劉淑芳，劉 莉，孫聰聰，張培培，陳燕燕，郭光紅

子宮頸癌(cervical cancer,CC)是指發(fā)生在子宮頸管及子宮陰道部的惡性腫瘤[1]。全球癌癥統(tǒng)計報告(GLOBOCAN)數(shù)據(jù)顯示，2020年全球約有60.4萬例宮頸癌新發(fā)病例，每年有34.2萬例死亡，其發(fā)病率僅次于乳腺癌、結直腸癌和肺癌，居第4位[2]。由于疾病本身、手術創(chuàng)傷、放化療所帶來的不適感及社會等多方面的壓力，病人往往存在不同程度的心理問題，導致其自我管理效能感降低[3]。由于自身生理機能的改變、經(jīng)濟壓力、社會支持系統(tǒng)及對癌癥的認知各異，病人在疾病的不同階段會采取不同的應對方式。對于癌癥病人而言，在心理、情感、人格等方面會存在一定的障礙，往往會采取消極的應對方式，嚴重影響病人的生活質(zhì)量及術后康復[4]。以健康賦權為基礎的健康教育模式，在其他疾病中運用比較廣泛，特別是慢性阻塞性肺疾病(COPD)、缺血性腦卒中等慢性病，但對于將健康賦權應用于癌癥等疾病的研究少見報道。本研究將通過對宮頸癌病人進行健康賦權干預，探討對宮頸癌病人自我管理效能感及應對方式的干預效果，挖掘病人自身潛能用于健康管理，使之投入到疾病康復中來?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法，選取2021年3月—2022年3月濱州市某三級甲等綜合醫(yī)院宮頸癌病人為研究對象。納入標準：①參考美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡指南并結合病理學檢查和臨床資料診斷為宮頸癌；②具有一定的書寫能力和閱讀能力；③心、肺、腎功能無明顯異常；③無糖尿病及其他嚴重內(nèi)科合并癥；④知情同意且自愿參加本研究者。排除標準：①有嚴重認知障礙及精神障礙；②合并其他部位惡性腫瘤；③正在參與其他課題研究。脫落標準：①研究期間因病情惡化需接受其他治療的病人；②任何原因中途不愿參與本研究者。采用兩樣本均數(shù)比較的樣本量估計公式計算所需樣本量，以“癌癥病人自我管理效能感”得分為主要計算指標，根據(jù)黃麗云等[5]的研究結果最終確定樣本量為64例。本研究為類實驗性研究，采用投幣方法進行隨機分組，根據(jù)投幣結果最終確定該院婦科一病區(qū)為對照組，婦科二病區(qū)為試驗組，每組32例。試驗組年齡(48.78±10.84)歲；體重(60.38±11.84)kg；術中出血量(96.56±19.14)mL；病理類型為鱗癌25例，腺癌6例，其他1例；病理分期為Ⅰ期19例，Ⅱ期13例；住院時間為(14.51±1.25)d。對照組年齡(50.22±7.29)歲；體重(61.56±6.52)kg；術中出血量(101.94±19.11)mL；病理類型為鱗癌23例，腺癌7例，其他2例；病理分期為Ⅰ期19例，Ⅱ期13例；住院時間為(13.62±1.07)d。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對參與研究的病人詳細說明本研究的目的及研究過程，征得病人及家屬同意。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。所填問卷均采用無記名方式，嚴格保護病人隱私。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)護理干預，包括入院健康教育、飲食護理、活動指導、管路護理和心理護理等；出院前1 d進行一對一健康指導，健康教育方式以口頭宣教為主，遵循以醫(yī)護人員為主導，強調(diào)病人的依從性。

1.2.2 試驗組 在對照組的基礎上，基于“明確問題、表達情感、確立目標、擬訂計劃、效果評價”賦權理論指導下的健康教育模式對試驗組進行健康賦權干預，調(diào)動病人積極性，使其參與到診療計劃中。健康教育的地點在病房或示教室。計劃住院期間進行5次干預，干預節(jié)點分別為入院當日、術前1 d、術后1 d、術后1周和出院當日，每次干預時間為20～30 min。干預方式為一對一指導或小組授課方式團體指導。

