浦詩磊 徐宏鳴 李曉艷
(上海市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200062)
鼻骨突出于面部中央,是鼻面部骨軟骨支架的重要組成部分,因其結(jié)構(gòu)菲薄,故在外力作用下極易發(fā)生骨折。鼻外傷及鼻骨骨折是耳鼻喉科的常見疾病[1]。國內(nèi)外均有對成人鼻骨骨折的流行病學及臨床分析報道[2-3]。但兒童鼻骨骨折的相關研究較少見。本研究回顧分析我院近幾年收治的鼻骨骨折患兒的臨床資料,總結(jié)其流行病學及臨床診療特點,為兒童鼻骨骨折的防治提供臨床依據(jù)。
1.1 臨床資料 回顧分析上海市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2016年1月~2020年12月收治的鼻外傷患兒。所有病例根據(jù)病史、體檢及鼻骨CT檢查確診為鼻骨骨折伴移位,共214例。采集患兒一般情況、致傷原因、骨折部位、外鼻形態(tài)、骨折分型、復位手術后填塞情況等相關臨床資料。
1.2 分型方法 將鼻骨骨折分為3型,Ⅰ型:單側(cè)鼻骨和(或)上頜竇額突骨折;Ⅱ型:雙側(cè)鼻骨和(或)上頜竇額突骨折;Ⅲ型:伴外傷性鼻中隔偏 曲[4-5](圖1)。
圖1 鼻骨骨折分型的CT平掃及三維重建 A、D.Ⅰ型,單側(cè)鼻骨和(或)上頜竇額突骨折;B、E.Ⅱ型,雙側(cè)鼻骨和(或)上頜竇額突骨折;C、F.Ⅲ型,伴外傷性鼻中隔偏曲。
1.3 復位方法 所有病例在全身麻醉下接受鼻骨閉合復位術。患兒取仰臥位,全身麻醉后插喉罩,常規(guī)消毒鋪巾。0.5%呋喃西林麻黃堿棉片收斂復位側(cè)鼻腔黏膜,鼻骨復位器探入鼻腔,深度不超過雙眼內(nèi)眥水平,做垂直向上移動,聞及骨摩擦音或感覺骨摩擦感,復位骨折移位處。呋喃西林麻黃堿滴鼻液滴鼻止血,如出血較多填塞膨脹海綿止血,24 h后抽出膨脹海綿。出血不多者不予填塞。
1.4 療效判定標準 電話隨訪患兒家長,詢問鼻骨復位術后(6個月~5年)滿意度。采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分法評估治療情況,由患兒家長對鼻骨復位術后的滿意度進行打分,0分表示最不滿意,10分表示最滿意。
1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0軟件完成統(tǒng)計分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 一般情況
2.1.1 性別及年齡分布 214例鼻骨骨折患兒中,男性144例、女性70例,男女比例為2.06:1;年齡1歲4個月~15歲8個月,平均(6.38±2.92)歲。根據(jù)年齡將患兒分為嬰幼兒組(<3歲)、學齡前組(≥3~6歲)、學齡組(≥6~12歲)和少年組(≥12歲)。鼻骨骨折的發(fā)生以學齡組患者最多,共102例(47.66% ),其后依次是學齡前組77例(35.98%)、嬰幼兒組22例(10.28%)和少年組13例(6.08%)。對不同年齡組患兒的分布進行卡方擬合優(yōu)度檢驗,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=103.5,P<0.01)。各年齡組男女比例分別為:嬰幼兒組0.83:1,學齡前組1.85:1,學齡組2.52:1,少年組5.5:1。詳見表1。
表1 所有患兒按年齡分組情況統(tǒng)計
2.1.2 季節(jié)分布 各個季節(jié)鼻骨骨折患者數(shù)分布均勻,其中春季(3、4、5月) 52例,占24.30%;夏季(6、7、8月) 41例,占19.16%;秋季(9、10、11月) 60例,占28.04%;冬季(12、1、2月) 61例,占28.50%。對各季度鼻骨骨折患者構(gòu)成比進行卡方擬合優(yōu)度檢驗,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.804,P>0.05)。
