湯 濟，晏 丹

(1.武漢科技大學醫(yī)學院，湖北 武漢 430065；2.恩施市中心醫(yī)院心胸甲乳外科，湖北 恩施 445000)

乳腺癌是乳腺上皮細胞增殖失控進而惡化形成的實體腫瘤，其發(fā)病率為女性常見惡性腫瘤之首，以手術為主，化療、內分泌治療、靶向治療等為輔的綜合性治療手段是其治療原則[1-2]。目前，改良根治術和保乳術均為早期乳腺癌常用術式，其中改良根治術切除了全部乳腺腺體，并對腋窩及胸肌間淋巴結進行了剝離，故對腫瘤清除較為徹底，局部復發(fā)概率低，預后良好[3]。但處于育齡期階段的女性，對身體的關注度往往更高，對外形美觀的需求也更為強烈，而改良根治術并不能滿足育齡期患者這一需求，故在切除腫瘤病灶的同時又能保留乳房完整的保乳術則較好地解決了這一問題。然而，保乳術切除范圍小，可能存在癌細胞殘留導致復發(fā)的問題，影響患者預后。本文旨在探討保乳手術育齡期乳腺癌患者復發(fā)及預后情況的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年1月～2019年7月恩施市中心醫(yī)院收治的乳腺癌患者108例按照手術方法將其分為改良組和保乳組，各54例。改良組年齡21～44歲，平均(29.23±5.31)歲；TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期分別21、33例；腫瘤在外上、外下、內上、內下象限分別為22、17、6、9例；腫瘤直徑1～3 cm，平均(2.13±0.31)cm。保乳組年齡22～42歲，平均(29.37±5.40)歲；TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期分別18、36例；腫瘤在外上、外下、內上、內下象限分別為24、16、6、8例；腫瘤直徑1～3 cm，平均(2.10±0.30)cm。兩組患者年齡、病理分型、腫瘤部位及直徑等基本情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會通過，所有患者或家屬均已簽署知情同意書。納入標準：①符合乳腺癌診斷標準[3]；②單側單發(fā)；③行保乳術或改良根治術；④年齡20～49歲。排除標準：①預估生存期不足6個月；②繼發(fā)性乳腺癌；③雌激素受體陽性；④術前行放化療治療者。

1.2治療方法：改良組：改良根治術。①根據(jù)腫瘤位置大小及乳房形態(tài)選擇縱向或橫向梭形切口，以腫瘤外3 cm為切緣切除這一范圍內的腫瘤、乳頭及其他乳房組織，保留胸小肌及胸大肌，并清掃全乳房、腋窩、胸小肌、胸大肌淋巴結；②沖洗浸泡創(chuàng)面，在浸泡液吸盡后分別于胸壁及腋下放一引流管引流。保乳組：保乳術。①以乳頭為中心，根據(jù)腫瘤位置大小、擬切除范圍、乳房外形選擇弧形、橫行或放射狀等合適切口，以惡性組織局部擴大2 cm為切緣切除原發(fā)病灶；②通過縫線標記基底及4個象限，5個方位切緣的病理組織均行病理檢查，病檢結果為陰性則可進行切口縫合，但對殘端乳腺腺體不予縫合以保持乳房美觀，若為陽性則繼續(xù)擴大切除范圍，直至病檢結果為陰性，另外前哨淋巴結活檢陽性需清掃腋窩淋巴結，清掃時保護好胸背及胸長神經；③術閉在切口處放一引流管引流，切口加壓包扎。兩組在術后均接受規(guī)范化學或免疫治療，并隨訪觀察2年，其間無脫落病例。

1.3觀察指標及評價標準：①圍術期一般情況：記錄兩組手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間。②并發(fā)癥：記錄兩組術后發(fā)生上肢水腫、皮下積液、皮瓣壞死人數(shù)。③復發(fā)及預后情況：記錄術后2年局部復發(fā)、遠處轉移、無病生存及生存人數(shù)。

1.4統(tǒng)計學方法:采用SPSS22.0統(tǒng)計學進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組圍術期一般情況比較:保乳組手術時間、住院時間、切口長度短于改良組，術中出血量少于改良組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期一般情況比較

2.2兩組術后并發(fā)癥比較:保乳組總并發(fā)癥發(fā)生率3.70%低于改良組16.67%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥比較[n(%)，n=54]

2.3兩組復發(fā)及預后情況比較：術后2年保乳組局部復發(fā)、遠處轉移、無病生存、生存率與改良組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后2年復發(fā)及預后情況比較[n(%)，n=54]

3 討論

乳腺癌發(fā)病率現(xiàn)已位居女性惡性腫瘤首位，手術是其治療的首選方案。改良根治術是乳腺癌手術中的主流術式[4-6]，通過對全部乳腺組織的切除及轉移淋巴結的大面積清掃來達到對疾病的控制，因擴大了切除范圍，減少了淋巴結轉移風險，故臨床效果較好，但大創(chuàng)口增加了皮下積液、上肢水腫等并發(fā)癥的風險，對乳房外觀及功能也造成了不可逆損害[7-8]。對于育齡期女性而言，生理活動相對豐富，生育需求相對較高，因此，乳房外形美觀和功能正常也成為其治療要求[9-10]。保乳術保留了乳腺腺體，切口較小，因而可保持乳房完整美觀，保留正常功能，但同樣的，小切除范圍有可能導致病灶切除不徹底，影響區(qū)域控制和長期生存。為此，本文將觀察保乳手術育齡期乳腺癌患者復發(fā)及預后情況，以期探索其價值。

本研究說明育齡期乳腺癌患者行保乳手術能縮短手術時間及住院時間，減少術中出血量，降低術后并發(fā)癥[11]。這種結果的原因可能與手術切除范圍有關。改良根治術大面積清掃淋巴結，破壞了正常淋巴循環(huán)，使淋巴回流再生受到阻礙，從而引起上肢水腫；大范圍乳房切除，使切口壓力較高，皮瓣游離范圍較大，導致術后皮瓣滑動性變小，張力增高，從而影響血管網通暢，發(fā)生皮瓣壞死；而較大切口也使得創(chuàng)面滲血滲液增加，導致滲出液積于胸壁與皮瓣之間，形成皮下積液[12]。同樣，較大的創(chuàng)口更難愈合，使出院時間延長，而在同樣復雜程度手術下，改良根治術大面積切除，和清掃淋巴結的程序必然會增加手術時間。而保乳術則因小范圍切除和前哨淋巴結活檢術，避免了以上問題[13]，使得患者圍術期一般情況更好，術后并發(fā)癥發(fā)生減少。

術后2年保乳組局部復發(fā)、遠處轉移、無病生存、生存率與改良組比較差異無統(tǒng)計學意義，說明育齡期乳腺癌患者行保乳手術不會增加復發(fā)、影響預后。保乳手術充分保留了患者的皮瓣及乳腺，同時術中游離范圍與皮瓣幾乎相同，因而易造成原發(fā)病灶切除不徹底或切緣癌細胞殘留，增加局部復發(fā)和遠處轉移風險，影響患者生存率[14]。但本研究在復發(fā)、預后方面尚未發(fā)現(xiàn)明顯差異，其原因可能為，術后所有患者均進行了化學或免疫的綜合治療，能改善調控患者微環(huán)境[15]，因而使得保乳術在局部控制和遠期生存率上與改良根治術基本一致。

綜上所述，育齡期乳腺癌患者行保乳手術能縮短手術時間及住院時間，減少術中出血量，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，且不會增加復發(fā)、影響預后。