1.2.2.1 成立健康賦權小組 小組由1名護士長、4名責任護士及研究者本人組成。護士長負責研究過程中突發(fā)狀況的應急處理工作；責任護士負責對病人進行住院期間健康賦權教育及出院指導工作；研究者本人負責健康賦權流程安排、流程控制、負責問卷的收集、統(tǒng)計數(shù)據(jù)的分析以及對參與試驗組的研究人員進行健康賦權理論的培訓，包括概念、應用現(xiàn)狀、實施步驟等，并進行臨床實例考核，合格后方可參與研究。干預期間健康賦權小組成員崗位無變動。

1.2.2.2 健康賦權教育措施 ①明確問題：責任護士與病人溝通時詳細查看病人的病例信息和相關化驗檢查，對病人存在的疑問進行解答，與病人建立良好的護患關系。評估病人對自身疾病的了解程度及心理狀態(tài)。有針對性地對病人進行提問，如您對目前的疾病狀況了解多少？對您來說，目前最困難的事是什么？您最渴望解決什么問題？②表達情感：在取得病人信任的基礎上鼓勵病人進行自我情感的表達，包括病人對治療、用藥等方面的疑問及不良情緒的宣泄。鼓勵病人以樂觀積極的心態(tài)面對疾病，逐漸培養(yǎng)對疾病的自我管理意識。溝通過程中采取傾聽、尊重的態(tài)度，對病人的言語不進行批判性的評論。引導病人進行情感表達，有針對性地提問，如在疾病的診療過程中，您對遇到的問題有什么看法？這個問題給您帶來哪些困擾？您認為什么樣的措施能解決這些問題？③確立目標：根據(jù)病人實際情況設立自我管理目標，如踝泵運動的管理、術后切口疼痛的管理、早期下床活動的管理、術后引流管的管理。通過對目標的不斷細化使病人逐步掌握對疾病各階段的自我管理，增進病人康復的信心。同時，責任護士在此期間進行正確的指導，確保病人的目標切實可行，從而強化病人自我管理的主動性。④制訂計劃：根據(jù)設立的目標制訂相應的計劃，鼓勵病人自我決策，建立宮頸癌病人自我管理日志，使病人清楚每步具體做什么。在計劃的不斷實現(xiàn)過程中，病人挖掘自身潛能，提高其疾病自我管理能力。與病人共同討論計劃方案，盡可能為病人提供充足的信息與支持，使病人自我承擔起完成自我管理目標的責任并實施。⑤效果評估：評估貫穿于整個干預過程中，根據(jù)病人所存在的問題及賦權干預效果進行及時評價，并將評價結果反饋于下一次賦權教育中，再次實施健康賦權5個步驟，形成良性循環(huán)。同時，引導病人對自我管理目標實施效果進行自我評價，鼓勵病人講述體會與感受，肯定病人的動機與努力。

1.2.2.3 健康賦權教育內(nèi)容(見表1)

表1 健康賦權教育內(nèi)容

1.3 研究工具

1.3.1 中文版癌癥自我管理效能感量表(C-SUPPH) 該量表包括自我決策(3個條目)、自我減壓(10個條目)及正性態(tài)度(15個條目)3個維度，共28個條目。“沒有信心”“有一點信心”“有信心”“很有信心”“非常有信心”分別計1～5分，分數(shù)越高表明病人自我管理效能感越強。量表總分28～140分，可劃分為3個等級：≤65分為低效能；66～102分為中等效能；≥103分為高效能。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.978，Guttman折半系數(shù)為0.941。于病人入院當日和出院當日進行評定。

1.3.2 醫(yī)學應對方式問卷(MCMQ) 該問卷由國外學者Feifel等編制而成，在國內(nèi)已廣泛應用于婦科、癌癥等領域的研究。包括屈服、面對、回避3個維度，由20個條目組成，其中8個條目為反向計分條目，采用Likert 4級評分法評分，各維度所含條目得分相加即為該維度總分。病人采取某種應對方式越多，則某維度得分越高。中文版MCMQ各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.60～0.76。于病人入院當日和出院當日進行評定。

1.3.3 住院病人護理工作滿意度量表 使用王璐[6]編制的住院病人護理工作滿意度量表評估病人住院期間對護理工作的滿意度。該量表包括入院接待、健康教育及指導、服務質(zhì)量、服務態(tài)度、出院指導5個維度，共28個封閉式條目，采用1～5分5級評分法。該量表的分半信度為0.882，Cronbach′s α系數(shù)為0.939，具有較好的內(nèi)部一致性和內(nèi)容效度。于病人出院當日進行評定。

2 結果

表2 兩組病人干預前后C-SUPPH評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后MCMQ評分比較 單位：分

