陳思齊，趙航，王潔，夏彬，劉巧云

1.華東師范大學(xué)教育學(xué)部康復(fù)科學(xué)系，上海智能教育研究院，上海市 200062；2.華東師范大學(xué)附屬婦幼保健院，上海市 200050

0 引言

溝通常常被定義為“信息交換、意見表達與接收、情感交流的過程”。需要傳遞信息的人編碼和建構(gòu)信息，接收信息的人解碼和理解信息。在此過程中，理解并恰當(dāng)?shù)剡\用語言(如口語)和非語言(如肢體動作、面部表情或圖片、文字等圖示性符號)交際規(guī)則至關(guān)重要[1]。溝通障礙往往與其他發(fā)育障礙并發(fā)，如聽力障礙、智力障礙、腦癱、孤獨癥譜系障礙以及特定性語言障礙等[2]。溝通障礙與兒童后期同伴關(guān)系的發(fā)展與維持[3]、知識或技能的學(xué)習(xí)[4]以及社會適應(yīng)[5]等方面表現(xiàn)出的困難緊密相關(guān)。及時有效發(fā)現(xiàn)兒童存在的溝通障礙是系統(tǒng)實施早期干預(yù)及改善后續(xù)問題的關(guān)鍵之一。

2001 年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)發(fā)布《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)，提出“生物-心理-社會”的功能、殘疾和健康模式[6]，作為綜合分析身體、心理、社會以及環(huán)境因素的統(tǒng)一、標準化的術(shù)語系統(tǒng)，為健康狀態(tài)結(jié)果分類提供了參考性的理論框架，已被廣泛應(yīng)用于健康狀態(tài)的測量[7]。隨后，WHO 發(fā)布《國際功能、殘疾和健康分類(兒童青少年版)》(International Classification of Functioning,Disability and Health-Children and Youth Version,ICF-CY)，當(dāng)前已有很多基于ICF-CY的兒童功能評估工具，其中ICF-CY 評估量表[8]和核心分類組合[9]應(yīng)用最為廣泛。也有研究者基于ICF-CY 分析并構(gòu)建兒童溝通障礙功能診斷標準，提出診斷與評定溝通功能障礙推薦使用的核心類目[10]。

國內(nèi)現(xiàn)有用于評估兒童溝通功能的工具主要為《漢語溝通發(fā)展量表》，該量表適用于8～30月齡的嬰幼兒，采用家長報告的形式，對施測人員的專業(yè)性要求較低。但由于量表題目過多，家長完成該量表需要40～60 min，即使是改良后的短表，家長也需要完成106～111 道題目，施測時間較長[11]。除專門用于評估溝通功能的量表外，國內(nèi)還使用語言評估工具評估兒童的溝通情況，如漢化版的S-S 語言發(fā)育遲緩評價法[12]、語言行為里程碑評估及安置程序[13]、學(xué)前兒童語言障礙評量表[14]、學(xué)前兒童語言障礙篩查量表[15]、“夢想”普通話標準化評估工具[16]和普通話兒童語言能力臨床分級評估量表[17]。這些量表雖采用不同的評估形式，從多個維度對兒童的溝通情況進行評估，但多在結(jié)構(gòu)或半結(jié)構(gòu)化的環(huán)境中進行，難以準確反映兒童在日常生活中的溝通參與情況。國外用于以英語為母語的學(xué)前兒童溝通功能評估量表雖具有良好的信效度[18-21]，但由于漢語和英語屬于不同的語系，且文化背景不同，不能直接應(yīng)用于漢語溝通情景。

