張曉倓，李軍，張玲玲，謝惠敏，孫麗君，潘昱，李春寶，賈子善，張立寧

1.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心，a.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；b.骨科研究所；c.心理科；d.骨科，北京市 100853；2.河北師范大學(xué)體育學(xué)院，河北石家莊市 050010

0 引言

慢性髖關(guān)節(jié)疼痛是一種常見的臨床表現(xiàn)，同時(shí)慢性髖關(guān)節(jié)疼痛也是導(dǎo)致肢體功能下降和殘疾增加的一個(gè)原因[1-2]。目前研究和臨床實(shí)踐都集中在如何治療髖關(guān)節(jié)疼痛患者的功能障礙上。然而，疼痛是一種受不同生理、心理、社會因素影響的主觀體驗(yàn)[2]。心理因素，如疼痛災(zāi)難化、焦慮和抑郁，已被證明會影響疼痛強(qiáng)度，降低生活質(zhì)量[3]。在骨科研究中關(guān)于心理因素的研究主要在老年膝關(guān)節(jié)疾病方面，而心理因素對髖關(guān)節(jié)疼痛患者功能影響的研究有限。

本研究進(jìn)一步分析慢性髖關(guān)節(jié)疼痛患者的功能障礙特點(diǎn)，同時(shí)闡明慢性髖關(guān)節(jié)疼痛患者功能障礙與心理因素之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年4 月至2022 年3 月就診于解放軍總醫(yī)院髖關(guān)節(jié)專科門診的55 例慢性髖關(guān)節(jié)疼痛患者(患者組)，均出現(xiàn)6個(gè)月以上的髖部疼痛，由同一名醫(yī)師根據(jù)臨床和放射學(xué)檢查進(jìn)行檢查診斷，并明確診斷為髖關(guān)節(jié)疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲，且意識狀態(tài)良好。

社會招募健康受試者34 例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無下肢疼痛史，無下肢外傷及手術(shù)史；②年齡≥18歲，且意識狀態(tài)良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病和認(rèn)知障礙；②伴有其他危重疾病，如心功能衰竭、呼吸功能衰竭、惡性腫瘤、嚴(yán)重外傷等其他危重病癥。

兩組一般資料無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(No.S2021-661-01)。所有受試者均對本次研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

采用自制調(diào)查問卷調(diào)查患者臨床資料情況，包括年齡、性別、籍貫、身高、體質(zhì)量、各項(xiàng)評估量表等情況。問卷填寫完，由研究人員核對無誤，錄入數(shù)據(jù)庫。

1.2.1 髖關(guān)節(jié)功能評估

采用髖關(guān)節(jié)日常生活能力評分(Hip Outcome Score Activities of Daily Living,HOS-ADL)評估日常生活所需的活動功能，敏感性和特異性分別為82%和89%[4]?？偡?～100分，得分越低，表明功能越差[5]。

采用髖關(guān)節(jié)運(yùn)動能力評分(Hip Outcome Scoresport-specific subscale,HOS-SSS)評估運(yùn)動所需的活動能力，敏感性和特異性分別為85%和87%?？偡?～100分，得分越低，表明功能越差[6]。

采用改良Harris 髖關(guān)節(jié)評分(modified Harris Hip Score,mHHS)評估疼痛的嚴(yán)重程度以及髖關(guān)節(jié)對日常生活活動和相關(guān)步態(tài)功能的影響[7]。總分0～100 分，得分越低，表明癥狀嚴(yán)重程度越高。

1.2.2 生活質(zhì)量評估

12 項(xiàng)健康調(diào)查簡表(MOS 12-item Short-Form Health Survey,SF-12)是一種有效且可靠的測量方法，具有良好的標(biāo)準(zhǔn)效度[8]，從8 個(gè)健康維度衡量患者對其狀態(tài)的看法：總體健康、軀體功能、軀體職能、身體疼痛、活力、社會功能、情感職能和精神健康[9]。

1.2.3 疼痛

采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評價(jià)患者感知的髖部疼痛水平，其中0 分表示“無疼痛”，10分表示“疼痛程度超乎我的想象”。

