屈依麗， 滿毅

1. 口腔疾病研究國家重點實驗室，四川 成都（610041）； 2. 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心，四川 成都（610041）； 3. 四川大學華西口腔醫(yī)院修復科，四川 成都（610041）； 4. 四川大學華西口腔醫(yī)院種植科，四川 成都（610041）

種植義齒是牙缺失的修復手段之一［1］，然而種植區(qū)域常常面臨軟硬組織的不足，缺失牙位點因長期失牙的生理性骨吸收和重塑［2］，或牙周炎所引起的病理性牙槽骨量嚴重下降［3］，經(jīng)術前評判需進行骨增量方能達到種植條件［4］；抑或是頰側(cè)豐滿度不足、或角化黏膜寬度不足，為了提供種植修復體在功能、美觀方面更好的條件，需進行軟組織增量［5］。

這些軟硬組織缺失的臨床場景，均需對種植位點進行切口設計、植入物或移植物的選擇和后續(xù)的縫合、拆線［6］。然而，在涉及組織再生的手術領域，往往更關注作為研究熱點的材料成分和形態(tài)［7-8］。縫合作為再生術中固定和關閉創(chuàng)口的必經(jīng)之路，普遍應用于醫(yī)學領域，縫合的方式也不斷根據(jù)不同的臨床場景更新改進［9］，其對于再生的影響值得關注。其中，減張是組織增量創(chuàng)口無張力閉合的基礎，當術區(qū)張力不大，垂直切口可以滿足小范圍骨增量的張力需求，進行一側(cè)垂直切口，頰側(cè)瓣長度可以增加到原先的113.4%，雙側(cè)垂直切口則可以增加到124.2%［10］；在較大范圍骨增量，需至少延長超過5 mm的組織瓣時，需考慮增加骨膜減張切口［11］，根據(jù)術區(qū)需求，可冠方牽拉頰側(cè)瓣進行多個減張切口［12］，或?qū)蝹€減張切口冠方骨膜銳性剝離，縫合至腭側(cè)，使頰側(cè)骨膜覆蓋于牙槽嵴頂處［13］。

然而，完善的減張沒有搭配合適的縫合技術，則可能功虧一簣，成功的縫合能夠使深層組織緊密貼合，表層組織對位，并減少運動的機械應力和菌斑侵襲對創(chuàng)口愈合的影響。除了常規(guī)使用的間斷縫合，水平內(nèi)褥式縫合在拔牙后關創(chuàng)、骨增量等領域得到認可［14-16］，當前水平內(nèi)褥式縫合的定義卻未能滿足臨床場景，不利于同行溝通。因此筆者將根據(jù)臨床經(jīng)驗和近年相關前沿研究，對不同場景水平內(nèi)褥式縫合的變化進行總結(jié)，增加學術交流的便捷性。

1 水平內(nèi)褥式縫合的命名根據(jù)與操作原則

水平內(nèi)褥式縫合作為水平褥式縫合的分支，與常規(guī)水平褥式縫合類似，通過兩針進針、兩針出針形成一個能被切口平分的矩形，內(nèi)褥式在矩形的基礎上，強調(diào)經(jīng)過切口的縫線需位于切口下方，因此創(chuàng)緣的外翻為該術式亮點。

統(tǒng)一對第一針進針點編號為A 點，位于對側(cè)不相鄰的出針點為B 點，位于A 點對角線為C 點，與A 相鄰位的出針點則定義為D 點，可以發(fā)現(xiàn)AD 線段、BC 線段的平行關系是水平褥式縫合的核心，也是水平命名的根據(jù)。進一步根據(jù)與切口垂直的縫線所在位置，即AB 線段和CD 線段，即可細分為水平內(nèi)褥式縫合（縫線走行于切口根方，圖1a）或水平外褥式（縫線走行于切口冠方，圖1b），本文聚焦水平內(nèi)褥式縫合。

在臨床上，水平內(nèi)褥式縫合的應用不限于切口，因此當縫合不涉及切口時，規(guī)范進出針順序及縫線與組織的空間關系，可見水平內(nèi)褥式縫合及其改良術式的進出針順序均為A→B→C→D。

