苑可馨，費知行，陳思齊，張雪茹，李萍，劉巧云

1.華東師范大學(xué)康復(fù)科學(xué)系，上海市 200062；2.上海市徐匯區(qū)董李鳳美康健學(xué)校，上海市 200233；3.伯明翰大學(xué)教育系，英國伯明翰B15 2TT；4.上海市普陀區(qū)啟星學(xué)校，上海市 200061

0 引言

有效的社交互動不僅需要互動雙方對詞義與語法知識的掌握，同時需要明確如何在語言或非語言的環(huán)境中，采取適當(dāng)?shù)姆绞揭跃S持活動的順利開展[1]。因此在社交互動中，既需要相應(yīng)的聽、說技能，還需要掌握一定的社會技能，從而維持社交互動的順利開展[2]。輪流交替互動能力在兒童早期起著調(diào)節(jié)社交互動的作用，為溝通和語言技能的發(fā)展奠定基礎(chǔ)[3]。輪流交替互動能力是指雙方在針對某一物品或某一話題開展時，所具備的有序互動的能力，其中包括回應(yīng)輪流交替互動的能力和發(fā)起輪流交替互動的能力[4]。

交流障礙作為孤獨癥兒童的核心缺陷之一，進(jìn)一步影響兒童在社會交往和溝通領(lǐng)域的發(fā)展。有研究表明，約1/3 的孤獨癥兒童在經(jīng)過多年的干預(yù)后仍然處于無語言或低語言階段，無法發(fā)展出功能性的詞句[5]。因此在社交互動中，低語言能力的孤獨癥兒童因為有限的語言能力和社交技能，難以使用功能性語言回應(yīng)和發(fā)起社會溝通活動，難以準(zhǔn)確地接收或表達(dá)社會情感，進(jìn)一步限制其在輪流交替互動能力方面的發(fā)展[6-7]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《國際疾病分類第十一次修訂本》(International Classification of Diseases,Eleventh Revision,ICD-11)的分類[8]，孤獨癥屬于神經(jīng)發(fā)育障礙。根據(jù)其智力發(fā)育水平和語言能力，進(jìn)一步將孤獨癥劃分為8 個亞型，本研究中納入的兒童包括伴有智力發(fā)育障礙和功能性語言障礙的孤獨癥(6A02.3)以及伴有智力發(fā)育障礙和功能性語言缺失的孤獨癥(6A02.5)。

操作類輪流活動主要指依據(jù)外界物品進(jìn)行的輪流活動，即借助玩具開展的交替輪流活動[4]。操作類游戲活動的輪流交替互動能力被作為評估兒童社會交往互動的能力之一[9]，這種能力可以采用《早期社交溝通量表》(Early Social Communication Scales,ESCS)進(jìn)行評估。鑒于兒童的游戲?qū)τ趦和男袨榘l(fā)展具有十分重要的意義，因此在操作類游戲活動中，教師或者康復(fù)治療師可以在與兒童互動過程中探索物體或以新穎的方式使用它們[10]，由此促進(jìn)兒童體驗和理解更多的社交技能和社交用語，進(jìn)一步提高其語言表達(dá)與運用能力。

輪流交替互動能力作為兒童開展社交行為必備能力之一，當(dāng)兒童作為互動的一方表現(xiàn)出輪流技能不足時，他們便失去溝通所需的技能和與同齡人建立社交關(guān)系所需的先備技能[11]。而孤獨癥兒童存在著典型的交流核心障礙[12]，使得其在社會溝通的發(fā)起和回應(yīng)以及社會情感表達(dá)和理解方面存在困難，極大地降低了他們有意識參與操作類游戲活動的效果[13]。因此在操作類游戲中，低語言功能孤獨癥兒童輪流交替互動能力對于設(shè)計不同有效的語言康復(fù)方案具有重要的實踐價值。

本研究運用行為研究方法，探討特殊教育學(xué)校低語言功能孤獨癥兒童在操作類游戲中輪流交替互動典型行為，為設(shè)計針對低語言功能孤獨癥兒童交流課題提供研究證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年11 月至2022 年1 月，選取上海市普陀區(qū)啟星學(xué)校低語言功能孤獨癥學(xué)生23 例，男生18 例，女生5 例。其中15 例屬于伴有智力發(fā)育障礙和功能性語言障礙的孤獨癥，8 例屬于伴有智力發(fā)育障礙和功能性語言缺失的孤獨癥。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①由醫(yī)院開具孤獨癥診斷鑒定報告；②年齡6～<12 歲；③語言年齡≤ 3 歲；④智力障礙屬于中重度(智商 <55)；⑤語言發(fā)育遲緩；⑥以漢語普通話為口頭交流語言；⑦測試時未見其他疾病，如感冒、發(fā)燒、咳嗽等異?，F(xiàn)象。