1.2.4 心理評估

采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)評定焦慮和抑郁的癥狀，具有較好的信效度，可作為綜合醫(yī)院焦慮抑郁情緒的篩查工具[10]。HADS 包括14 個(gè)條目，分為2 個(gè)子量表，其中7 個(gè)條目測量焦慮(Hospital Anxiety and Depression Scale: Anxiety,HADS:A)，7 個(gè)條目測量抑郁(Hospital Anxiety and Depression Scale: Depression,HADS:D)。每個(gè)子量表評分范圍0～21 分，分為正常(0～7 分)、臨界異常(8～10分)和異常(11～21分)[11]。

焦慮狀態(tài)/特質(zhì)問卷(State-Trait Anxiety Inventory,STAI)為自我評價(jià)問卷，可直觀反映焦慮患者的主觀感受，具有較好的信效度[12]。共40 個(gè)條目，分為2 個(gè)子量表，其中20 個(gè)條目評估焦慮狀態(tài)(S-Anxiety)，反映被試者當(dāng)前焦慮癥狀的嚴(yán)重程度；20個(gè)條目評估焦慮特質(zhì)(T-Anxiety)，反映被試者一貫或平時(shí)的焦慮情況。每個(gè)條目按0～4 等級計(jì)分。每個(gè)子量表評分20～80分，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮越嚴(yán)重[13]。

疼痛災(zāi)難化量表(Pain Catastrophizing Scale,PCS)是一種對疼痛的消極認(rèn)知和情感應(yīng)對策略，它表現(xiàn)出高度的內(nèi)部一致性[14]。PCS 由13 個(gè)條目組成，每個(gè)問題0～4分，總分0～52分。分?jǐn)?shù)越高，疼痛災(zāi)難化水平越高，總分≥ 30表示疼痛災(zāi)難化陽性。

1.2.5 睡眠評估

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)用于評定最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，敏感性和特異性分別為86.9%和77.4%[15]。它由7部分組成，共18 個(gè)條目，每部分0～3 分，總分0～21 分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差[16]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以()表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，以M(Ql,Qu)表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。對睡眠質(zhì)量、心理健康狀況、髖關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量與疼痛評分進(jìn)行相關(guān)性Spearman分析。采用線性回歸篩選影響髖關(guān)節(jié)疼痛患者PCS評分的影響因素。顯著性水平α雙側(cè)=0.05。

2 結(jié)果

兩組mHHS、HOS-ADL、HOS-SSS、SF-12 評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各項(xiàng)評分比較

對患者組進(jìn)行Spearman 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，mHHS 評分與HADS:A、HADS:D、PCS 評分呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；HOS-SSS 與BMI呈正相關(guān)(P<0.05)，與病程、HADS:A、PCS 評分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；HOS-ADL與年齡、BMI呈正相關(guān)(P<0.05)，與HADS:A、HADS:D、PCS、VAS 評分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；SF-12 評分與HADS:A、HADS:D、PCS 評分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 患者組功能評分與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析(n=55,r)

分析發(fā)現(xiàn)，所有功能指標(biāo)均與PCS 評分密切相關(guān)。故以PCS 為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，構(gòu)建的多元線性回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=29.271,P<0.001)，因變量PCS 變異的61.1%可由HADS:A、HADS:D、HOS-ADL來解釋。見表4。

表4 患者組關(guān)于PCS的多元線性回歸分析

3 討論

骨科疾病多伴有慢性疼痛，而慢性髖關(guān)節(jié)疼痛可能是導(dǎo)致活動參與受限，患者生活質(zhì)量下降和功能障礙的主要影響因素[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性髖關(guān)節(jié)疼痛患者較健康人日常生活所需的活動功能和運(yùn)動所需的活動能力水平降低，生活質(zhì)量明顯下降。

骨科疼痛疾病患者中心理因素(疼痛災(zāi)難化、焦慮和抑郁)發(fā)揮的作用得到越來越多的認(rèn)可[18]。髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙可能會影響患者的心理狀態(tài)[19]。本研究進(jìn)一步探討慢性髖關(guān)節(jié)疼痛患者功能與心理之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)慢性髖關(guān)節(jié)疼痛患者的功能狀態(tài)、生活質(zhì)量均受心理因素影響。疼痛災(zāi)難化是指對當(dāng)前或預(yù)期疼痛的夸大負(fù)面反應(yīng)，包括真實(shí)的和想象的，預(yù)示著可能產(chǎn)生心理障礙[20]，并與更高水平的疼痛感知、更長的住院時(shí)間以及濫用阿片類藥物的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[21]。疼痛災(zāi)難化可通過改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)并直接影響行為、功能能力和生活質(zhì)量[22]。焦慮的特征是對未來的擔(dān)憂，而抑郁的特征是悲傷和絕望，也是對未來產(chǎn)生的情緒，二者密切關(guān)聯(lián)、相互影響。Wood等[3]提出長期慢性疼痛患者普遍存在焦慮、抑郁和睡眠障礙等心理障礙，并嚴(yán)重影響到肢體功能和預(yù)后。Wasko等[20]的研究證明，骨科疾病患者繼發(fā)的疼痛和功能障礙會受到疼痛災(zāi)難性、焦慮和抑郁的影響，與本研究結(jié)果一致。

