程旭麗，曹惠鵑，鄒 彬，孫瑩杰，刁玉剛

0 引言

隨著舒適化醫(yī)療的廣泛開展，無痛診療被熟知和應(yīng)用。在輔助生殖中，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)是體外受精-胚胎移植技術(shù)最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。為減少患者對多次就醫(yī)和對手術(shù)的未知產(chǎn)生緊張和焦慮的情緒，以及手術(shù)中痛苦的生理及心理影響，多數(shù)患者要求在術(shù)中實(shí)行有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛[1]。我國學(xué)者已將舒芬太尼與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用于無痛取卵的患者，并取得了很好的臨床效果[2]。環(huán)泊酚作為新型靜脈麻醉藥物，具有可控性好、臨床安全性高等特點(diǎn)，本研究旨在總結(jié)在舒芬太尼充分鎮(zhèn)痛的同時(shí)，環(huán)泊酚在無痛取卵中的最佳鎮(zhèn)靜劑量，為其在臨床中的應(yīng)用起一定指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年2月1日至3月31日在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門診自愿接受無痛取卵術(shù)的患者153例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者自愿接受無痛取卵；年齡20～45歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(ASA)I～I(xiàn)I級；BMI 18～30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重高血壓病、糖尿??；支氣管哮喘史；有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物成癮史和嚴(yán)重過敏病例；應(yīng)用丙泊酚麻醉者；體重指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2；卵泡數(shù)<3個(gè)或>20個(gè)的病例。共納入120例患者，將病例歸納總結(jié)分為環(huán)泊酚0.4 mg/kg組(C1)、環(huán)泊酚0.6 mg/kg組(C2)和環(huán)泊酚0.8 mg/kg組(C3)，每組40例，均予0.06 mg/kg舒芬太尼鎮(zhèn)痛。

1.2 麻醉方法 所有患者手術(shù)前均禁食8 h、禁飲4 h。在輔助生殖中心觀察室開放上肢靜脈通路，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，并行腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測，擺放截石位后，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min，靜注0.06 mg/kg舒芬太尼(批號：118297)，同時(shí)護(hù)士消毒鋪單，穿手術(shù)衣，打開無菌手術(shù)包。3 min后，緩慢(>30 s)注射環(huán)泊酚(四川海思科制藥有限公司，規(guī)格：20 ml∶50 mg，批號：H20210007)，C1組0.4 mg/kg，C2組0.6 mg/kg，C3組0.8 mg/kg，誘導(dǎo)后以0.3 mg/(kg·h)速度泵注，BIS值<60開始手術(shù)，撤穿刺針時(shí)停藥。術(shù)中患者若有體動(dòng)反應(yīng)，或者BIS值>60，則追加環(huán)泊酚0.2 mg/kg；若MAP降低超過術(shù)前30%或低于60 mmHg，則靜脈單次給予去氧腎上腺素40 μg；若HR<50次/min，則靜脈注射阿托品0.3 mg；若有上呼吸道梗阻(SpO2低于96%)則給予托下頜處理，沒有改善并出現(xiàn)呼吸抑制(SpO2低于90%持續(xù)時(shí)間>10 s)時(shí)面罩輔助通氣。術(shù)畢蘇醒后，囑患者抬頭能堅(jiān)持5 s，自行由截石位轉(zhuǎn)換為平臥位時(shí)，由2名護(hù)士轉(zhuǎn)送患者至有專門醫(yī)生負(fù)責(zé)管理的麻醉后蘇醒室(PACU)。本研究中，穿刺取卵術(shù)由同一位生殖醫(yī)生完成，麻醉操作由同一位麻醉醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄入室后麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后即刻(T1)、手術(shù)過程中(T2)、蘇醒即刻(T3)的MAP、HR、SpO2及BIS值，記錄術(shù)中體動(dòng)次數(shù)及類型(A 類：頭部扭動(dòng)、皺眉；B類：手指、腳趾顫抖；C類：四肢有顫抖；D類：軀干有顫抖)、呼吸相關(guān)不良事件、蘇醒時(shí)間[停鎮(zhèn)靜藥至患者改良警覺/鎮(zhèn)靜評分(Modified observer′s assessment of alert sedation，MOAA/S)評分4分]、手術(shù)時(shí)長、環(huán)泊酚誘導(dǎo)及單次追加總用量、肌陣攣等其他不良事件；記錄蘇醒后30 min不良反應(yīng)(頭暈、惡心嘔吐等)發(fā)生情況、視覺模擬評分(VAS)、MOAA/S評分(5分：對正常音調(diào)呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常；4分：對正常音調(diào)呼名的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；3分：對反復(fù)大聲的呼名有應(yīng)答反應(yīng)；2分：對輕度刺激或搖晃有反應(yīng)；1分：對擠壓斜方肌有反應(yīng)；0分：對疼痛性刺激無反應(yīng))。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間比較