本研究經(jīng)華東師范大學(xué)人類受試者保護委員會批準(zhǔn)(No.HR 218-2022)，所有被試家屬均簽署知情同意書。

1.2 語言能力評估

本研究采用《普通話兒童語言能力臨床分級評估量表》中主測驗部分，均為標(biāo)準(zhǔn)化測驗。評估項目包括詞語理解、詞語命名、句子理解、句式仿說4 個部分[14]，評估主要采取一對一的形式開展，通過聽話選擇、看圖說詞等方式測試被試的語言能力。

1.3 輪流交替互動行為評估

運用《早期社交溝通量表》對兒童輪流交替互動能力進(jìn)行評估，該量表主要選擇操作類游戲皮球和汽車對兒童回應(yīng)輪流交替互動的行為和發(fā)起輪流交替互動的行為進(jìn)行評估。在預(yù)試驗中，研究人員觀察到上述操作類游戲未考慮到物品的方向性問題，無法靈敏辨別出兒童與測試者成功互動的原因是兒童掌握輪流交替互動能力還是兒童對于物品的刻板操作，因此本研究中，加入帶方向的按壓鴨子作為補充。

輪流交替互動行為評估采用行為觀察法。測試在安靜的個訓(xùn)室中以一對一的方式進(jìn)行。在測試開始前，研究者通過簡單的聽者反應(yīng)觀察被試對他人語言的接收和回應(yīng)能力，同時開展簡單互動增進(jìn)兩人之間的熟悉程度。正式施測時，研究者依次呈現(xiàn)測試物品的實物，觀察兒童的反應(yīng)，根據(jù)不同的反應(yīng)類型選擇相應(yīng)的提示方法，從而完成兒童在操作類游戲中輪流交替互動行為的測試。

兒童無任何提示下發(fā)起/回應(yīng)輪流交替互動，記為3 分；經(jīng)語言提示后，發(fā)起/回應(yīng)輪流交替互動，記為2 分；經(jīng)語言提示后無反應(yīng)，繼而通過手勢提示發(fā)起/回應(yīng)，記為1 分；全肢體輔助下的回應(yīng)/發(fā)起，記為0分。

1.4 數(shù)據(jù)處理

通過現(xiàn)場記錄和視頻錄像核對的形式對數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，分析測試過程中孤獨癥兒童的能力表現(xiàn)，將其在發(fā)起輪流交替互動能力測試中的表現(xiàn)總結(jié)為正常發(fā)起、無反應(yīng)、發(fā)起不及時、難以發(fā)起和發(fā)起異常5 個方面，后4 種歸結(jié)為錯誤類型。無反應(yīng)是指兒童對測試物品的存在沒有任何反應(yīng)，即無法與互動者產(chǎn)生共同注意。發(fā)起不及時是指兒童在察知到測試物品后，無法順利形成非言語信息，導(dǎo)致其無法及時開啟輪流行為，經(jīng)提示(肢體提示、手勢提示、語言提示)后才可發(fā)起輪流，如在“開玩具汽車”時，兒童不斷轉(zhuǎn)動車輪，需經(jīng)語言提示或手勢提示才能發(fā)起物品輪流。難以發(fā)起為兒童在察知到測試物品后，無法順利形成非言語信息，在經(jīng)提示后仍無法發(fā)起，如兒童手握球搖晃，經(jīng)語言提示、手勢提示后仍無法與測試者發(fā)起新一輪的推球活動。發(fā)起異常是兒童由于無法定向物體的方位，因此表現(xiàn)出的某些與輪流無關(guān)的行為，如不按規(guī)定操作物品、破壞物品、離座行為、喊叫行為。

