馬婷， 孟凡琦， 韓婧， 趙今

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（附屬口腔醫(yī)院）牙體牙髓科，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊（830000）

低齡兒童齲（early children caries，ECC）是發(fā)生于兒童乳牙列最常見(jiàn)的細(xì)菌感染性疾病。ECC 發(fā)病率高、進(jìn)展快，嚴(yán)重干擾兒童飲食及咀嚼系統(tǒng)發(fā)育，甚至可影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育和全身健康［1］。因此，兒童齲病預(yù)防具有重要社會(huì)意義。防齲的根本措施應(yīng)從一級(jí)預(yù)防開(kāi)始，也稱病因預(yù)防，其對(duì)減少兒童時(shí)期乳牙齲的發(fā)生率有明顯效果［2］。兒童齲病與生活飲食習(xí)慣、家庭經(jīng)濟(jì)條件、遺傳背景、致齲微生物等眾多因素密切相關(guān)，其相關(guān)影響因素的構(gòu)成及表達(dá)程度在不同地區(qū)和社會(huì)背景下存在較大差異［3］?；跒豸斈君R市獨(dú)特的地理經(jīng)濟(jì)及飲食習(xí)慣，當(dāng)?shù)貎和x病的發(fā)病具有代表性［4］。主成分分析也稱作主分量分析，可將多個(gè)指標(biāo)化為少數(shù)幾個(gè)與疾病相關(guān)性最強(qiáng)的綜合指標(biāo)，具有減少數(shù)據(jù)重疊的降維作用，使結(jié)局指標(biāo)更加清晰簡(jiǎn)潔［5］。本研究旨在通過(guò)主成分分析法歸納烏魯木齊市3～5 歲兒童齲病的影響因素，探究這些影響因素與齲病的相關(guān)性，為該地區(qū)兒童齲病的預(yù)防與治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 抽樣調(diào)查

根據(jù)橫斷面研究的樣本量計(jì)算公式N =t2PQ/d2估算此次研究的樣本量，N 為需要調(diào)查人數(shù)，t為恒定值1.96，P為ECC 患病率，Q= 1-P，允許誤差d= 0.1P。根據(jù)2018 年《第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告》［6］取ECC 患病率為62.5%，最終確定最小樣本量為230 人。因流行病學(xué)調(diào)查研究涉及失訪以及混雜因素等原因，將最小樣本量擴(kuò)大3倍，最終預(yù)估調(diào)查樣本690 人左右。采取分層整群抽樣的方法抽取研究對(duì)象，按照管轄區(qū)域?qū)豸斈君R市劃分為8 個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)隨機(jī)抽取2 所幼兒園，納入的16 所幼兒園根據(jù)大、中、小班分三層，每層按整群的方式抽取1 個(gè)班，最終共抽取48 個(gè)班的全體兒童838 人。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3 ～5 歲，口腔內(nèi)無(wú)矯治裝置、無(wú)唇腭裂，既往體健、無(wú)創(chuàng)傷感染等。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象不能配合進(jìn)行口腔檢查、近1 個(gè)月有抗生素服用史、不填寫(xiě)及反饋調(diào)查問(wèn)卷者。

嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選并且回收到有效問(wèn)卷的兒童為677 人。所有研究?jī)和O(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。該研究通過(guò)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門及倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（審批號(hào)：20170214-162）。

1.2 口腔檢查

口腔檢查在充足自然光線下由口腔專業(yè)人員采用一次性口腔器械，對(duì)兒童的乳牙牙列進(jìn)行?？茩z查。檢查者為2 名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的專業(yè)人員（一致性檢驗(yàn)Kappa 值=0.83）。檢查方法參照WHO《口腔健康調(diào)查基本方法》［7］，齲病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考牙體牙髓病學(xué)教材（第四版）［8］。