2.2 三組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2、BIS比較 T0、T3時(shí)，三組患者M(jìn)AP、HR、SpO2、BIS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1時(shí)，C1、C2組MAP高于C3組(P<0.05)，HR低于C3組；(P<0.05);T2時(shí)，C1、C2組SpO2高于C3組(P<0.05)。T1時(shí)，C1組BIS略高于C2、C3組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2、BIS比較(n=40)

2.3 三組患者術(shù)中體動(dòng)次數(shù)、呼吸相關(guān)不良事件、蘇醒時(shí)間、環(huán)泊酚誘導(dǎo)及單次追加總用量和其他事件比較 C2、C3組術(shù)中體動(dòng)次數(shù)少于C1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C2、C3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C1、C2組呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率低于C3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而C1、C2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C1、C2組環(huán)泊酚誘導(dǎo)用量低于C3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C1與C2組單次誘導(dǎo)和追加總量相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C1、C2組蘇醒時(shí)間較C3組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C1與C2組所用時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者肌陣攣等其他不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者體動(dòng)、呼吸相關(guān)不良事件、環(huán)泊酚用量、蘇醒時(shí)間及其他不良事件比較

2.4 三組患者蘇醒后不良反應(yīng)及MOAA/S評分比較 三組患者蘇醒后無頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，MOAA/S評分均為5分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 三組患者蘇醒后不良反應(yīng)及MOAA/S評分比較

3 討論

經(jīng)陰道超聲取卵技術(shù)是將穿刺針經(jīng)陰道穹窿刺入卵泡中抽吸卵泡液，有單通道和雙通道2種穿刺針方式，采用哪種方式通常取決于卵泡及卵子的數(shù)量。雙通道穿刺法相對單通道手術(shù)時(shí)間長，且應(yīng)用穿刺針時(shí)，會(huì)出現(xiàn)不適感甚至強(qiáng)烈的痛感，這種疼痛刺激主要是來自穿刺針穿過陰道后穹窿、宮頸、卵巢、甚至子宮肌層和子宮內(nèi)膜，以及對卵巢的牽拉等內(nèi)臟疼痛所致，屬于中度疼痛[3]，且整個(gè)過程要求制動(dòng)，對患者配合度要求非常高。為減輕患者緊張焦慮，減少疼痛刺激，提高操作質(zhì)量，常在無痛條件下進(jìn)行。

臨床上使用芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉在無痛取卵術(shù)中應(yīng)用較早，已經(jīng)較為成熟[4]。舒芬太尼對μ1受體具有高度選擇性，是鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間最長的阿片受體激動(dòng)劑，小劑量(<1 μg/kg)可用于手術(shù)前用藥或門診手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)[5]。已有研究表明，舒芬太尼效果明顯優(yōu)于芬太尼，可為取卵提供良好的鎮(zhèn)痛，且不良反應(yīng)少[6]。

丙泊酚作為鎮(zhèn)靜催眠藥物，具有誘導(dǎo)迅速、代謝快速、停藥后蘇醒時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，且無嗜睡、眩暈等不良反應(yīng)，進(jìn)而廣泛應(yīng)用于無痛取卵技術(shù)中。Coetsier 等[7]研究顯示，丙泊酚在人卵泡液中的積累與小鼠相比，人在手術(shù)麻醉中應(yīng)用丙泊酚導(dǎo)致卵泡丙泊酚濃度更高，丙泊酚的總劑量不超過7 mg/kg，卵泡液丙泊酚濃度控制在0.4 μg/ml以下，可安全用于患者取卵術(shù)。