本研究顯示，髖關(guān)節(jié)疼痛患者的功能障礙可能受心理因素的影響，并不代表髖關(guān)節(jié)病變的實(shí)際嚴(yán)重程度，這些心理因素可能與較差的康復(fù)預(yù)后有關(guān)。功能障礙可能與心理因素相互影響。臨床醫(yī)生除關(guān)注患者疼痛和肢體功能外，還應(yīng)重視患者心理狀況。關(guān)注這些心理因素可能是改善髖關(guān)節(jié)疼痛患者功能表現(xiàn)的重要臨床指標(biāo)。

多元線性回歸分析顯示，HOS-ADL、HADS:A、HADS:D 均為疼痛災(zāi)難化的影響因素。髖關(guān)節(jié)功能越好，疼痛災(zāi)難化水平越低。髖關(guān)節(jié)功能障礙通常表現(xiàn)為喪失獨(dú)立生活能力，需要更多的支持和幫助?；颊呖赡軐⒐δ苷系K理解為即將失去自主權(quán)和增加無助感的信號，從而增加疼痛災(zāi)難化的傾向?；颊咴诿刻於啻芜\(yùn)動時(shí)可能會頻繁或持續(xù)感知疼痛，也可能會放大與髖關(guān)節(jié)功能障礙相關(guān)的疼痛感知。而功能障礙也可能會減少患者外出，降低社交參與度，從而加劇負(fù)面情緒[23-24]。已有研究證明，髖關(guān)節(jié)運(yùn)動功能差可預(yù)測全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的疼痛災(zāi)難化，而功能改善可能對心理因素產(chǎn)生積極的影響[25-26]。

本研究顯示，HADS:A、HADS:D 均為PCS 的危險(xiǎn)因素。Tilbury 等[27]發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生同樣受到多因素影響，如髖關(guān)節(jié)形態(tài)、關(guān)節(jié)病和肌腱損傷等病理因素，以及心理健康等外部相關(guān)因素的影響。Hampton 等[19]認(rèn)為疼痛與負(fù)面情緒有關(guān)。Ong 等[14]發(fā)現(xiàn)，疼痛災(zāi)難化與焦慮、抑郁三者之間存在顯著相關(guān)性。而Fu等[22]發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)炎患者的疼痛災(zāi)難化與心理因素?zé)o關(guān)，這可能是由于此研究收集的特定髖關(guān)節(jié)炎人群造成的。為了防止疼痛災(zāi)難化、焦慮和抑郁有關(guān)的消極后果，應(yīng)密切關(guān)注患者的心理健康狀況，必要時(shí)給予干預(yù)措施。除密切關(guān)注患者的心理健康狀況外，患者還應(yīng)接受針對性的康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)增加運(yùn)動，尤其是戶外活動，提高社交參與度。

綜上所述，慢性髖關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重影響患者的功能水平和生活質(zhì)量。其功能障礙程度、生活質(zhì)量均與疼痛災(zāi)難化密切相關(guān)，而焦慮、抑郁均為疼痛災(zāi)難化的危險(xiǎn)因素。因此，心理因素在慢性髖關(guān)節(jié)疼痛患者的評估和康復(fù)治療中起著重要作用。識別和解決這些因素可能會提高患者的康復(fù)治療效果，多學(xué)科的康復(fù)評估和康復(fù)治療計(jì)劃的制定，可能是未來慢性髖關(guān)節(jié)疼痛的研究方向。

本研究存在一定局限性。受試者來自同一家醫(yī)院，無法反映更廣泛人群中的髖關(guān)節(jié)疼痛患者。樣本量較小，可能會影響統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。由于數(shù)據(jù)是基于自我報(bào)告的問卷收集，可能存在回憶偏差。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。