1.3 問(wèn)卷調(diào)查

參照《第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告》［8］和美國(guó)兒童牙科學(xué)會(huì)（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）推薦的兒童齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估檢查內(nèi)容［9］，并結(jié)合烏魯木齊市居民的生活條件及飲食習(xí)慣，設(shè)計(jì)本次調(diào)查問(wèn)卷表（主要內(nèi)容包括兒童口腔衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣、父母受教育程度、口腔衛(wèi)生保健意識(shí)等）。本次研究發(fā)放問(wèn)卷838份，有效應(yīng)答677 份，應(yīng)答率80.79%，超過(guò)80%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 軟件建立流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙錄入法對(duì)主要結(jié)果資料進(jìn)行錄入。數(shù)據(jù)處理用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行分析。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化處理后的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行KMO 檢驗(yàn)和Bartlett 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)合格（KMO＞0.7，P＜0.001）后，采用主成分分析法降維分析，在成分模型中選取特征根＞1 且累計(jì)方差貢獻(xiàn)率大于65%的因子進(jìn)行主成分Logistic 回歸分析（回歸入選和剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.05 和0.10），檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 677 名3～5 歲兒童患齲情況

677 名受試兒童中，患ECC 兒童504 名，患齲率為74.45%，男性340 名，女性337 名，不同性別兒童的ECC 患病率不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡組兒童ECC 患病率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著年齡增長(zhǎng)ECC 患病率有增加趨勢(shì)（χ2= 11.886，P=0.003）（表1）。

表1 677 名3～5 歲兒童患齲情況Table 1 Prevalence of caries in 677 children aged 3-5 years

2.2 主成分模型檢驗(yàn)

原始數(shù)據(jù)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化處理后具有可比性，標(biāo)準(zhǔn)化處理后的數(shù)據(jù)經(jīng)KMO 及Bartlett 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：KMO 值=0.707（＞0.7）；Bartlett 值=2 729.77，P＜0.001，說(shuō)明本研究的數(shù)據(jù)符合主成分法進(jìn)行因子提取的條件，且主成分回歸分析的結(jié)果是可信的。

2.3 主成分分析

將標(biāo)準(zhǔn)化處理后的X1（睡前甜食）、X2（刷牙）、X3（甜點(diǎn)）、X4（甜飲）、X5（加糖飲）、X6（年齡）、X7（肥胖）、X8（幾歲刷牙）、X9（刷牙頻率）、X10（胎齡）、X11（喂養(yǎng)方式）、X12（睡前進(jìn)食）、X13（協(xié)助刷牙）、X14（牙膏的使用）、X15（含氟牙膏）、X16（父親學(xué)歷）、X17（母親學(xué)歷）17 個(gè)相關(guān)因素通過(guò)SPSS 軟件進(jìn)行降維，得出公因子總方差解釋（表2）。

經(jīng)最大方差旋轉(zhuǎn)法，因子載荷矩陣顯示7 個(gè)相關(guān)因子及載荷系數(shù)（表3），各因素的賦值說(shuō)明見(jiàn)表4。

表4 自變量因素賦值情況Table 4 Variable assignment evaluation

主成分個(gè)數(shù)的確定依賴于主成分的貢獻(xiàn)大小，本研究采用均數(shù)法確定，即基于相關(guān)矩陣得到的特征根，保留特征根大于1 所對(duì)應(yīng)的主成分。根據(jù)表2 以及碎石圖（圖1）顯示，前7 個(gè)公因子的特征根值大于1，累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)到66.486%，滿足均數(shù)法確定主成分個(gè)數(shù)的原則，依此減少變量個(gè)數(shù)，選用前7 個(gè)公因子作為相關(guān)變量代表樣本的主成分。

表2 總方差解釋Table 2 The explanation of total variance

表3 顯示，第一主成分中具有較大載荷的因素分別為刷牙（0.936）、幾歲刷牙（0.823）、刷牙頻率（0.702）、牙膏的使用（0.863），主要反映了口腔保健意識(shí)對(duì)ECC 的作用，因此將第一主成分歸為口腔衛(wèi)生習(xí)慣因子；第二主成分中父親學(xué)歷（0.905）、母親學(xué)歷（0.901）這兩個(gè)因素具有較大載荷，主要反應(yīng)的是兒童家長(zhǎng)受教育水平對(duì)ECC 的影響，因此第二主成分為家庭教育背景因子；第三主成分中具有較大載荷的為甜點(diǎn)（0.730）、甜飲（0.772）、加糖飲（0.634）這三個(gè)因素，反應(yīng)了高糖分飲食對(duì)ECC 的影響，因此第三主成分為糖分?jǐn)z入影響因子；第四主成分中具有較大載荷的因素為睡前甜食（0.732）、睡前進(jìn)食（0.768），歸納為睡前飲食習(xí)慣因子；年齡（0.874）、胎齡（0.817）、喂養(yǎng)方式（0.839）這三個(gè)因素分別在第五、六、七主成分中具有較大載荷，將第五、六、七主成分分別歸納為年齡因子、胎齡因子和喂養(yǎng)方式因子。