2.2 病因分析 本研究中,鼻骨骨折的發(fā)生原因以摔傷最多,共156例(72.90%),其后依次是撞傷39例(18.22%)、打擊傷14例(6.54%)和車禍傷5例(2.34%)。不同年齡組對應的鼻骨骨折患兒分布見圖1。嬰幼兒組、學齡前組、學齡組中摔傷所致鼻骨骨折病例數(shù)占絕大多數(shù),學齡組、少年組中暴力打擊傷的數(shù)量和占比有所上升,但仍以摔傷的病例最多。
圖1 不同年齡組病因分布
2.3 骨折分型 根據(jù)患兒鼻骨骨折的CT表現(xiàn)進行分型,本研究中,Ⅰ型171例(79.91%)、Ⅱ型28例(13.08%)、Ⅲ型15(7.01%)例,Ⅰ型骨折所占比例遠高于Ⅱ型和Ⅲ型。
2.4 鼻骨復位療效評價 所有病例均行一次復位手術,術后填塞148例(69.16%)、未填塞66例(30.84%)。電話隨訪187例(失訪27例)的外觀滿意度,平均滿意度VAS評分為7.877分(3~10分)。隨訪到填塞組129例,外觀滿意度平均VAS評分為(7.88±1.26)分;未填塞組58例,外觀滿意度平均VAS評分為(8.03±1.11)分,采用Mann-WhitneyU檢驗,2組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.542,P>0.05)。
鼻外傷及鼻骨骨折是耳鼻喉科的常見疾病,也是頜面部骨折中最常見的骨折類型[2,6-7]。目前國內(nèi)關于鼻骨骨折診斷、治療、流行病學的研究多針對成人,針對兒童的報道少見。兒童是一類特殊人群,所受外傷受多種因素影響,如年齡、性別、生長發(fā)育和行為能力等。
本研究按照兒童年齡、生長發(fā)育和行為能力的不同分為嬰幼兒組、學齡前組、學齡組、少年組。結(jié)果顯示鼻骨骨折發(fā)生在學齡組的兒童最多(47.66%),其后是學齡前組,嬰幼兒組、少年組,差異有顯著統(tǒng)計學意義(χ2=103.5,P<0.01)。造成差異的原因可能是學齡期兒童的活動量較嬰幼兒及學齡前兒童有顯著增加,但活動時的自我保護能力又弱于少年。
研究表明,鼻骨骨折患者具有一定的性別差異。在近年來成人鼻骨骨折的相關研究中,男女比例為(2.44~3.49:1),男性活動較女性頻繁,發(fā)生鼻骨骨折的概率明顯高于女性[2-3,8]。本研究中兒童鼻骨骨折的男女比例為2.06:1,與相關研究基本一致。各年齡組患兒的性別比為0.83:1~5.5:1,呈逐漸增加趨勢,說明隨著年齡的增長,兒童的性別差異逐漸增加,這與兒童生長發(fā)育的特點保持一致。
在成人的研究報道中,鼻骨骨折的病因存在差異,以暴力[9]或交通事故為主[10],這可能與不同國家、地區(qū)的經(jīng)濟、文化、教育、治安等相關。兒童鼻骨骨折的報道較為少見,Liu等[11]認為兒童鼻骨骨折最常見的致傷原因是運動相關損傷(28%),其次是意外(21%)、暴力(10%)、交通事故(6%);其中0~11歲以意外摔傷為主,而12~18歲以運動相關損傷為主。Yu等[2]則認為兒童鼻骨骨折最常見的原因是暴力損傷(31%),其次是跌倒或滑倒(28%)、運動(15%)、交通事故(14%);其中0~11歲以跌倒或滑到為主,12~18歲以暴力損傷為主。本研究中以摔傷最多(72.90%),其次是運動中撞傷(18.22%)、暴力打擊傷(6.54%)、車禍傷(2.34%);嬰幼兒組、學齡前組、學齡組中摔傷所致鼻骨骨折病例數(shù)占絕大多數(shù),少年組中暴力打擊傷的數(shù)量和占比有所上升。雖然總體人群的致傷原因存在差異,但上述各研究在“0~11歲兒童鼻骨骨折最常見的致傷原因為摔倒”這點上達成一致。這提示家長要加強嬰幼兒、學齡前期和學齡期兒童日常活動中的看護,以提高預防水平。
鼻骨骨折分型方法多樣,Murray等[12]對50例平均去世年齡約71歲的尸頭進行解剖,將鼻骨骨折分為7型;Hwang等[6]根據(jù)骨折的側(cè)別、形態(tài)和骨折移位情況以及是否合并鼻中隔骨折等將鼻骨骨折分為6型;Han等[13]根據(jù)鼻骨骨折的CT影像資料將鼻骨骨折分為粉碎型、塌陷型、隆起型和青枝型;Fedok等[14]根據(jù)鼻骨骨折的嚴重程度以及鼻中線或鼻中隔骨折移位的嚴重程度,將鼻骨骨折分為4型。趙宇等[5]在前人的基礎上分析了鼻部及面部的解剖結(jié)構(gòu)特點,將鼻骨骨折分為3型。
