何振濟(jì)，石功亮，陳 碧，李 輝，楊 度，王瑞雪

0 引言

腎病綜合征(Nephrotic syndrome，NS)是兒童常見的腎小球疾病[1]。我國(guó)兒童NS調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，有80%～90%的患兒復(fù)發(fā)，其中25%～43%為頻復(fù)發(fā)或激素依賴[2]。導(dǎo)致NS患兒復(fù)發(fā)的因素很多，感染、用藥依從性差是影響疾病治療效果和復(fù)發(fā)的重要因素[3]。感染是NS最常見的并發(fā)癥，也是NS復(fù)發(fā)/加重的常見誘因[4]。幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，Hp)感染是兒童較常見的問題[5]，因其臨床表現(xiàn)不典型易被忽視。研究表明，合并Hp感染的腎小球腎炎患者加強(qiáng)抗Hp治療有利于控制尿蛋白[6]。

用藥依從性是指患者產(chǎn)生與醫(yī)囑一致的用藥行為，受用藥種類、療程、文化水平、醫(yī)患溝通等因素的影響[7]，對(duì)疾病的治療效果有重要的影響[8]。研究表明，臨床藥師對(duì)患兒開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)提高患兒用藥依從性及療效具有積極作用[9-10]。本文主要分析了臨床藥師參與1例頻復(fù)發(fā)型NS合并Hp感染患兒的個(gè)體化用藥服務(wù)與實(shí)踐，報(bào)道如下。

1 病例資料

患兒，男，10歲，27 kg，以“反復(fù)水腫、尿蛋白6月余，再發(fā)尿蛋白陽(yáng)性10余天”為主訴入院?；純河?個(gè)月前診斷為腎病綜合征，口服激素[醋酸潑尼松片2 mg/(kg·d)]治療8 d后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，出院后繼續(xù)口服激素治療。因Hp感染、支原體感染復(fù)發(fā)2次，予以調(diào)整激素劑量、抗感染治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰(見表1)。10 d前患兒被蚊蟲叮咬后出現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性，當(dāng)?shù)剌斠褐委熚匆姾棉D(zhuǎn)(具體用藥不詳)，于我院就診。查體：T 36.8 ℃，R 22次/min，P 96次/min，BP 92/57 mmHg，咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，雙眼瞼輕度浮腫，全身皮膚未見皮疹，雙肺未聞及濕性啰音。尿蛋白質(zhì)3+，血清白蛋白30.0 g/L，膽固醇7.61 mmol/L，血常規(guī)無(wú)明顯異常。此次復(fù)發(fā)前醋酸潑尼松片減量至1.5 mg/kg po qod。入院診斷：腎病綜合征(頻復(fù)發(fā))；急性上呼吸道感染。

2 治療經(jīng)過

住院治療期間患兒無(wú)發(fā)熱、咳嗽，全身無(wú)明顯浮腫，血壓、血糖正常，每日尿量1 450～1 800 ml，感染指標(biāo)、尿蛋白水平等指標(biāo)及治療方案調(diào)整情況詳見表2。入院后持續(xù)予以雙嘧達(dá)莫片、黃芪顆粒治療。出院診斷：腎病綜合征(頻復(fù)發(fā))；急性上呼吸道感染；幽門螺桿菌感染。

表1 患兒既往用藥史

3 臨床藥師參與患兒藥物治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)

3.1 激素劑量調(diào)整方案監(jiān)護(hù) 見表2?；純涸诩に仂柟叹S持治療階段出現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性，入院后診斷急性上呼吸道感染，將醋酸潑尼松片頻次由隔日改為每日，直至尿蛋白轉(zhuǎn)陰2周再減量，符合指南推薦[2]。同時(shí)尋找誘因，有感染時(shí)積極地抗感染治療?；純喝朐汉蟛?3C呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性，予以三聯(lián)抗Hp治療后尿蛋白持續(xù)升高，增加醋酸潑尼松片劑量至足量[2 mg/(kg·d)]，重新誘導(dǎo)緩解(詳見表2)，待尿蛋白轉(zhuǎn)陰后3 d逐漸減量，符合指南推薦。在激素劑量調(diào)整時(shí)，藥師將調(diào)整方案及療程對(duì)患兒家屬進(jìn)行了宣教。