鑒于已有量表的不足，本研究基于ICF-CY 開發(fā)適用于2～6 歲的兒童溝通功能評定量表，并且對該量表進行標準化，建立信效度指標。

1 資料與方法

1.1 兒童溝通功能量表的初步構(gòu)建

1.1.1 編制量表測驗池

參照ICY-CY溝通功能相關(guān)類目[10]，參考2～6歲典型溝通障礙兒童的溝通發(fā)展特征，初步納入ICF-CY中的二級類目14條。

依據(jù)ICF-CY 類目的具體描述和要求，結(jié)合2～6歲兒童溝通功能特點擬定訪談提綱，對1名大學(xué)教授、4名家長、2名康復(fù)師和10名有1年及以上臨床經(jīng)驗的研究生進行訪談，根據(jù)訪談結(jié)果編制初始量表。量表參考ICF-CY 條目的原始結(jié)構(gòu)，包括理解、表達和交談3 個維度，形成59 條項目的測驗池。再次邀請上述人員對編制的測驗項目進行語義分析，要求對明顯重復(fù)、表述不清和難以理解的項目進行刪除或修改。經(jīng)過語義分析，對5 條項目進行修改，8 條項目予以刪除，剩余51 條項目。ICF-CY 類目及測驗項目舉例見表1。

表1 基于ICF-CY兒童溝通功能量表初篩類目及測驗項目舉例

1.1.2 專家咨詢

為進一步保證問卷的有效性，采用德爾菲法，邀請專家對初始篩選ICF-CY 類目的重要性、編制的測驗項目與ICF-CY 類目的相關(guān)度以及項目本身表述的清晰度進行評價。專家組中，7 名專家來自高校及醫(yī)療機構(gòu)，10 名來自教學(xué)一線，其中正高級職稱5 名，副高級職稱5 名，中級職稱7 名，權(quán)威系數(shù)為0.812～0.935。經(jīng)過兩輪專家咨詢，協(xié)調(diào)系數(shù)(W)=0.549，P<0.01，專家意見趨于一致。根據(jù)專家咨詢結(jié)果，刪除2條專家評價為不重要的二級類目，剩余類目中，4 條ICF-CY 類目專家評價為對2～6 歲兒童溝通功能的評定重要，8條非常重要。刪除4道2～6歲普通兒童尚未達到掌握水平的測驗項目，其余測驗項目與ICFCY類目達中等相關(guān)及以上且表述清晰。

1.2 兒童溝通功能量表預(yù)測驗

為確定量表的適用性，參照聚焦0～6 歲兒童溝通結(jié)果量表預(yù)測驗和信效度驗證被試選取的方式[22]，選取2～6 歲醫(yī)生診斷或教師、家長懷疑存在溝通障礙的兒童作為被試進行量表的預(yù)測驗。研究將兒童溝通功能量表設(shè)計成網(wǎng)絡(luò)問卷，主要照顧者通過網(wǎng)絡(luò)問卷，首先報告兒童是否被醫(yī)生診斷或教師、家長懷疑存在溝通障礙，如有則依據(jù)兒童在日常生活中的表現(xiàn)對兒童的溝通功能進行報告。共收集有效問卷288 份，回收有效率72.61%。預(yù)測驗被試基本信息見表2。通過項目分析和探索性因子分析進一步篩選測驗項目和修改量表結(jié)構(gòu)。

表2 預(yù)測驗被試基本信息

1.3 兒童溝通功能量表信效度驗證

選取2～6 歲醫(yī)生診斷或教師、家長懷疑存在溝通障礙的兒童作為被試進行量表的信效度分析，問卷通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)放。共收集到有效問卷168 份，與預(yù)測驗的對象不重疊，有效測量數(shù)據(jù)獲得率為76.82%。被試基本信息見表3。從168 例患兒中，整群抽取上海市聾兒康復(fù)中心聽障兒童33例，在安靜的個訓(xùn)室進行皮博迪圖片詞匯測驗(Peabody Picture Vocabulary Test-Revised,PPVT-R)測驗。評估者為華東師范大學(xué)言語聽覺康復(fù)科學(xué)專業(yè)的研究生，均接受語言康復(fù)科學(xué)教授的深入培訓(xùn)。

表3 信效度驗證被試基本信息

對于溝通功能量表，26 例被試由母親填寫，5 例由父親填寫，1 例由(外)祖父母填寫，1 例由姑姑填寫。對被試父母的受教育程度進行調(diào)查，父親最高受教育程度分別為初中及以下2 例，高中(含職高和中專)1 例，大專3 例，本科19 例，研究生及以上8 例；母親最高受教育程度分別為初中及以下1例，高中(含職高和中專)1 例，大專6 例，本科16 例，研究生及以上9例。

