灌注的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2021年11月在杭州市第九人民醫(yī)院接受PCI治療的116例CHD術(shù)后患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CHD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）行PCI術(shù)且手術(shù)成功；（3）臨床資料完整；（4）簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝、腎、腦、肺等重要器官功能障礙者；（2）具有精神系統(tǒng)疾病、認(rèn)知功能障礙者；（3）入組前參與其他臨床試驗(yàn)者；（4）對(duì)治療藥物過敏者；（5）有急性腦卒中病史者；（6）近1個(gè)月內(nèi)接受抗凝、纖維蛋白溶解治療者。入組患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各58例。對(duì)照組男30例，女28例；年齡45～70歲，平均（57.5±5.9）歲；病程1～10年，平均（5.27±1.68）年；病變部位：左旋支2例，右冠脈11例，左主干4例，左前降支41例；植入支架：1支32例，2支20例，3支6例。研究組男33例，女25例；年齡46～72歲，平均（59.0±5.5）歲；病程1～10年，平均（5.25±1.58）年；病變部位：左旋支2例，右冠脈12例，左主干2例，左前降支42例；植入支架：1支30例，2支22例，3支6例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者入院后接受心臟彩超等常規(guī)檢查，于入院72 h內(nèi)由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成PCI治療。術(shù)后給予阿司匹林、氯吡格雷、受體阻滯劑等常規(guī)治療。研究組PCI術(shù)前給予注射用尼可地爾（北京四環(huán)科寶制藥有限公司，H20120069），于置入支架或球囊擴(kuò)張前1 min以0.06 mg/kg進(jìn)行冠脈靜推，并以2 mg/h進(jìn)行靜脈滴注1 d，術(shù)后服用尼可地爾片（山西鑫煜制藥有限公司，H14022737），5mg/次，3次/d。兩組治療時(shí)間均為4周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效[7]：顯效，治療后患者心絞痛、胸悶、胸痛等癥狀完全消失，心電圖檢查恢復(fù)正常；有效，治療后患者心絞痛、胸悶、胸痛等癥狀及心電圖檢查改善明顯；無效，治療后患者心絞痛、胸悶、胸痛等癥狀無改善甚至加重。總有效=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）心肌損傷指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）與AIA-2000全自動(dòng)免疫分析儀測定患者術(shù)前及術(shù)后2 d肌鈣蛋白（cTnI）、超敏肌鈣蛋白（hs-cTnT）水平，所有試驗(yàn)操作均由同一名實(shí)驗(yàn)人員操作。（3）冠脈微循環(huán)灌注水平：①心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)。血管閉塞遠(yuǎn)端無前向血流（無灌注）為0級(jí)，少量對(duì)比劑透過閉塞部位但未充盈遠(yuǎn)端血管（滲透且無灌注）為1級(jí)，對(duì)比劑充盈遠(yuǎn)端血管但充盈及清除速度減慢（部分灌注）為2級(jí)，對(duì)比劑迅速且完全充盈遠(yuǎn)端血管（完全灌注）為3級(jí)。②矯正TIMI幀數(shù)（CTFC）。以冠脈兩側(cè)血管壁接觸幀數(shù)、對(duì)比劑完全充盈冠脈起始部為起點(diǎn)，對(duì)比劑于遠(yuǎn)端分支血管分布的幀數(shù)為終點(diǎn)，引入矯正公式CTFC=左冠前降支（LAD）幀數(shù)/1.7進(jìn)行計(jì)算，其中灌注正常、一般、術(shù)后慢血流對(duì)應(yīng)的CTFC為≤24幀、25～40幀、＞40幀。（4）不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，行2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 研究組總有效率高于對(duì)照組（2=4.245，P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 心肌損傷指標(biāo) 兩組治療前cTnI、hs-cTnT水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），研究組治療后cTnI和hs-cTnT水平均低于對(duì)照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組心肌損傷指標(biāo)比較

2.3 冠脈微循環(huán)灌注水平 兩組治療前TIMI血流分級(jí)、CTFC水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），研究組治療后TIMI血流分級(jí)、CTFC水平均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），見表3～4。

表3 兩組TIMI血流分級(jí)比較 例（%）

2.4 不良反應(yīng) 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.06%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.62%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.372，P＞0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較 例（%）

3 討論

PCI術(shù)能迅速恢復(fù)有血栓堵塞的有關(guān)動(dòng)脈，促進(jìn)血流循環(huán)暢通，血管再通成功率超過90%，且安全性相對(duì)良好，國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦此治療方式[8-9]。但CHD以老年患者居多，PCI術(shù)后再狹窄及不良事件風(fēng)險(xiǎn)高，因此給予PCI術(shù)后患者安全可靠的治療對(duì)其預(yù)后具有重要意義[10]。尼可地爾以煙酰胺為基本骨架同時(shí)含有硝酸基，不僅對(duì)冠脈具有擴(kuò)張作用，可舒張容量血管，減少前負(fù)荷；還能擴(kuò)張微小冠脈，增加冠脈血流，降低后負(fù)荷，模擬缺血預(yù)適應(yīng)，保護(hù)心肌，對(duì)各型心絞痛有良好療效，但其對(duì)CHD患者行PCI后心肌灌注的影響尚待探究[11-12]。

本研究顯示研究組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，與李許林[13]發(fā)現(xiàn)研究結(jié)果相似。這表明尼可地爾在CHD患者PCI術(shù)后效果較好。李靚等[14]當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，cTnI在血漿中的水平將快速上升。另研究顯示hs-cTnT具有特異性，其水平變化與心肌損傷程度密切相關(guān)，可作為診斷CHD的標(biāo)志物[15]。本研究顯示研究組治療后cTnI和hs-cTnT水平較對(duì)照組改善明顯，這提示尼可地爾可減輕患者心肌損傷，對(duì)心臟具有保護(hù)作用。分析原因可能為尼可地爾作用于人體后通過恢復(fù)線粒體功能，抑制線粒體蛋白氧化、缺血腫脹進(jìn)而產(chǎn)生心肌保護(hù)作用。

本研究顯示研究組治療后TIMI血流分級(jí)、CTFC水平優(yōu)于對(duì)照組，這表明尼可地爾可改善CHD患者PCI術(shù)后冠脈微循環(huán)灌注水平。分析其原因可能為尼可地爾為通道激活劑，具有擴(kuò)張狹窄的作用，當(dāng)其作用于冠脈微小血管時(shí)，使血管平滑肌與鉀離子三磷酸腺苷（ATP）開放通道，形成鉀、鈣離子互換，從而達(dá)到改善超載狀態(tài)與微循環(huán)，擴(kuò)張微小冠脈及減輕再灌注損傷的作用。另外尼可地爾拮抗二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)血小板聚集，達(dá)到降低血液黏滯度，改善微循環(huán)的作用。本研究還顯示兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明聯(lián)合用藥安全性較好。

表4 兩組CTFC水平比較 幀

綜上所述，尼可地爾治療CHD患者PCI術(shù)后療效顯著，可有效降低心肌損傷，改善心肌灌注且安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。