易文霞，黃 菊（通信作者）

（重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院超聲科 重慶 401120）

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是慢性肝損傷的最常見(jiàn)原因之一[1]，肝活檢是評(píng)估肝脂肪變性的金標(biāo)準(zhǔn)，但它有一些局限性，包括侵襲性、采樣誤差以及觀察者內(nèi)部或觀察者間的可重復(fù)性低等，因此需要無(wú)創(chuàng)、客觀的定量方法來(lái)篩查和評(píng)估脂肪肝[2]。傳統(tǒng)的B型超聲是最廣泛使用的成像方式，但它主觀性強(qiáng)，對(duì)輕度肝脂肪變性的敏感性低[3]。本研究的主要目的是使用超聲衰減系數(shù)成像技術(shù)評(píng)價(jià)非酒精性脂肪肝的診斷效能，研究衰減系數(shù)（ATT）值與血脂水平的相關(guān)性，以反映機(jī)體的脂肪代謝情況，期望能夠?qū)崿F(xiàn)無(wú)創(chuàng)篩查和定量評(píng)估肝脂肪變性程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—5月重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院體檢中心招募的35名成年志愿者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有受試者酒精攝入量均低于20 g/d；②沒(méi)有患導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病或使用相關(guān)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受試者1年內(nèi)有大量飲酒史；②有導(dǎo)致脂肪肝的特定肝病或相關(guān)藥物史；③可導(dǎo)致脂肪肝的特殊情況；④肝右前葉下段檢查區(qū)域內(nèi)有異?；芈曊?；⑤檢查前3天有高脂肪飲食者。

1.2 方法

采用日立阿洛卡公司的ALOKA ARIETTA 850超聲儀，選用3.5 MHz凸陣探頭；日立7600全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血脂分析。

所有受試者均在禁食至少12 h后接受臨床評(píng)估和生化檢查，并于同一天接受B模式超聲成像以及超聲衰減系數(shù)成像檢查。

超聲檢查是由1名不知道生化數(shù)據(jù)結(jié)果的高年資醫(yī)師進(jìn)行。受試者采用平臥位，首先在B模式下評(píng)估是否存在肝臟脂肪變性，然后在右肋間區(qū)域選擇肝右前葉下段掃查，囑患者屏氣后切換到聯(lián)合彈性成像模式，待圖像穩(wěn)定3～5 s后啟動(dòng)定量分析系統(tǒng)（Combi-Elasto）自動(dòng)獲取ATT值，連續(xù)測(cè)量3次，保證每一次聲速有效率（VsN）均大于80%否則重新采集，取3次測(cè)量結(jié)果的均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)（方差齊性時(shí)）或校正的t檢驗(yàn)（不滿足方差齊性時(shí)）進(jìn)行組間比較；否則以M（IQR）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。采用ROC曲線評(píng)估診斷特異度與靈敏度。使用Pearson或Spearman進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

35名受試者的基本情況及血脂指標(biāo)見(jiàn)表1。35 例受試者通過(guò)普通2D超聲檢查，發(fā)現(xiàn)肝脂肪變性者23 例，無(wú)肝脂肪變性者12例，均有效采集可靠的ATT值見(jiàn)圖1。脂肪肝組與正常組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、總膽固醇（TC）水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而甘油三酯（TG）水平差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 35名研究對(duì)象臨床特點(diǎn)

圖1 同一受試者三次采集ATT均值：0.82 dB/cm/MHz

2.2 ATT值對(duì)非酒精性脂肪肝的診斷價(jià)值

正常組與脂肪肝組ATT值均符合正態(tài)分布，正常組ATT值：（0.485±0.057）dB/cm/MHz，脂肪肝組ATT值：（0.651±0.118）dB/cm/MHz，正常組與脂肪肝組ATT值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.934，P＜0.01）。ATT值診斷非酒精性脂肪肝的ROC曲線下面積為0.92（95%置信區(qū)間：0.829～1.000，P＜0.001），見(jiàn)圖2，當(dāng)分界值為0.746時(shí)，靈敏度為0.913，特異度為0.833。

圖2 ATT診斷脂肪肝的ROC曲線

2.3 超聲衰減系數(shù)成像ATT值與脂肪代謝狀態(tài)的關(guān)系

將研究對(duì)象按超重與否、TG升高與否、TC升高與否分組，探討B(tài)MI、TG、TC是否影響ATT值。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2，BMI、TG、TC水平均顯著影響ATT值（P＜0.05）。