本研究經(jīng)華東師范大學(xué)附屬婦幼保健院倫理委員會批準(No.CNFBLLKT-2019CNECNUPI05-1-2020 008)，并獲得家長知情同意。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

1.4.1 量表項目分析與探索性因子分析

項目分析中，計算測驗項目的難度、鑒別度、與分量表及總量表得分的相關(guān)程度和內(nèi)部一致性系數(shù)變化。將量表總得分前27%的被試作為高分組，后27%的被試作為低分組。分別計算兩組被試各個項目的通過率，從而得出量表各項目的難度。計算各項目兩組通過率的差值得出項目鑒別度。決斷值(critical ration,CR)采用獨立樣本t檢驗，檢驗高分組與低分組在各項目上平均分差異的顯著性。采用Pearson 積差相關(guān)系數(shù)來計算量表各項目與分量表及總量表得分的相關(guān)程度，并計算刪除各項目后各分量表的內(nèi)部一致性α系數(shù)。

探索性因子分析首先計算適切性量數(shù)(Kaiser-Meyer-Olkin measure of sampling adequacy,KMO)，并進行Bartlett球形檢驗衡量量表各測驗項目間是否適合進行因子分析。采用主成分分析法萃取因子，直接斜交法進行因子旋轉(zhuǎn)，以特征值1作為因子萃取的準則。將因子負載大于0.45作為篩選量表測驗項目的標準。

1.4.2 量表信效度分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。內(nèi)部一致性信度采用計算Cronbachα系數(shù)來檢驗整個量表和各個分量表的內(nèi)部一致性系數(shù)。分半信度通過將測驗項目按照題號的奇偶進行分半，計算Spearman-Brown系數(shù)。

結(jié)構(gòu)效度采用主成分分析法進行探索性因子分析，測試每個子量表的單維性，并計算量表總分與各分量表分及各分量表之間的相關(guān)程度。效標關(guān)聯(lián)效度方面，計算量表原始分與PPVT-R 原始分的Pearson 相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兒童溝通功能量表預(yù)測驗

2.1.1 測量工具的項目分析

量表測驗項目的難度在0.311～0.803之間。僅第一部分第11 題，難度為0.803，略高于0.800。鑒別度在-0.122～0.936 之間，僅第三部分第3 題鑒別度為-0.122，其余項目的鑒別度在0.328～0.936之間。第三部分第3題的CR值未達到3.000，其余項目的CR值均高于3.000 且P<0.01。在測驗項目與量表總分的相關(guān)程度中，除第二部分第15 題和第三部分第3 題與總分的相關(guān)系數(shù)小于0.400，其余項目均大于0.400，P<0.05。與所屬分量表得分的相關(guān)程度顯示，第二部分第15 題和第三部分第3 題與所屬分量表得分的相關(guān)系數(shù)小于0.400，其余項目均大于0.400，P<0.05。47道測驗項目中，45道測驗項目刪除后所屬分量表的內(nèi)部一致性α系數(shù)會降低，第二部分第15 題和第三部分第3 題刪除后所屬分量表的內(nèi)部一致性α系數(shù)會升高?；谏鲜鼋Y(jié)果，刪除第二部分第15題和第三部分第3題。需刪除項目的參數(shù)情況見表4。

表4 需刪除項目的具體參數(shù)情況

2.1.2 探索性因子分析

探索性因子分析得出KMO 值為0.971，Bartlett球形檢驗得出χ2=14 266.355，P<0.01，表明適合進行因子分析。直接斜交法進行因子旋轉(zhuǎn)后，提取4 個公因子，刪除因子負荷未達到0.45 的項目：第一部分第14 題和第二部分第5、10 題。最終累計解釋變異量達到73.111%，各因子的參數(shù)情況見表5。