表3 旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣Table 3 Factor loading matrix after rotation

Figure 1 Scree plot of caries related factors by principal component analysis圖1 齲相關(guān)因素主成分分析碎石圖

2.4 主成分Logistic 回歸分析

納入變量及剔除變量的顯著性水平標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05 和0.10，采用Logistic 回歸分析將主成分分析提取的7 個(gè)因子納入回歸方程。結(jié)果顯示：口腔衛(wèi)生習(xí)慣因子（刷牙、幾歲刷牙、刷牙頻率、牙膏的使用）（OR= 0.795，P= 0.044）、家庭教育背景因子（母親學(xué)歷、父親學(xué)歷）（OR= 0.667，P= 0.019）、年齡因子（OR= 0.676，P= 0.015），是ECC 的保護(hù)因素；糖分?jǐn)z入影響因子（甜點(diǎn)、甜飲、加糖飲）（OR=1.260，P= 0.006）及睡前飲食習(xí)慣因子（睡前甜食、睡前進(jìn)食）（OR= 5.432，P＜0.001），是ECC 的危險(xiǎn)因素（表5）。

表5 低齡兒童齲相關(guān)因素的主成分Logistic 回歸分析Table 5 Main components’logistic regression analysis of early children caries related factors

3 討 論

ECC 對(duì)咀嚼、恒牙列及口腔黏膜軟組織等局部造成影響，嚴(yán)重還會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)攝入缺乏、生長(zhǎng)發(fā)育受限等全身影響。我國(guó)兒童存在乳牙患齲率高、就診率低下這一嚴(yán)峻現(xiàn)狀［10］。由于口腔預(yù)防保健工作的不完善，低齡兒童患齲有越來(lái)越嚴(yán)重的趨勢(shì)。針對(duì)這一現(xiàn)象，低齡兒童患齲的病因研究及預(yù)防，成為一項(xiàng)重要而迫在眉睫的工作。

新疆地處祖國(guó)西北邊陲，是以漢族和維吾爾族為主體民族的多民族聚居地。這里氣候干燥、畜牧業(yè)發(fā)達(dá)，以小麥以及肉乳類為主要糧食產(chǎn)出，并且夏冬季漫長(zhǎng)、晝夜溫差大，瓜果種類豐富且甜份高?；谝陨檄h(huán)境特點(diǎn)，當(dāng)?shù)鼐用裥纬闪烁叩矸鄹叩鞍缀康娘嬍沉?xí)慣。特定的區(qū)域以及飲食文化可能會(huì)對(duì)當(dāng)?shù)貎和谇唤】禒顩r產(chǎn)生不同程度的影響。研究團(tuán)隊(duì)前期對(duì)喀什［11］、伊寧［12］、博州［13］等地區(qū)進(jìn)行了兒童口腔健康流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)西南部高氟地區(qū)喀什（城市飲水氟含量0.6 mg/L）的ECC 患病率較西北低氟地區(qū)伊寧地區(qū)（城市飲水氟含量0.28 mg/L）低，喀什地區(qū)維吾爾族人群基數(shù)大，當(dāng)?shù)馗髅褡搴蔑嫺叻牡胤叫运幉韬痛u茶，這可能也是造成喀什地區(qū)兒童齲病患病率較新疆其他地區(qū)低的一個(gè)重要原因，說(shuō)明不同地區(qū)的飲食環(huán)境可能是造成兒童齲病地區(qū)性差異的原因。目前針對(duì)北疆地區(qū)烏魯木齊市的兒童口腔流行病學(xué)調(diào)查少有報(bào)道，為完善新疆維吾爾自治區(qū)兒童齲病的流行病學(xué)資料以便與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)兒童齲病進(jìn)行影響因素比較，本研究對(duì)烏魯木齊市3 ～5歲兒童進(jìn)行了齲相關(guān)因素的主成分分析。

