■文/張 惠 空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師、教授 王沛娟 空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科主治醫(yī)師

很多人對(duì)口腔治療的印象還停留在吱吱作響的牙鉆以及劇烈的疼痛上。其實(shí)，除了牙病導(dǎo)致的疼痛外，口腔治療的過程，也可能引起口腔的不適。隨著技術(shù)的普及，醫(yī)生會(huì)在治療中使用麻醉等舒適化手段幫患者減輕不適。本期成人專題將就各種口腔治療的舒適化方式進(jìn)行解讀。

局部麻醉，舒適化治療的基本方式

局部麻醉簡(jiǎn)稱局麻，是指用藥物暫時(shí)地阻斷機(jī)體一定區(qū)域內(nèi)神經(jīng)干和神經(jīng)末梢的感覺傳導(dǎo)，從而達(dá)到一定區(qū)域內(nèi)疼痛消失，產(chǎn)生麻醉效果，便于進(jìn)行手術(shù)。這種方式使用設(shè)備簡(jiǎn)單，可獨(dú)立操作，不需特別護(hù)理，安全性較高。

常用局部麻醉技術(shù)有以下幾種：

1.表面麻醉：指將滲透能力強(qiáng)的局部麻醉藥使用在黏膜表面，從而使表皮下的神經(jīng)末梢受到阻滯，達(dá)到無痛狀態(tài)。表面麻醉包括口腔治療時(shí)操作部位的黏膜以及建立靜脈通路穿刺的部位涂抹表面麻醉藥物。

2.局部浸潤(rùn)麻醉：指將局麻藥注入治療部位、皮下、黏膜及深部組織，達(dá)到阻滯神經(jīng)末梢的效果。這是口腔門診最為常用的技術(shù)，一般將麻藥注射于神經(jīng)組織或周圍組織。常用的浸潤(rùn)麻醉技術(shù)包括根尖牙神經(jīng)叢的浸潤(rùn)麻醉、牙髓神經(jīng)的浸潤(rùn)麻醉和牙周組織及黏膜組織的浸潤(rùn)麻醉。

3.區(qū)域阻滯麻醉：指圍繞手術(shù)區(qū)域的四周以及底部注入局麻藥，從而抑制手術(shù)區(qū)域的末梢神經(jīng)。這種方式麻醉范圍廣，麻醉時(shí)間長(zhǎng)，適合長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。

使用局部麻醉重要的環(huán)節(jié)為無痛注射技術(shù)，是無痛治療的第一步。主要通過選用合適的麻醉藥物、合適的局部麻醉方法、合適的麻醉設(shè)備、無痛局麻注射等方式。

局部麻醉方式不適用無法配合治療的患者，如嚴(yán)重牙科焦慮癥、自閉癥、身心障礙患者等群體。

鎮(zhèn)靜技術(shù)，舒適化治療的重要環(huán)節(jié)

常用舒適化牙科鎮(zhèn)靜技術(shù)包括笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)、口服藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)、口服藥物復(fù)合笑氣鎮(zhèn)靜技術(shù)、靜脈清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)、靜脈深度鎮(zhèn)靜技術(shù)等。

1.笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)

這是一種非常適用且有效的輕度鎮(zhèn)靜技術(shù)。它是通過吸入適當(dāng)濃度的笑氣，經(jīng)由口鼻腔、氣管、肺，最終進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，從而使患者處于放松的狀態(tài)，但仍保留意識(shí)清醒和自主呼吸，對(duì)身體刺激或口令有恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。該技術(shù)適用于對(duì)口腔治療存在焦慮恐懼心理的成人與兒童、患者有特殊的健康背景和個(gè)性化需求、患者因存在咽部敏感妨礙口腔治療、減輕口腔局部麻醉注射引起的不適或者口腔局部麻醉效果欠佳等情況的口腔診療。

2.口服藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)

常用的口服鎮(zhèn)靜藥物為安定類藥物，例如咪達(dá)唑侖口服液。治療過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，特別是是血氧飽和度監(jiān)測(cè)。治療結(jié)束以后，需要觀察3 0分鐘左右，在評(píng)估安全后方可離院。主要適用哭鬧、不愿配合口腔治療的兒童。而對(duì)于不能配合服藥的患兒以及需要長(zhǎng)時(shí)間的口腔操作的患者不宜使用。

3.口服藥物復(fù)合笑氣鎮(zhèn)靜技術(shù)

使用口服鎮(zhèn)靜藥物通常為咪達(dá)唑侖口服液同時(shí)復(fù)合笑氣吸入鎮(zhèn)靜。其優(yōu)點(diǎn)為實(shí)施過程中，麻醉醫(yī)生容易控制患兒的鎮(zhèn)靜程度，相對(duì)復(fù)合口服藥物鎮(zhèn)靜更安全，但要強(qiáng)調(diào)的是，無痛注射及無刺激操作是基礎(chǔ)。此方法適用于大部分哭鬧患兒。

4.清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)

常使用的方式為靜脈注射苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物。常用的藥物有咪達(dá)唑侖、瑞馬唑侖等。對(duì)于有牙科恐懼癥或需要復(fù)雜治療的成年患者，使用該技術(shù)可使治療過程舒適度更高。與使用笑氣相比，其鎮(zhèn)靜程度更容易加深。

5.深度鎮(zhèn)靜技術(shù)