根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)將孤獨癥兒童在回應(yīng)輪流交替互動時的行為表現(xiàn)歸納為正?；貞?yīng)、無反應(yīng)、回應(yīng)不及時、難以回應(yīng)和回應(yīng)異常5 個方面，后4 種歸結(jié)為錯誤類型。無反應(yīng)是指兒童無法注意到他人發(fā)起的輪流活動，即無法與互動者產(chǎn)生共同注意?；貞?yīng)不及時是指兒童因無法及時接收測試者的非言語、口頭訊息，表現(xiàn)出非“一來一回”輪流模式的行為，經(jīng)提示后(不包括全肢體提示)順利回應(yīng)輪流的行為，如在推球時，兒童接過測試者傳遞的球，卻無法將球傳給測試者，需經(jīng)語言提示、手勢提示才能回應(yīng)輪流。難以回應(yīng)是指兒童在察知到測試者發(fā)起的輪流活動后，在提示后仍無法順利回應(yīng)輪流，如在“開玩具汽車”時，兒童注意到測試者開過來的玩具汽車，卻不斷轉(zhuǎn)動車輪，經(jīng)測試者語言提示和手勢提示后仍然無法將玩具汽車開給測試者?；貞?yīng)異常是兒童表現(xiàn)出的某些與輪流無關(guān)的行為，通常指不按規(guī)定操作物品、破壞物品、離座行為、喊叫行為等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。采用Pearson 相關(guān)分析對回應(yīng)和發(fā)起輪流交替互動能力測試的得分與語言能力四項主測驗得分進(jìn)行分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 語言能力

本研究共包含23 例被試，年齡6～<12 歲，語言能力均≤ 3 歲，低于95%的同生理年齡兒童語言發(fā)展水平。結(jié)果見表1。

表1 被試語言能力評分(n=23)

2.2 孤獨癥兒童發(fā)起輪流交替互動典型行為

本研究23例被試在三項操作類游戲測試中發(fā)起和回應(yīng)輪流交替互動各69次，其中“主動發(fā)起”行為共36次(52.17%)；“主動回應(yīng)”行為共38次(55.07%)。

在孤獨癥兒童發(fā)起輪流交替互動行為的整體測試中，錯誤類型占比從高到低為難以發(fā)起>發(fā)起不及時>發(fā)起異常>無反應(yīng)。其中難以發(fā)起共出現(xiàn)18 次，占全部錯誤類型的54.55%；發(fā)起不及時比例居中，占33.33%；無反應(yīng)和發(fā)起異常次數(shù)較少，分別占3.03%、9.09%。孤獨癥兒童在操作類游戲“按壓鴨子”和“玩具汽車”中，難以發(fā)起所占的比例最高，分別占該項錯誤類型的46.15%和80%；在操作類游戲“皮球”時，發(fā)起不及時占比最高，占該項錯誤類型的50%。

不同操作類游戲活動樣本對于發(fā)起3 種輪流交替互動能力的表現(xiàn)無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 不同操作類游戲中發(fā)起輪流交替互動行為比較 單位：n

在孤獨癥兒童回應(yīng)輪流交替能力的整體測試中，錯誤類型占比從高到低為難以回應(yīng)>回應(yīng)異常>回應(yīng)不及時>無反應(yīng)，其中難以回應(yīng)共出現(xiàn)17 次，占全部錯誤類型的54.84%。無反應(yīng)和相關(guān)反應(yīng)的次數(shù)較少，其比例分別占全部錯誤類型的3.23%、9.68%。在錯誤類型占比32.26%的回應(yīng)異常中，僅“按壓鴨子”一項占90%。在回應(yīng)輪流交替互動能力的測試中，孤獨癥兒童在操作物品“玩具汽車”和“皮球”時，難以回應(yīng)所占的比例最高，分別占該項錯誤類型的75%和50%；而在操作物品“按壓鴨子”的測試時，回應(yīng)異常所占該項錯誤類型的比例最高，為52.94%，主要表現(xiàn)為因無法改變物品方向出現(xiàn)的輪流行為終止，繼而引發(fā)異常行為，如喊叫、拍手、離坐行為的出現(xiàn)。

不同操作類游戲活動樣本對于回應(yīng)3 種輪流交替互動能力有非常顯著性差異(χ2=26.256,P=0.001)。見表3。

表3 不同操作類游戲中回應(yīng)輪流交替互動的次數(shù)比較 單位：n

2.3 典型輪流交替行為與語言發(fā)展的相關(guān)性

兒童發(fā)起輪流交替互動行為表現(xiàn)與詞語理解、詞語命名和句式仿說呈正相關(guān)(P<0.05)，回應(yīng)輪流交替互動能力與詞語理解、詞語命名、句子理解和句式仿說均存在明顯正相關(guān)(P<0.01)。見表4。

表4 輪流交替互動典型行為與語言能力相關(guān)性分析(r)

3 討論

輪流交替互動能力在兒童早期起著調(diào)節(jié)社會交流互動的作用，它為溝通和語言能力的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)[3]，在與人溝通的過程中，幼兒學(xué)習(xí)如何參與社會互動，并了解他人不同的觀點和興趣[15]。在輪流交替互動能力發(fā)展初期，主要由成人起主導(dǎo)作用，這表明兒童在最初參與社交活動時或兒童發(fā)展早期，主要以回應(yīng)他人為主[4]，這與本研究結(jié)果基本一致。伴隨智力障礙和語言障礙的孤獨癥個體在3 種不同操作類游戲中，發(fā)起輪流交替互動行為表現(xiàn)無顯著性差異，回應(yīng)能力得分存在顯著性差異，而發(fā)起能力的得分普遍低于回應(yīng)能力得分。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兒童發(fā)起與回應(yīng)輪流交替互動行為表現(xiàn)均與其語言能力存在高相關(guān)性。