表2 患兒住院期間檢查結(jié)果及治療方案調(diào)整過程

3.2 抗感染治療方案監(jiān)護(hù)與干預(yù) 患兒入院第2天，檢查顯示肺炎支原體抗體陽(yáng)性，給予阿奇霉素干混懸劑抗感染治療(詳見表2)?；純?個(gè)月前即存在支原體感染，已口服阿奇霉素治療3周，目前無(wú)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，支原體抗體陽(yáng)性(1∶80)，不排除為上次感染所產(chǎn)生的抗體[11]，且感染指標(biāo)無(wú)明顯異常，選用阿奇霉素治療合理性有待商榷。

入院第3天，患兒13C呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性，醫(yī)生考慮加用阿莫西林和奧美拉唑抗Hp治療。臨床藥師通過藥學(xué)問診及查閱病史資料了解到患兒3個(gè)月前Hp感染，予以阿莫西林+克拉霉素+奧美拉唑治療2周，停藥1個(gè)月后復(fù)查13C呼氣試驗(yàn)為陰性，此次檢查為陽(yáng)性。藥師分析：①患兒目前口服糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid，GC)且出現(xiàn)NS復(fù)發(fā)，有抗Hp治療指征[12]，由于無(wú)法獲得Hp藥敏結(jié)果及本地區(qū)兒童Hp耐藥數(shù)據(jù)，且既往三聯(lián)抗Hp治療效果較好，此次抗Hp治療應(yīng)首選三聯(lián)(阿莫西林+克拉霉素+質(zhì)子泵抑制劑)治療方案[12-13]。②患兒目前已給予阿奇霉素治療，但臨床研究表明，在抗Hp治療時(shí),克拉霉素的療效優(yōu)于阿奇霉素,兩種藥物的不良反應(yīng)相當(dāng)[12]；在幽門螺桿菌診治指南中，抗Hp治療時(shí)均推薦克拉霉素而非阿奇霉素[13-14]，且在阿奇霉素藥品說(shuō)明書中無(wú)抗Hp適應(yīng)證。因此，該患兒抗Hp感染治療中應(yīng)優(yōu)選克拉霉素。藥師將以上觀點(diǎn)與醫(yī)生交流，醫(yī)生認(rèn)同藥師觀點(diǎn)，加用阿莫西林+克拉霉素+奧美拉唑三聯(lián)抗Hp治療，停用阿奇霉素。

在抗Hp治療及增加GC劑量至足量后，患兒尿蛋白水平持續(xù)升高，血白蛋白較前降低，醫(yī)生考慮患兒NS頻繁復(fù)發(fā)，此次治療后尿蛋白水平持續(xù)升高，建議進(jìn)行甲潑尼龍沖擊治療[15～30 mg/(kg·d)]，或進(jìn)行腎臟穿刺完善病理類型檢查，并根據(jù)病理類型加用其他免疫抑制劑治療。臨床藥師查閱資料顯示，國(guó)內(nèi)兒童Hp耐藥率普遍較高[15]，考慮患兒療效不佳可能為Hp感染未控制，建議先調(diào)整抗感染治療方案，監(jiān)測(cè)療效。在初始抗Hp治療失敗且缺少藥敏結(jié)果時(shí)，可選用含鉍劑的四聯(lián)療法(質(zhì)子泵抑制劑+阿莫西林+甲硝唑+鉍劑)或伴同療法(質(zhì)子泵抑制劑+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑)治療[13]，且患兒目前阿莫西林給藥劑量為36 mg/(kg·d)，劑量偏小。醫(yī)生及家屬采納藥師建議，加用甲硝唑10 mg/kg po bid，并增加阿莫西林的給藥劑量至54 mg/(kg·d)。在調(diào)整治療方案后，患兒尿蛋白持續(xù)下降，6 d后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，血白蛋白較前升高，無(wú)其他不適。

3.3 用藥依從性調(diào)查及用藥教育 為更好地對(duì)患兒開展藥學(xué)服務(wù)，臨床藥師在征得患兒家屬同意后，借助Morisky服藥依從性評(píng)分量表[16]對(duì)患兒進(jìn)行了既往用藥依從性問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，患兒用藥依從性中等(6分)，存在的問題：①患兒偶有漏服藥物的情況；②患兒及家屬對(duì)NS及所服藥物認(rèn)識(shí)不足；③服藥時(shí)間不合理(醋酸潑尼松片早上空腹服用)。針對(duì)以上問題，藥師對(duì)患兒及家屬進(jìn)行個(gè)體化用藥宣教。并在出院后1個(gè)月、6個(gè)月，通過電話隨訪對(duì)患兒進(jìn)行了用藥依從性問卷調(diào)查，得分分別為8分、7.5分，患兒用藥依從性水平較前提高。