此種技術(shù)是指使用靜脈鎮(zhèn)靜藥物使患者在處于中到深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下接受口腔診療。常用藥物為丙泊酚、依托咪酯，常用的注射方式為靜脈靶控輸注。通過靜脈途徑，調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位的藥物濃度輸注鎮(zhèn)靜藥物達(dá)到一定的鎮(zhèn)靜程度。該技術(shù)起效迅速，快于口服和吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)，劑量可做到個(gè)性化設(shè)計(jì)。深度鎮(zhèn)靜下患者的呼吸和循環(huán)功能常需要支持，患者自主意識(shí)和保護(hù)性反射都明顯減弱，需要保護(hù)好氣道。與全麻相比，麻醉后恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較短，可有效幫助患者接受安全舒適的治療。

TIPS

應(yīng)用深度鎮(zhèn)靜技術(shù)需做好全面的術(shù)前評(píng)估及檢查，過程中需密切監(jiān)測(cè)基本生命體征，推薦監(jiān)測(cè)呼吸末二氧化碳，最好進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)，特別是存在基礎(chǔ)疾病，如高血壓、腦梗死、睡眠呼吸暫停綜合征等患者。同時(shí)密切關(guān)注患者呼吸情況、咽部保護(hù)性反射等，避免口腔分泌物、沖洗水、操作碎屑等掉落呼吸道，根據(jù)患者生命體征、麻醉深度指數(shù)及呼吸情況等及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度。

全身麻醉，舒適化治療的最后一道防線

全身麻醉簡(jiǎn)稱全麻，是指麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時(shí)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛。這種抑制是完全可逆的，當(dāng)藥物被代謝或從體內(nèi)排出后，患者的神志及各種反射逐漸恢復(fù)。

當(dāng)鎮(zhèn)靜技術(shù)不能滿足于口腔診療時(shí)，全身麻醉常作為最后一道防線為需要的患者提供舒適化診療。適合無法配合完成鎮(zhèn)靜、不適合鎮(zhèn)靜及特殊人群如自閉癥等患者的口腔治療。

常用的全麻方式有插管全麻和不插管全麻。為防止治療過程中口腔分泌物或出血流向氣道，口腔門診全身麻醉的主要方法為插管全麻，口腔治療中的任何非插管全麻都可能是不安全的。

插管全麻通常使用氣道管理工具，常用的有氣管插管和喉罩。氣管插管全麻是指將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔（常選）插入患者氣管內(nèi)，是保持上呼吸道通暢的最可靠手段，可有效避免液體或固體殘?jiān)嚷淙霘獾乐?，多用于兒童?yán)重齲齒治療或治療部位靠近咽腔等復(fù)雜口腔治療中。

喉罩為一種聲門上通氣工具，與氣管插管全麻相比，喉罩置入與取出都很方便，且對(duì)氣道無損失，術(shù)后患者蘇醒快，惡心嘔吐、咽喉部不適等全麻插管并發(fā)癥的發(fā)生率大為降低。患者滿意度、舒適度提高。常用于多生牙拔除、口腔治療部位較靠近唇部的短時(shí)、操作簡(jiǎn)單的治療。

使用插管全身麻醉需注意操作應(yīng)由專業(yè)麻醉醫(yī)生實(shí)施、完成全麻相關(guān)術(shù)前檢查、仔細(xì)充分的術(shù)前評(píng)估，包括體格檢查、輔助檢查、既往病史等、麻醉中需密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，選擇可控性好的麻醉藥物，準(zhǔn)備急救藥品及工具、充分的術(shù)后蘇醒恢復(fù)時(shí)間。

存在嚴(yán)重心肺疾病或重要臟器功能不全的患者不適合接受門診全身麻醉下口腔治療，若確需選擇全身麻醉方式，則建議住院治療。

術(shù)后鎮(zhèn)痛，舒適化治療的錦上添花

術(shù)后鎮(zhèn)痛將疼痛治療所帶來的心理負(fù)擔(dān)降低至最低，全面提高了患者的生活質(zhì)量，也是口腔舒適化的重要環(huán)節(jié)。

門診口腔治療術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的方法有以下幾種：

1.藥物鎮(zhèn)痛：主要包括阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生、吲哚美辛和吡羅昔康等解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，可用于緩解輕度到中度疼痛?；枷罎兓蚴彻苎椎幕颊卟灰藨?yīng)用，患出血性疾病的患者應(yīng)慎用。

2.針刺鎮(zhèn)痛：指利用金屬制的毫針、三棱針等在體表的腧穴上進(jìn)行針刺而達(dá)到緩解疼痛的目的，頜面部手術(shù)后疼痛、神經(jīng)痛、牙痛等可選擇此方法。針刺鎮(zhèn)痛較安全、效果較好，但患者可能會(huì)出現(xiàn)暈針、滯針、血腫等不良反應(yīng)。

口腔舒適化治療理念已得到越來越廣泛的關(guān)注與應(yīng)用，也越來越多地被需要及認(rèn)可，它能夠提高患者就診的安全感及舒適感，讓患者擁有更好的就診體驗(yàn)。但需要注意的是，各項(xiàng)舒適化技術(shù)之間也需要相輔相成，結(jié)合使用，取長(zhǎng)補(bǔ)短。因此，需要專業(yè)的醫(yī)生為患者進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)選擇。口腔健康，全身健康，口腔舒適化診療，肩負(fù)健康中國(guó)的麻醉使命。