3.1 游戲操作的復(fù)雜性對低語言功能孤獨癥兒童輪流交替典型行為表現(xiàn)的影響

嬰幼兒早期的活動大多為成人發(fā)起的肢體互動輪流或以無意義音節(jié)為主的發(fā)聲輪流[16]，繼而會同時使用語言和社會互動技能，在操作類游戲中發(fā)展出交替互動能力[17]。盡管在不同的操作類游戲中，僅有回應(yīng)輪流交替互動能力的得分出現(xiàn)顯著性差異，但在橫向比較而言，回應(yīng)與發(fā)起中，均為皮球項的得分最高，按壓鴨子項最低。由于皮球?qū)儆谕娣ㄝ^為固定的操作類游戲，通常表現(xiàn)為單人拍球和多人傳球。多人傳球的形式與測試過程中使用的“推球”形式類似，兒童較為熟悉。且該類游戲操作簡單，具備一定粗大動作能力的兒童均能完成測試要求。按壓鴨子項要求兒童按壓物品，對兒童的精細(xì)動作能力有一定的要求，相較皮球、玩具汽車項僅需要簡單推的動作而言，更為復(fù)雜。同時在回應(yīng)時，物品由研究者傳至兒童，若兒童僅按壓，物品將會朝研究人員方向前進(jìn)，無法達(dá)到輪流交替互動的目的。因此回應(yīng)輪流時，需要兒童主動調(diào)整物品方向，方能完成輪流過程，而孤獨癥兒童刻板的行為模式降低了其主動改變物品方向的可能性。

3.2 低語言功能孤獨癥兒童對物品的熟悉程度對兒童輪流交替互動能力的影響

具備新異刺激性的物品能更好地引起個體的關(guān)注，觸發(fā)兒童的輪流交替互動能力。孤獨癥兒童發(fā)起與回應(yīng)輪流交替互動能力測試的錯誤類型中，無反應(yīng)的占比最低，且全部出現(xiàn)在皮球項，但在測試的錯誤類型分析中，仍然不可忽略。本研究中出現(xiàn)無反應(yīng)的兒童，在輪流測試的其他項目中，均獲得滿分，說明其已經(jīng)具備一定的輪流能力，同時詞語理解與命名能力均位于被試群體的前5%，該被試具備一定的語言基礎(chǔ)。但在測試過程中，卻無法察知到具有常規(guī)操作流程的物品，本研究測試選擇的操作物品皮球，是輪流交替互動能力測試中正確率最高的一項，說明兒童對于該物品較“玩具汽車”和“按壓鴨子”更為熟悉，因此難以引起兒童的興趣。

因此在輪流技能測試前，應(yīng)對個案的強化物和偏好物做充分調(diào)查，既排除物品對兒童不具備刺激，導(dǎo)致兒童利用物品作為媒介進(jìn)行社交的積極性下降的情況。同時應(yīng)該避免個案因為自身動機過強難以分享物品而導(dǎo)致的計分錯誤。當(dāng)測試過程中，個案回應(yīng)不及時或難以發(fā)起輪流時，測試者應(yīng)明確被試是由于對測試物品有極強烈的興趣而致使測試過程無法正常推進(jìn)，抑或是尚不具備回應(yīng)與發(fā)起輪流交替互動的能力，可通過測試前細(xì)致地調(diào)查和測試中調(diào)整測試物品的順序來判斷上述原因。

3.3 低語言功能孤獨癥兒童典型輪流行為表現(xiàn)分析

在兒童尚未完全習(xí)得輪流技能時，便能與成人展開社交活動，盡管過程中偶爾出現(xiàn)輪流重疊現(xiàn)象，但更多表現(xiàn)為輪流延遲，即難以發(fā)起或難以回應(yīng)成人的活動[10]。在孤獨癥兒童發(fā)起與回應(yīng)輪流交替互動典型行為測試中，難以發(fā)起和難以回應(yīng)是最常見的錯誤表現(xiàn)，其總和占全部錯誤表現(xiàn)的54.69%，主要為兒童按照自己的方式操作玩具，在經(jīng)過提示后，仍無法開展輪流交替互動。孤獨癥兒童由于社會交流障礙和社會情感障礙，在習(xí)得和表達(dá)社交規(guī)則方面存在困難，因此在輪流活動中常表現(xiàn)為破壞游戲規(guī)則，即不遵從互動設(shè)定的方式開展活動，該行為體現(xiàn)在本研究中即為難以發(fā)起和難以回應(yīng)。