水平內(nèi)褥式縫合的打結(jié)位置均位于A 或D 點，打結(jié)方式可選擇外科結(jié)或三疊結(jié)，注意張力、緊密對位。位于組織表面的A 點盡量設置于頰側(cè)，患者體驗感較好，并在打結(jié)前利用鑷子實現(xiàn)創(chuàng)口外翻，再次確認材料或移植物是否與組織緊密對位。此時縫合流程尚未結(jié)束，具體成效需還需考慮拆線對創(chuàng)口的影響。

拆線時，組織深面的可吸收縫線，只需將暴露的縫線剪去，無需完整拆線；用于關閉創(chuàng)口的不可吸收縫線則需進行對角線的剪線（圖1），保證縫線拆除過程中，表面細菌、菌斑不帶進組織內(nèi)部，降低感染風險。

2 水平內(nèi)褥式縫合與間斷縫合的差別

Figure 1 Schematic diagram of the horizontal mattress suture圖1 水平褥式縫合示意圖

間斷縫合的優(yōu)勢在于其高效、易操作，但施加于組織的力為線性，容易造成應力集中；而水平內(nèi)褥式縫合形成的矩形線圈，能對組織形成類似于面的作用。

此外，與簡單間斷縫合相比，水平內(nèi)褥式縫合能有效實現(xiàn)創(chuàng)口外翻、釋放創(chuàng)緣的張力、牽拉兩側(cè)更多的組織，在關閉長切口時更受歡迎［17］。然而，水平內(nèi)褥式縫合打結(jié)所需的力量更高，創(chuàng)緣血供相對容易受縫線壓迫而阻斷［18］，且術區(qū)張力高于0.1 N 時，發(fā)生黏骨膜瓣開裂的幾率是低張力狀態(tài)（0.01 ～0.1 N）的4 倍［19］，高張力狀態(tài)下直接行水平內(nèi)褥式縫合，容易損傷軟組織造成縫合失敗。

線圈打結(jié)閉合后，體外實驗表明4-0 的單一間斷縫合和單一水平內(nèi)褥式縫合兩種術式的抗張強度無統(tǒng)計學差異，兩者結(jié)合則能有效增強線圈的抗張強度［20］。當納入人工唾液對縫線的影響后，不論材質(zhì)和唾液浸泡時間，利用3-0 的縫線進行間斷縫合所獲得的抗張強度均大于水平內(nèi)褥式縫合，約為后者的兩倍［21］，然而該結(jié)論的實驗模型是兩個單獨的間斷縫合，及單一的水平內(nèi)褥式縫合進行對比。換而言之，縫合術式對抗張強度的影響，可能與經(jīng)過創(chuàng)緣的縫線數(shù)量有關，線圈的增加能提升抗張強度。因此，縫合與張力的關系以打結(jié)作為分界線，確保打結(jié)時不受額外的應力，進行水平內(nèi)褥式縫合前創(chuàng)口需無張力初級閉合，打結(jié)形成線圈后雖然創(chuàng)緣的張力得到釋放，縫線還需應對術后腫脹［22］、唾液沖刷、口腔衛(wèi)生管理［23］和咀嚼肌運動對縫合的干擾，輔以間斷縫合，增加線圈數(shù)量可以更靈活調(diào)整抗張強度，并起到輔助對位的效果。

對縫合方法選擇的驗證可以通過定量或定性的評價標準進行評估。術后24 h 早期愈合指標包括再上皮化跡象、出血、炎癥狀態(tài)［24］；術后1～2 周中期創(chuàng)口是否無瘢痕、纖維沉積、壞死［25］；術后3 個月到10 年的中長期瘢痕的寬度、輪廓、縫合印記、顏色和整體形態(tài)［26］。上述單一的評價標準具有時效性，因此有學者整合了軟組織愈合在炎癥、增殖、重建不同階段需著重觀察的要點，并結(jié)合患者主觀疼痛感受綜合評估［27］，進一步協(xié)助判斷手術設計和操作是否合適。

3 水平內(nèi)褥式縫合的靈活應用及實踐要點

水平內(nèi)褥式縫合可釋放創(chuàng)緣的張力、外翻創(chuàng)緣，或利用AD 線段與BC 線段的重疊，緊密貼合組織或材料，涉及減張、移植物輔助關創(chuàng)時，其優(yōu)勢將得到體現(xiàn)。