住院期間藥師將GC及抗Hp用藥注意事項(xiàng)、用藥療程對(duì)患兒及家屬進(jìn)行了講解，確?；純鹤襻t(yī)囑足療程服藥；患兒近期內(nèi)第2次Hp感染，考慮與其生活環(huán)境及接觸人員密切相關(guān)，藥師對(duì)患兒及家屬開展了宣教，建議患兒的餐具等用品消毒后分開使用，家屬及與其密切接觸人員進(jìn)行Hp檢測(cè)，必要時(shí)抗Hp治療。

3.4 鈣、維生素D用藥干預(yù)及監(jiān)護(hù) 研究表明，NS本身及長(zhǎng)療程服用GC會(huì)引起骨質(zhì)代謝異常及生長(zhǎng)發(fā)育障礙，補(bǔ)充鈣和維生素D可有效預(yù)防GC所致的骨量丟失[17-19]。《兒科腎臟系統(tǒng)疾病診療規(guī)范》推薦對(duì)NS患兒補(bǔ)充鈣和維生素D[1]。但藥師關(guān)注到在臨床治療中對(duì)鈣和維生素D補(bǔ)充劑量重視不足，且缺少25-羥基維生素D水平、骨密度等指標(biāo)的監(jiān)護(hù)。指南中推薦應(yīng)用GC治療超過3個(gè)月的兒童，應(yīng)每天補(bǔ)充鈣1 g和維生素D 600～1 000 IU[20-21]。患兒既往一直服用維D2磷葡鈣片3片/d(鈣177 mg/d，維生素D2300 IU/d)，鈣、維生素D劑量不足，建議監(jiān)測(cè)血清25-羥基維生素D水平，結(jié)果顯示25-羥基維生素D不足(25.2 ng/ml)[21]，因此,藥師建議增加鈣及維生素D的補(bǔ)充劑量，醫(yī)生醫(yī)囑改為碳酸鈣D3顆粒6 g/d、維生素D滴劑400 U/d(相當(dāng)于鈣1 g/d，維生素D 800 IU/d)。同時(shí)，藥師告知患兒應(yīng)適時(shí)監(jiān)測(cè)25-羥基維生素D及血鈣水平，尿蛋白轉(zhuǎn)陰、無(wú)明顯水腫可適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)。出院6個(gè)月后電話隨訪，患兒按照出院時(shí)醫(yī)囑服用鈣劑及維生素D，服藥3個(gè)月復(fù)查顯示25-羥基維生素D恢復(fù)正常(36.8 ng/ml)，血鈣維持在正常水平內(nèi)。

3.5 療效及不良反應(yīng)監(jiān)護(hù) 出院6個(gè)月內(nèi)患兒有1次因感冒后尿蛋白陽(yáng)性，治療后轉(zhuǎn)陰。與藥師監(jiān)護(hù)前相比，半年復(fù)發(fā)次數(shù)減少(監(jiān)護(hù)前后的半年復(fù)發(fā)次數(shù)分別為3次、1次)。出院后未因服藥出現(xiàn)明顯不適。

4 小結(jié)

腎病綜合征的治療需要醫(yī)生、藥師、護(hù)士及患者的合作與配合，臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)中的一員，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，積極地參與臨床實(shí)踐，多與醫(yī)生、患兒及家屬溝通，開展以患者為中心的個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)。在參與該患兒藥物治療實(shí)踐中，臨床藥師對(duì)療效、藥物不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，開展了個(gè)體化的用藥服務(wù)，提出了有效的建議并配合臨床醫(yī)師制訂個(gè)體化用藥方案，避免了患兒不適宜地進(jìn)行大劑量激素沖擊治療或過早地進(jìn)行腎臟穿刺加用其他免疫抑制劑治療，提高了患兒的用藥依從性水平，一定程度上減少了患兒半年內(nèi)的復(fù)發(fā)次數(shù)，使臨床藥師的工作得到了醫(yī)生及患兒的認(rèn)可，體現(xiàn)了臨床藥師的價(jià)值。