發(fā)起和回應(yīng)輪流交替互動能力測試中，均出現(xiàn)一定比例的反應(yīng)異常現(xiàn)象，分別占總體錯誤類型的9.09%和32.26%，其中出現(xiàn)在按壓鴨子項的比例占92.31%，具體表現(xiàn)均為無法轉(zhuǎn)動物品的方向。孤獨癥兒童由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，使得其在操縱某一件物品或完成某一件事情時，具有高度的儀式性和偏好性，無法主動從自己關(guān)注的物品中轉(zhuǎn)移注意力，缺乏一定的元認(rèn)知監(jiān)控能力，無法及時調(diào)整自身的行為以適應(yīng)變化的事物。

3.4 兒童輪流交替互動能力與語言能力的相關(guān)性對兒童康復(fù)的啟示

輪流技能的干預(yù)促進(jìn)了兒童語言、游戲技能和共同注意的增加，進(jìn)一步強調(diào)了在孤獨癥兒童干預(yù)中加入輪流干預(yù)的重要性[18]。目前有多種干預(yù)模式在孤獨癥兒童的社交訓(xùn)練中涉及到輪流技能的干預(yù)，如增強情景教學(xué)[19-20]、讓家長成為孩子溝通訓(xùn)練的老師方案[21]、早期干預(yù)丹佛模式[22]等，都包含輪流技能訓(xùn)練的成分，以改善孤獨癥兒童社交技能的學(xué)習(xí)效果。目前針對孤獨癥兒童輪流技能的研究多依托于社交技能的研究，在考察兒童輪流的回應(yīng)和發(fā)起能力時往往只考察其中一個方面，或是零星地為父母的家庭干預(yù)提供建議，缺乏完整的輪流回應(yīng)與發(fā)起能力的干預(yù)策略，因此應(yīng)著眼于孤獨癥兒童的個別化特征，遵循體驗、回應(yīng)、發(fā)起、運用的模式階梯性教學(xué)。

同時干預(yù)過程中應(yīng)選擇適合的互動對象。盡管兒童發(fā)展早期存在難以等待、難以發(fā)起或回應(yīng)的現(xiàn)象，但是這很少妨礙兒童與成人之間的交替互動，因為成熟的互動對象會通過調(diào)節(jié)自身的行為來適應(yīng)幼齡互動者的行為。但當(dāng)輪流互動行為發(fā)生在兩個同齡兒童中或存在第三個參與者時，兒童難以等待、難以發(fā)起和回應(yīng)的現(xiàn)象會造成輪流活動中的諸多誤解。首先因為幼齡同伴無法準(zhǔn)確預(yù)測輪流活動結(jié)束的界限，因此無法發(fā)起下一次活動。同時幼齡兒童缺乏提前計劃下一次輪流活動的能力，無法準(zhǔn)確把握回應(yīng)的時機，同時無法對輪流活動的突然更改進(jìn)行調(diào)控。因此在互動雙方均為幼齡兒童的輪流活動中，通常會產(chǎn)生不協(xié)調(diào)的互動過程，當(dāng)互動中有成熟的對象參與時，輪流互動的開展則變得容易。

因此輪流能力的干預(yù)模式應(yīng)以康復(fù)師直接訓(xùn)練為切入點，繼而向同伴參與的干預(yù)模式轉(zhuǎn)變，提升兒童在多環(huán)境、多場景下輪流互動的能力。在兒童輪流能力訓(xùn)練初期，康復(fù)師應(yīng)有針對性地進(jìn)行教學(xué)，培養(yǎng)兒童對輪流活動的意識，當(dāng)兒童具備穩(wěn)定回應(yīng)與發(fā)起能力后，再進(jìn)行普特融合式教學(xué)，既能緩解由于康復(fù)師數(shù)量不足的緊張，同時能促進(jìn)孤獨癥兒童廣泛地運用輪流技能，更好地融入社會。

本研究提示，康復(fù)師在設(shè)計輪流技能的訓(xùn)練方案時，應(yīng)針對回應(yīng)與發(fā)起輪流典型錯誤類型，進(jìn)行有針對性的干預(yù)，設(shè)計個別化的干預(yù)方案，以提升兒童在游戲活動中的交流效能，促進(jìn)其言語能力和社交能力的發(fā)展。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。