本研究中病例的平均年齡為(6.38±2.92)歲,遠小于Murray等[12]研究中的平均年齡71歲。故Murray的骨折分型方法不適用于本研究。有文獻[15]指出:兒童的鼻骨由于有明顯的裂縫,故骨折多局限于一側(cè),鼻骨骨折多單獨發(fā)生。Hwang等[6]、Han等[13]、Fredok等[14]提出的鼻骨骨折分型相對復雜,涉及到粉碎性骨折、鼻中隔骨折脫位、復合型骨折等,這些骨折情況在本研究中非常罕見,因此在臨床應用中可能更適用于成人。本研究參照了趙宇等[5]的分類方法,將鼻骨骨折分為3型,Ⅰ型:單側(cè)鼻骨和(或)上頜竇額突骨折;Ⅱ型:雙側(cè)鼻骨和(或)上頜竇額突骨折;Ⅲ型:伴外傷性鼻中隔偏曲。在本組病例中,Ⅰ型171例(79.91%), Ⅱ型28例(13.08%),Ⅲ型15(7.01%)例。Ⅰ型骨折所占比例遠高于Ⅱ型和Ⅲ型。這一特點與文獻[5]符合。
鼻骨骨折的矯正方法有閉合復位和開放復位,閉合復位術是最常用的復位方法,適用于輕度的非粉碎性鼻骨骨折[16]。有研究[17]發(fā)現(xiàn),患者對閉合復位術的滿意度較高,在既往成人的鼻骨復位研究中,患者的平均滿意度為79%,但手術者的平均滿意度僅為37%。Liu等[11]報道的100例兒童鼻骨閉合復位術后外鼻對稱性的滿意度,43%的術者滿意,81%的家長滿意,術者和家長都滿意的占33%。本研究采用閉合復位術治療鼻骨骨折,并在隨訪時采用VAS評分評價患兒家長的滿意度,最高10分,最低3分,平均滿意度為7.877分,說明總體上患兒家長對鼻骨閉合復位術的療效較為滿意。在現(xiàn)有的大多數(shù)文獻報道中,鼻骨閉合復位術后均給予填塞,用來支撐塌陷的鼻骨和止血,區(qū)別在于填塞物的種類和填塞時間,一般使用凡士林紗布、止血海綿等,填塞24~72 h[18-20]。早期我們在鼻骨閉合復位術后填塞膨脹海綿,但在實際臨床工作中,我們發(fā)現(xiàn)鼻腔填塞可能無法達到令人滿意的支撐效果。第一,術后鼻腔填塞最主要的目的是止血,比如膨脹海綿,其膨脹力不足以將塌陷的鼻骨抬起;第二,術后鼻腔填塞的時間有限,最多72 h就要取出填塞物,否則感染的可能性將大大增加,而骨折愈合一般需要2周時間;第三,鼻腔填塞會導致鼻塞、疼痛等不適,兒童對鼻腔填塞的耐受性差,術后部分患兒會自行拔出膨脹海綿,但在這之后我們并未觀察到外鼻再次塌陷。因此我們嘗試對鼻骨閉合復位術后無活動性鼻出血的患兒不予填塞。本研究中隨訪到填塞組129例,外觀滿意度平均VAS評分為(7.88±1.26)分,未填塞組58例,外觀滿意度平均VAS評分為(8.03±1.11)分,2組評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
本研究也存在一定的局限性。病例主要來自住院患兒,未將門診病例納入統(tǒng)計范圍;其次,患兒分組按照年齡、生長發(fā)育和行為能力劃分,各組年齡跨度不盡相同,可能在一定程度上產(chǎn)生統(tǒng)計學誤差;第三,本研究中滿意度的調(diào)查針對外觀對稱性,這可能無法客觀評價少數(shù)Ⅲ型鼻骨骨折病例鼻中隔的恢復情況,在后續(xù)的研究中可對此類病例進行影像學評估,并延長隨訪時間。
綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)兒童鼻骨骨折最多見于學齡期兒童,各年齡組的差異有統(tǒng)計學意義;0~11歲兒童鼻骨骨折最常見的致傷原因為摔倒,提示家長要加強小年齡兒童特別是學齡期兒童日?;顒又械目醋o,以提高鼻骨骨折的預防水平;兒童鼻骨骨折中Ⅰ型骨折所占比例遠高于Ⅱ型和Ⅲ型,在閉合復位術后填塞與否對外觀對稱性滿意度的影響差異無統(tǒng)計學意義,對于鼻骨閉合復位術后鼻腔無活動性出血的患兒,我們更傾向于不做鼻腔填塞,提高患兒舒適度。