表5 探索性因子分析中因子參數(shù)情況

對每個因子下測驗項目考察的功能及對應(yīng)的ICFCY 二級類目進行整理。因子1 主要涉及ICF-CY 中的復(fù)雜口頭訊息的理解與表達以及交談，命名為綜合性口語溝通；因子2 中的項目主要考察兒童發(fā)展口語之前的溝通功能，命名為前語言溝通；因子3 主要涉及語音模仿、簡單口語的理解與表達，命名為簡單口語溝通；因子4 主要涉及信號和符號、圖片和書面語的理解與使用，命名為圖示性符號溝通。修改后量表維度及對應(yīng)的ICF-CY 分類類目和編碼見表6。根據(jù)兒童發(fā)展的歷程，對量表的4 個維度進行排序，即第一部分為前語言溝通，第二部分為簡單口語溝通，第三部分為綜合性口語溝通，第四部分為圖示性符號溝通。

表6 量表維度及項目以及對應(yīng)ICF-CY分類類目和編碼

2.2 量表信效度分析

2.2.1 信度

整個量表和4 個分量表的Cronbachα系數(shù)在0.897～0.979 之間。整個量表和4 個分量表的Spearman-Brown系數(shù)在0.851～0.952之間。見表7。

表7 量表信度檢驗情況

2.2.2 效度

通過探索性因子分析進行單維性測試，4 個子量表的第一特征值(the First Eigen value,E1)和第二特征值(the Second Eigen value,E2)分別為：前語言溝通E1/E2=7 .539、簡單口語溝通E1/E2=8.341、綜合性口語溝通E1/E2=18.431、圖示性符號溝通E1/E2=5.171。各分量表與總量表相關(guān)系數(shù)在0.813～0.957 之間，各分量表之間的相關(guān)系數(shù)在0.536～0.836之間，呈中高度相關(guān)，且均小于該維度與量表總分之間的相關(guān)系數(shù)。見表8。量表總分與PPVT-R原始分呈高度相關(guān)(r=0.787,P<0.001)。

表8 各分量表與量表總分的相關(guān)系數(shù)

3 討論

隨著ICF 及ICF-CY 的發(fā)布，其強調(diào)的“生物-心理-社會”功能、殘疾和健康模式促使言語語言康復(fù)模式的轉(zhuǎn)變，從關(guān)注兒童在治療室中康復(fù)目標的達成情況轉(zhuǎn)變?yōu)楦雨P(guān)注于兒童參與到日常生活的狀況[23]。鑒于國內(nèi)缺乏標準化的兒童日常溝通功能評定工具，本研究基于ICF-CY 的相關(guān)類目開發(fā)了適用于評定2～6 歲兒童日常溝通功能的量表，經(jīng)檢驗其具有良好的心理測量學(xué)特性。

3.1 量表的適用性

本量表側(cè)重于評價兒童日常生活中的溝通功能，補充了國內(nèi)現(xiàn)有的評價工具在反映兒童日常生活背景下溝通參與情況上的缺失。量表包含42項測驗，完成該量表需5～10 min，克服了部分量表施測時間過長的不足，便于臨床使用。同時，前人提出開發(fā)兒童溝通功能評定量表的主要挑戰(zhàn)之一是不同障礙類型兒童的溝通功能表現(xiàn)存在差異[1]。孤獨癥譜系障礙兒童主要表現(xiàn)為眼神、手勢等非語言溝通存在困難[24]、有意識溝通性發(fā)聲行為少[25]，在交談過程中難以根據(jù)環(huán)境變化靈活改變溝通狀態(tài)等特點。聽力障礙兒童除接收信息困難外，主要存在難以理解和產(chǎn)生某些復(fù)雜從句的困難[26-27]。智力障礙兒童在修飾句等復(fù)雜句法的使用方面存在困難[28]，大多數(shù)腦癱兒童伴有運動性語言障礙，可能導(dǎo)致表達性口語溝通存在問題[29]。量表在測驗題目編制過程中充分考慮了不同障礙類型兒童的溝通功能特征，在一定程度上保證了量表評定的敏感性和普適性。