環(huán)泊酚是Ⅰ類靜脈麻醉新藥，為(R)-構(gòu)型異構(gòu)小分子化合物，屬于短效γ-氨基丁酸A 型(GABAA)受體激動(dòng)劑，其作用機(jī)制是通過增強(qiáng)GABA介導(dǎo)的氯離子內(nèi)流而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜或麻醉作用，具有起效快、恢復(fù)快、效價(jià)高、注射痛少而適用于各種檢查術(shù)的鎮(zhèn)靜或麻醉[8]。已有研究表明，小劑量舒芬太尼復(fù)合環(huán)泊酚在門診無痛胃腸鏡檢查中，具有總體不良事件發(fā)生率低，安全性和舒適性更高的特點(diǎn)[9]。

本研究顯示，在誘導(dǎo)期，環(huán)泊酚低劑量組(0.4 mg/kg)，血壓、心率無明顯波動(dòng)，但是BIS下降緩慢，維持在40～60時(shí)間短，體動(dòng)發(fā)生頻率高(57.5%)，為避免因此影響手術(shù)操作而產(chǎn)生不良后果，當(dāng)出現(xiàn)A類體動(dòng)即追加藥物，大多間隔2 min，追加量為0.2 mg/kg藥物，BIS值相對不平穩(wěn)。環(huán)泊酚高劑量組(0.8 mg/kg)，誘導(dǎo)期循環(huán)波動(dòng)大，表現(xiàn)在血壓下降，未用血管活性藥物前提下自行恢復(fù)，同時(shí)心率增快，5 s左右回到誘導(dǎo)前水平，并隨麻醉加深逐漸下降；維持期BIS值在40～60時(shí)間長，且呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率高(42.5%)。對于環(huán)泊酚0.6 mg/kg組，鎮(zhèn)靜深度及呼吸循環(huán)平穩(wěn)，術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率低，無需單次再追加藥物。維持期：環(huán)泊酚泵注劑量相似，平均約10 mg。

對于上呼吸道梗阻的患者多數(shù)可通過托下頜解除，極少數(shù)需要面罩輔助通氣。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，肩下墊一薄墊，患者呈嗅物位，能有效減少上呼吸道梗阻的發(fā)生，更加有利于術(shù)中呼吸道管理。

三組患者中，高劑量組(0.8 mg/kg)蘇醒時(shí)間相對延長，這一結(jié)果與前期臨床研究結(jié)果一致[10-11]。本研究中有3例患者于誘導(dǎo)期或蘇醒期出現(xiàn)肌陣攣，持續(xù)時(shí)間10～30 s不等，伴隨麻醉深度加深和意識恢復(fù)，癥狀即消失，但并未發(fā)生循環(huán)和/或呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生，仔細(xì)追問患者并無癲癇等病史。目前無明確的臨床研究闡明環(huán)泊酚出現(xiàn)肌陣攣事件的相關(guān)機(jī)制，但這與依托咪酯作用于GABA受體抑制腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，進(jìn)而抑制大腦皮質(zhì)等高級中樞，使皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)等低級中樞表現(xiàn)為脫抑制，使骨骼肌肌肉運(yùn)動(dòng)更為敏感，引發(fā)肌陣攣相似[12]。

然而，目前尚無卵泡液中環(huán)泊酚濃度的測定數(shù)據(jù)，不能確定卵泡液中環(huán)泊酚濃度與麻醉持續(xù)時(shí)間的相關(guān)性，更缺乏環(huán)泊酚對卵母細(xì)胞受精影響的臨床研究。但是依據(jù)藥理作用中其效價(jià)強(qiáng)度是丙泊酚的4～5倍，可推算環(huán)泊酚的總劑量不超過1.4 mg/kg，是相對安全的。

綜上所述，不同劑量的環(huán)泊酚復(fù)合舒芬太尼用于經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)取卵術(shù)中均能滿足手術(shù)要求，環(huán)泊酚0.6 mg/kg用于無痛取卵術(shù)更安全高效易控，更少發(fā)生心血管和呼吸系統(tǒng)不良事件，推薦為最適誘導(dǎo)劑量。