在醫(yī)學(xué)研究中對(duì)某一疾病做出綜合評(píng)價(jià)時(shí)通常要求評(píng)價(jià)是全面的，從各方面多指標(biāo)進(jìn)行，最后進(jìn)行總結(jié)以便得到客觀的結(jié)果。學(xué)齡前兒童乳牙易患齲，這與乳牙的解剖形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)、礦化程度、生活飲食習(xí)慣及細(xì)菌等多種影響因素有關(guān)［14］。因致病因素種類繁多復(fù)雜，對(duì)疾病的研究造成困擾。如果僅從單一影響因素研究，缺少全面性、客觀性及說(shuō)服力，因此，對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行全面多元的評(píng)價(jià)分析成為必要。

主成分分析也稱主分量分析，是將多個(gè)指標(biāo)，化為幾個(gè)綜合指標(biāo)的一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。主成分提取的是綜合變量，且各主成分間是彼此獨(dú)立的，信息不重疊，既不增加也不減少信息，是對(duì)信息進(jìn)行重新分配，主要目的是降維［5］。第一主成分包含的信息最多，依次往下，到最后幾個(gè)主成分解釋或包含的信息最少。所有主成分幾乎可以包含原變量的所有信息。

本研究探索3～5 歲兒童的齲相關(guān)影響因素，采用了主成分分析法，從17 個(gè)齲病影響因素中，歸納出7 個(gè)主成分。經(jīng)主成分Logistic 回歸分析，與ECC 相關(guān)的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的為口腔衛(wèi)生習(xí)慣因子、家庭教育背景因子、糖分?jǐn)z入影響因子、睡前飲食習(xí)慣因子及年齡因子。通過(guò)因子分析，得到成分矩陣及相關(guān)系數(shù)，并探索每個(gè)主成分中各個(gè)因子對(duì)結(jié)果的影響程度。從表2 總方差的解釋中可見(jiàn)各個(gè)主成分影響ECC 的累計(jì)貢獻(xiàn)率。第一主成分對(duì)結(jié)果的貢獻(xiàn)率達(dá)18.951%，在7 個(gè)主成分中占比最高。主成分旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣表中可以看出（表3），是否刷牙（0.936）、幾歲刷牙（0.823）、刷牙頻率（0.702）、牙膏的使用（0.863）在第一主成分中具有較大載荷，說(shuō)明嬰幼兒口腔衛(wèi)生習(xí)慣是對(duì)ECC 影響最大的相關(guān)因素，嬰幼兒的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，例如是否刷牙、刷牙頻率、幾歲刷牙及是否使用牙膏直接影響ECC 的患病情況。已有研究表明，刷牙年齡越早、規(guī)范使用牙膏并且刷牙頻率規(guī)律的嬰幼兒，其患齲率較其他嬰幼兒低［15］。第二主成分對(duì)ECC 綜合評(píng)價(jià)所占的貢獻(xiàn)率為11.675%，其具有較大載荷的因子為父母受教育程度（0.905、0.901）。這一家庭受教育背景因子的影響結(jié)果表明父母受教育程度高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景較好，其嬰幼兒更易獲得良好的醫(yī)療保障和健全的口腔健康環(huán)境。高學(xué)歷父母往往可以獲得較多的口腔衛(wèi)生保健知識(shí)，幫助和監(jiān)督嬰幼兒的口腔健康行為，并對(duì)嬰幼兒的口腔衛(wèi)生習(xí)慣的培養(yǎng)建立良好的基礎(chǔ)，有利于ECC 的預(yù)防［16］。年齡因素公認(rèn)為ECC 的危險(xiǎn)因素，本研究主成分Logistic 回歸分析結(jié)果提示第五主成分年齡因子為ECC 的保護(hù)因素，貢獻(xiàn)率為6.777%，進(jìn)一步將主成分分析中的各因素得分提取出來(lái)后進(jìn)行回歸分析后，證實(shí)年齡因素（OR=1.260，P= 0.010）是ECC 的危險(xiǎn)因素。造成這一結(jié)果的原因，可能是第五主成分年齡因子中，除了年齡因素具有最大載荷（0.874）外，協(xié)助刷牙（0.515）也具有較大載荷，并且隨著年齡的增長(zhǎng)，嬰幼兒的口腔自主清潔能力提升，家長(zhǎng)協(xié)助刷牙效率提高，使得年齡因子這一主成分對(duì)ECC 形成了一定的積極影響。第三主成分糖分?jǐn)z入影響因子與第四主成分睡前飲食習(xí)慣因子對(duì)綜合評(píng)價(jià)所占的貢獻(xiàn)率分別為9.720%和7.306%。眾所周知食物因素是齲病發(fā)生發(fā)展的必要因素之一，而睡前進(jìn)食及糖分的攝入是菌斑微生物能持續(xù)產(chǎn)酸的重要原因。高糖飲食及睡前進(jìn)食都是嬰幼兒不良飲食習(xí)慣［17］，為ECC 的危險(xiǎn)因素。結(jié)合前期流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果綜合考慮，新疆維吾爾自治區(qū)兒童齲病與兒童自身的口腔清潔習(xí)慣和能力以及睡前飲食習(xí)慣關(guān)系最為密切，涉及到兒童以及家長(zhǎng)的口腔衛(wèi)生保健意識(shí)。ECC 的分布具有向低社會(huì)經(jīng)濟(jì)群體傾向的特點(diǎn)，低社會(huì)經(jīng)濟(jì)人群具有更少的口腔健康知識(shí)、衛(wèi)生保健和健康飲食習(xí)慣意識(shí)?；谟邢薜娜司t(yī)療資源，兒童口腔健康維護(hù)仍存在較大盲區(qū)。今后對(duì)烏魯木齊市低齡兒童齲病的預(yù)防工作中，政府以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡早展開(kāi)口腔健康普查和防治工作，并利用網(wǎng)絡(luò)媒體等手段進(jìn)行多民族多語(yǔ)言的口腔健康知識(shí)宣傳，在幼兒園階段加強(qiáng)幼兒教師及家長(zhǎng)的口腔衛(wèi)生宣教，以改善當(dāng)?shù)卮蟊娍谇唤】当＝∫庾R(shí)和防護(hù)能力，增強(qiáng)一級(jí)預(yù)防作用的發(fā)揮。