表4 兩組住院病人護理工作滿意度量表評分比較 單位：分

3 討論

3.1 健康賦權可提高宮頸癌癥病人自我管理效能感 近年來，隨著我國宮頸癌篩查技術的開展以及防治意識的增強，宮頸癌病人生存期明顯延長。宮頸癌病人的健康教育方式大多為醫(yī)護人員被動灌輸式，較少以病人為主導進行健康教育。健康賦權主張病人能夠主動參與到疾病診療及康復計劃中，與醫(yī)護人員共同協(xié)商，明確自身問題，制訂疾病康復計劃，達到增加病人自主性、提高自我管理能力、激發(fā)內(nèi)在自我護理的目的[7-9]。自我效能感由美國心理學家Bandura[10]提出，是指個人對自身完成某種特定行為或產(chǎn)生某種結果的能力信念預期，是反映自我管理能力最核心的指標，病人參與自我管理的程度可能取決于執(zhí)行此類活動的感知能力和自我效能感。有研究顯示，當自我管理處于較高水平時，可改善癌癥病人的心理狀態(tài)，增加癌癥病人對疾病的適應性，促進術后康復[11-12]。本研究結果顯示，干預前兩組病人自我管理效能感處于低水平，健康賦權干預后，試驗組病人的自我管理效能感總分為(93.19±6.52)分，自我決策維度評分為(10.19±1.87)分、自我減壓維度評分為(35.14±2.79)分、正性態(tài)度維度評分為(47.59±4.57)分，各維度評分較干預前均有所提高，且明顯高于對照組，與禚玥等[13]的研究結果一致。表明健康賦權在提高宮頸癌病人自我管理效能感方面起積極作用。

3.2 健康賦權可優(yōu)化宮頸癌病人應對方式，提高護理工作滿意度 由于自身生理機能的改變、經(jīng)濟壓力、社會支持系統(tǒng)及對癌癥的認知各異，宮頸癌病人常采取消極的應對方式。應對方式又稱應對策略，是指個體對應激事件的認知評價及評價后為保持自身心理狀態(tài)平衡所采取的認知及行為方式[14]，是心理應激過程中一種重要的中介調(diào)節(jié)因素[15]。健康賦權包括過程和結果兩個方面：賦權的過程是指醫(yī)護人員為病人提供疾病相關知識及康復計劃，病人通過獲取、了解疾病知識，提高自身解決問題的能力；賦權的結果是指病人擁有一定的自主權[16]，能夠參與疾病診療，并根據(jù)自身實際情況作出一定的決策，最終獲得身心康復。健康賦權理論將選擇權給予病人[17]，傾聽病人對疾病的表述，注重病人的心理感受，使病人獲得自我掌控疾病的能力，充分發(fā)揮主觀能動性，解決現(xiàn)存的問題，從而采取積極的應對方式。高水平的自我管理效能感起到緩和與調(diào)節(jié)作用[18]，能促使病人少采取消極的應對方式。Yang等[19]對149例1型糖尿病青少年病人進行橫斷面研究顯示，自我管理效能感水平較高的1型糖尿病青少年采用積極的醫(yī)學應對方式。本研究結果顯示，健康賦權干預后宮頸癌病人多采用“面對”的應對方式，少采用“屈服”“回避”的應對方式，與侯曉梅[20]的研究結果一致。2018年世界衛(wèi)生組織已將病人滿意度作為衡量醫(yī)療系統(tǒng)中服務安全性和質(zhì)量的一項重要指標。本研究結果顯示，干預后試驗組病人護理工作滿意度總分及入院接待、服務態(tài)度、健康教育及指導、服務質(zhì)量維度評分高于對照組，但兩組病人出院指導維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義，可能是由于出院指導的健康教育還是以護士為主導，強調(diào)病人復查的依從性。本研究結果表明，健康賦權在優(yōu)化宮頸癌病人醫(yī)學應對方式和提高護理工作滿意度方面起積極作用。

綜上所述，健康賦權可提高宮頸癌病人自我管理效能感，優(yōu)化疾病應對方式，提高護理工作滿意度，促進病人術后康復。本研究創(chuàng)新之處在于將健康賦權健康教育應用到宮頸癌病人中，改變傳統(tǒng)以護士為主導的健康教育模式，將選擇權給予病人，調(diào)動其主觀能動性參與到疾病康復中來。由于本研究樣本量較小且多采用主觀指標進行評價，未來可開展大樣本、多中心、主客觀指標相結合的研究，并評價其應用效果。