3.2 量表題目的篩選及結(jié)構(gòu)的調(diào)整

研究采用德爾菲法對納入的二級類目及編制的項目進行專家咨詢，根據(jù)專家意見進行調(diào)整，確保納入的類目重要，具體測驗項目與ICF-CY 類目相關(guān)，且表述清晰。同時，根據(jù)已有研究使用的判別標準[30]，本研究組建的專家小組權(quán)威程度高，對最終的咨詢結(jié)果專家意見一致性程度高，有效保證本次專家咨詢結(jié)果的可靠性。研究還使用兩階段刪除項目法[31]對量表項目進行篩選，以所有初擬的測驗項目收集典型溝通障礙兒童的數(shù)據(jù)。采用極端分組分析、題總相關(guān)、內(nèi)部一致性系數(shù)變化等指標，按照已有的標準篩檢項目；第二階段以第一階段篩檢后的項目再次收集典型溝通障礙兒童的數(shù)據(jù)，采用探索性因子分析，以因子負荷≥ 0.45 為指標進一步篩檢項目并考察量表的整體結(jié)構(gòu)及項目歸屬，從而獲得正式題項。

根據(jù)探索性因子分析提取的4 個因子下的測驗項目，將量表預(yù)設(shè)的理解、表達和交談三維度調(diào)整為前語言溝通、簡單口語溝通、綜合性口語溝通和圖示性符號溝通4 個維度。這種調(diào)整可能更符合兒童溝通功能的實際發(fā)展過程，理解、表達以及綜合運用能力，尤其是在日常生活中溝通的發(fā)展，是螺旋上升、相互影響的過程[32]，導(dǎo)致家長在通過觀察報告兒童的溝通功能時，基于功能出現(xiàn)早晚而劃分的前語言溝通、簡單口語溝通、綜合性口語溝通和圖示性符號溝通4 個層次更為合適。

3.3 量表的信效度分析

為進一步檢驗量表的穩(wěn)定性、有效性和可推廣性，本研究運用168 例典型溝通障礙兒童正式施測的數(shù)據(jù)進行信效度分析。

在信度方面，采用內(nèi)部一致性信度和分半信度評價2～6 歲兒童溝通功能量表的信度。根據(jù)已有的衡量標準，總量表與分量表前語言溝通、綜合性口語溝通、圖示性符號溝通3 個分量表的內(nèi)部一致性信度和分半信度非常理想，簡單口語溝通分量表信度佳。與現(xiàn)有的溝通評估量表[11]相比，2～6 歲兒童溝通功能量表的總量表和分量表具有更高的內(nèi)部一致性系數(shù)。

在效度方面，采用結(jié)構(gòu)效度和效標效度對2～6 歲兒童溝通功能量表的準確性和有效性進行驗證。已有研究認為，如果測試的第一特征值與第二特征值之比大于或接近3，則測試是單維的[17]。本研究中，4個子量表的第一特征值與第二特征值之比均大于3，表明各子量表存在單維性。同時各分量表與量表總分之間呈高度相關(guān)，各分量表之間呈中高度相關(guān)，且均低于該維度與量表總分的相關(guān)程度，表明量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。此外，量表總分和分量表的原始分與PPVT-R原始分的相關(guān)程度較高，說明2～6歲兒童溝通功能評定量表具有較高的效標關(guān)聯(lián)效度。

綜上所述，基于ICF-CY 開發(fā)的兒童溝通功能評定量表由前語言溝通、簡單口語溝通、綜合性口語溝通和圖示性符號溝通4 個維度構(gòu)成，共42 項測驗項目。項目難度適中、鑒別力較高，量表具有較高的內(nèi)部一致性、分半信度、結(jié)構(gòu)效度和效標關(guān)聯(lián)效度。此量表是一種標準相關(guān)的測量，適合評定2～6 歲兒童在日常生活中的溝通功能，可以運用于語言康復(fù)和特殊教育情境中。

本研究在驗證量表的效標關(guān)聯(lián)效度時，受時間和條件限制，采用整群取樣的方式進行便利取樣，在今后研究中可采用隨機抽樣的方式進一步驗證量表的效標關(guān)聯(lián)效度。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。