表2 ATT值與脂肪代謝相關(guān)變量的關(guān)系

2.4 超聲衰減系數(shù)成像ATT值與血脂指標(biāo)TC、TG的相關(guān)性分析

采用Spearman相關(guān)性分析ATT值與TG中度相關(guān)（r=0.618，P＜0.01），Pearson相關(guān)性分析ATT值與BMI中度相關(guān)（r=0.505，P＜0.01）；ATT值與TC、年齡相關(guān)性不顯著（P＞0.05）。

3 討論

NAFLD是慢性肝病（chronic liver disease，CLD）的主要病因之一，全球超過(guò)25%的人群患有NAFLD[4]。據(jù)報(bào)道，20%～40%接受健康檢查的人存在脂肪肝[5]。該病患者數(shù)量正隨著全球肥胖和代謝綜合征增加而增加，儼然已成為一個(gè)重大的公共健康問(wèn)題[6]。研究證實(shí)脂肪肝與幾種代謝合并癥有關(guān)，而這些合并癥是心血管疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[7]。因此在肝纖維化前有效、準(zhǔn)確、定量地評(píng)估脂肪肝程度越來(lái)越受臨床重視。

超聲波穿過(guò)組織時(shí)會(huì)發(fā)生衰減，其衰減的程度取決于組織成分，脂肪肝中聲波的衰減與肝臟脂肪含量有關(guān)，因此，聲束衰減是常規(guī)B型超聲診斷脂肪肝的依據(jù)。但它具有主觀性且無(wú)法定量。近年來(lái)，基于衰減原理建立了幾種肝臟脂肪定量的方法：可控衰減參數(shù)CAP[8]、衰減成像ATI[9]、超聲引導(dǎo)衰減參數(shù)UGAP[10]，超聲衰減系數(shù)成像也是基于衰減原理的肝脂肪定量模型，其結(jié)合了兩種彈性成像所使用的不同物理特性，通過(guò)計(jì)算接收信號(hào)在兩個(gè)頻率上的振幅差異并確定其圖形上的斜率來(lái)估計(jì)衰減系數(shù)ATT值，利用ATT值來(lái)對(duì)肝脂肪變性進(jìn)行定量評(píng)估，以反映機(jī)體的脂肪代謝情況，能夠?qū)崿F(xiàn)無(wú)創(chuàng)篩查和即時(shí)評(píng)估肝脂肪變性程度，解決目前臨床面臨的困難。

在一項(xiàng)對(duì)5 232例患者進(jìn)行CAP檢查的研究中報(bào)告了7.7%的測(cè)量失敗率[11]。ATT的可視化調(diào)整取樣框，避免將大血管、膽管、囊性病灶等包含在測(cè)量框中，與CAP相比，這些特點(diǎn)有助于提高ATT的有效性，并降低測(cè)量失敗率。在本研究中ATT值診斷非酒精性脂肪肝的ROC曲線下面積為0.92（95%置信區(qū)間：0.829～1.000，P＜0.001）與CAP對(duì)肝臟脂肪變性定量診斷的準(zhǔn)確性相當(dāng)[12]，且沒(méi)有發(fā)生測(cè)量失敗，這表明ATT在臨床環(huán)境中可能更有用，它有希望成為準(zhǔn)確評(píng)估肝脂肪變性的可靠工具。

一些研究已經(jīng)證明隨著時(shí)間的推移，肝臟脂肪含量測(cè)量值的變化與疾病的進(jìn)展相關(guān)[13]。然而，ATT與疾病進(jìn)展之間的關(guān)聯(lián)尚不清楚[14]。因此，有必要對(duì)ATT在CLD疾病進(jìn)展中的臨床意義進(jìn)行縱向研究。

本研究尚有一些局限性：首先，未進(jìn)行肝活檢；其次，本研究受試者較少，是單中心研究，該結(jié)果可能不適用于一般人群，ATT的有效性還需要進(jìn)一步大樣本量的研究驗(yàn)證；第三，所有受試者沒(méi)有或很少有肝纖維化，缺乏探討肝纖維化是否會(huì)影響該技術(shù)的準(zhǔn)確性；最后，ATT截?cái)嘀凳侨藶樵O(shè)置的，因此還需要針對(duì)真實(shí)的情景進(jìn)行更大規(guī)模的研究。