預(yù)防性口腔專科檢查以及治療是降低ECC 患病率的有效方法，其效果優(yōu)于修復(fù)性治療。齲病的一級(jí)預(yù)防應(yīng)從孕期就開(kāi)始，這個(gè)時(shí)期為保證胎兒牙胚發(fā)育，要及時(shí)補(bǔ)充鈣質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)［18］。嬰兒時(shí)期從長(zhǎng)第一顆牙齒開(kāi)始，家長(zhǎng)應(yīng)使用棉棒或者指套刷幫助進(jìn)行口腔衛(wèi)生清理。兒童時(shí)期重在培養(yǎng)正確的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，早晚刷牙，飯后漱口，避免高糖飲食以及養(yǎng)成睡前進(jìn)食等不良生活習(xí)慣等［15,19-21］。家長(zhǎng)也要提高口腔保健意識(shí)，關(guān)注兒童口腔健康狀況，幫助兒童選購(gòu)含氟牙膏，定期進(jìn)行口腔檢查，完成窩溝封閉等口腔疾病預(yù)防項(xiàng)目，做到能發(fā)現(xiàn)兒童牙齒數(shù)目、形態(tài)、顏色異常等情況，從而早發(fā)現(xiàn)、早治療［22-24］。

本研究采用主成分分析的方法，對(duì)烏魯木齊市3～5 歲兒童齲病的眾多相關(guān)因素進(jìn)行降維，并通過(guò)因子旋轉(zhuǎn)得到各個(gè)因子的載荷矩陣的相關(guān)系數(shù)，歸納出了與ECC 相關(guān)性較大的主成分，并通過(guò)系數(shù)大小判斷各個(gè)因子所占權(quán)重的大小，避免原始變量間信息繁冗和重疊的同時(shí)，更加全面和客觀地為ECC 相關(guān)影響因素提供了量化指標(biāo)，對(duì)今后烏魯木齊市低齡兒童的齲病預(yù)防與治療工作提供依據(jù)。

【Author contributions】 Ma T, Meng FQ, Han J analyzed the data and wrote the article.Zhao J revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.