楊利利，林菊

心力衰竭主要是指心臟的收縮及舒張功能出現(xiàn)障礙而誘發(fā)的臨床綜合征，患者發(fā)病后可出現(xiàn)呼吸困難、氣促或下肢水腫等，重癥心力衰竭患者的血流動力學不穩(wěn)定，嚴重影響生活質(zhì)量，甚至危及生命[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，心力衰竭的診療技術(shù)逐漸提高，使重癥心力衰竭的發(fā)病年齡趨向高齡化，75歲以上的高齡患者成為主要患病人群，入住重癥監(jiān)護室（ICU）的高齡患者預后更差[2]。左西孟旦為新型正性肌力藥物，療效較好，但因高齡且重癥患者的多器官功能退化，對該藥物的耐受性受到限制，影響藥物的使用。本文比較左西孟旦維持劑量組與負荷劑量在治療高齡重癥心力衰竭的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年12月杭州師范大學附屬醫(yī)院ICU收治的高齡重癥心力衰竭患者50例，根據(jù)給藥方法不同分為維持劑量組和負荷劑量組，各25例。維持劑量組男13例，女12例；平均年齡（86.7±7.9）歲。負荷劑量組男15例，女10例；平均年齡（86.2±7.4）歲，兩組一般資料均衡性良好（均P＞0.05）。本文通過本院醫(yī)學倫理會審批。

納入標準：符合《2021年ESC急慢性心力衰竭診斷與治療指南》中的診斷標準[3]；年齡75歲以上；腦鈉肽（BNP）≥100 pg/ml，左心室射血分數(shù)（LVEF）＜50%，癥狀體征明顯；認知功能正常。排除標準：嚴重肝腎功能障礙或有研究用藥過敏史者。

1.2 方法 兩組患者均予氧氣吸入、控制誘因、血管擴張劑及利尿劑等基礎治療。維持劑量組在上述基礎上僅予左西孟旦[生產(chǎn)企業(yè)：齊魯制藥（海南）有限公司批準文號：國藥準字H20100043規(guī)格5 ml∶12.5 mg]維持治療，0.1 g·kg－1·min－1，持續(xù)24 h后行常規(guī)治療。負荷劑量組先予6 g/kg左西孟旦于靜脈泵入，時間大于10 min，后同維持劑量組。

1.3 觀察指標 （1）實驗室指標。分別于治療前，治療第7、14天采集患者靜脈血標本，以熒光磁微粒法檢測BNP、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）含量，干片法測肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。（2）心功能指標。于治療第治療前，治療后7、14天行超聲心動圖檢查，觀察LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）。（3）預后及不良反應。觀察ICU住院時間及28 d病死率。觀察兩組患者用藥后的神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌與代謝及消化系統(tǒng)等不良反應情況。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗室指標 治療前，兩組BNP、cTnI、CK及CK-MB差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。治療7、14 d后，兩組BNP均較治療前下降（均P＜0.05）；兩組治療前后及組間cTnI、CK、CK-MB差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療前后實驗室指標比較

2.2 心功能指標 治療前，兩組LVEDd、LVEF差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。治療7、14 d后，兩組LVEF均較治療前升高（均P＜0.05），但兩組間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；兩組治療前后及組間LVEDd差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標比較

2.3 不良反應及預后 兩組ICU住院時間、死亡人數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；但維持劑量組不良反應發(fā)生率低于負荷劑量組（P＜0.05），見表3。

表3 不良反應及預后

3 討論

心力衰竭是心臟疾病發(fā)展的終末階段，而高齡患者隨著機體中臟器儲備功能降低，心輸出量的減少，出現(xiàn)心力衰竭后心臟的代償能力減弱，高齡的重癥心力衰竭患者具有較高病死率，預后差，臨床對其治療與管理仍面臨巨大挑戰(zhàn)[4]。左西孟旦能夠顯著降低重癥心力衰竭患者的BNP含量，降低患者的再住院率，臨床使用逐漸廣泛[5]。

本文顯示，左西孟旦負荷劑量組及維持劑量組治療7、14 d的BNP較治療前下降（均P＜0.05），兩組cTnI、CK、CK-MB差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。該結(jié)果顯示負荷劑量治療后除BNP水平較維持劑量組先降低，左西孟旦維持劑量治療后患者的心力衰竭相應指標變化與負荷劑量組差異較小。與治療前相比，兩組治療7、14 d后LVEF升高（P＜0.05），兩組間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組ICU住院時間、死亡人數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。左西孟旦用藥后可以穩(wěn)定心肌鈣鍵，擴張外周靜脈，在改善心臟泵血功能時，降低心臟的前負荷，增加心輸出量，發(fā)揮正性肌力作用[6]。左西孟旦屬于鈣離子增敏劑，能夠與肌鈣蛋白直接結(jié)合，起到穩(wěn)定心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型，增加心肌收縮力的作用，重癥患者的白蛋白含量降低，左西孟旦蛋白結(jié)合量下降，可能造成有效代謝產(chǎn)物濃度增加，達到有效濃度時間縮短[7-8]。因此在早中期維持劑量治療與負荷劑量治療效果差異無統(tǒng)計學意義。

左西孟旦維持劑量組不良反應發(fā)生率低于負荷劑量組（P＜0.05）。左西孟旦可能誘發(fā)低血壓代償或冠狀動脈竊血等反應，該藥物代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄，而高齡患者的腎小球濾過率降低，代謝速度減慢，血藥濃度維持時間較長。而維持劑量治療的用藥劑量小于負荷劑量治療方式，故用藥安全性較高[9-10]。

綜上所述，左西孟旦維持劑量治療ICU高齡重癥心力衰竭患者并未減弱藥物療效，且與負荷劑量治療相比預后差異較小，而維持劑量治療較少發(fā)生不良反應，安全性更高，值得應用推廣。本研究的主要局限性在于樣本量偏少，需要擴大樣本量，豐富研究內(nèi)容，從監(jiān)測藥物的活性產(chǎn)物濃度變化來全面評價左西孟旦的臨床療效。