3.1 骨組織增量

引導骨再生（guided bone regeneration，GBR）是骨增量的手段之一，需利用屏障膜隔離軟硬組織，為骨組織的生長留出空間。

GBR 填入顆粒狀骨代用品、屏障膜覆蓋后，使用骨膜釘固定膠原膜已被證實與不固定、直接縫合關創(chuàng)相比，可提供更穩(wěn)定的骨再生環(huán)境，進一步保證骨增量療效［28］，卻也伴隨二次取出、損傷原位重要解剖結(jié)構(gòu)的可能。

除了骨膜釘外，屏障膜利用縫線穿過原位軟組織進行柔性的固定，其經(jīng)濟成本更低，在一篇系統(tǒng)評價中顯示，進行骨膜釘或縫線固定相較未固定、直接關創(chuàng)能獲得更多的垂直新生骨量［29］。

3.1.1 膠原膜的固定 置入膠原膜前，需切開、翻全厚瓣完整暴露植骨區(qū)域，并在翻瓣區(qū)域的頰側(cè)超過植骨區(qū)域根方1～2 mm 進行減張切口及鈍性分離，并保證創(chuàng)口能無張力關閉的前提下，植入骨代用品、固定膠原膜。為了固定膠原膜于軟硬組織之間，這時關注頰側(cè)的減張切口，腭側(cè)瓣上的A、D 兩點需為后續(xù)的創(chuàng)口關閉預留空間，位于切緣的腭側(cè)5～10 mm，此時術區(qū)根方骨膜未被翻起，仍與根方骨面緊密貼合，于骨膜上B、C 兩點一次穿針，能起到加強固定的作用（圖2）。B、C 點位于骨代用品和膠原膜根方1 mm 的骨膜上，不在唇側(cè)的半厚瓣上，能減少膠原膜與具有動度的頰側(cè)半厚瓣的聯(lián)系，進一步減少運動牽拉對膜位置的影響，此時須注意的是，全程縫線僅通過加壓固定膠原膜，而非在膠原膜上穿針，且兩側(cè)最邊緣的縫線需距離膠原膜邊緣2 mm，保證膠原膜邊緣不翻起，并盡可能把骨代用品固定在植骨區(qū)域而不會像兩側(cè)散開，有效隔離骨代用品和軟組織。

Figure 2 Internal horizontal mattress suture to fix the collagen membrane below lines AB and CD圖2 水平內(nèi)褥式縫合固定膠原膜于AB、CD 線段下方

多個牙位的骨增量，一次水平內(nèi)褥式縫合往往不能滿足膠原膜固定的需求，且其下方存在骨代用品，需從兩側(cè)向中間進行縫合，防止骨代用品從兩側(cè)溢出，達到集中和穩(wěn)定骨代用品。

3.1.2 應力中斷 大范圍的骨增量手術，由于軟硬組織量差進一步增加，創(chuàng)口關閉難度進一步增高，為了保證創(chuàng)口的穩(wěn)定性，需完善減張［30-31］，并進一步借助應力中斷降低周圍唇頰肌牽拉的影響。

此時可延用固定膠原膜A、D 兩點在腭側(cè)瓣上的相對位置，調(diào)整B、C 點，使BC 線段與前庭溝平行，B 點和C 點位于唇頰側(cè)黏膜瓣上減張切口所新形成的創(chuàng)面冠方邊緣往根方1 mm 處，常規(guī)B 點全程穿出黏膜出針、C 點進針（圖3），通過縫合和打結(jié)可以阻斷唇頰肌應力，維持術區(qū)穩(wěn)定性。對于需要進行GBR 的患者，均建議在唇頰側(cè)未翻瓣的減張切口根方進行膠原膜固定，并在關創(chuàng)前對唇頰側(cè)游離瓣減張切口進行應力中斷縫合，有利于術區(qū)穩(wěn)定性。

Figure 3 Internal horizontal mattress suture realizes stress interruption圖3 水平內(nèi)褥式縫合實現(xiàn)應力中斷

3.1.3 創(chuàng)口關閉 當縫合失效，將直接造成創(chuàng)口開裂、膜的暴露，降低骨增量的效果［32］，現(xiàn)有系統(tǒng)評價已表明，以骨代用品為媒介的骨增量手術中，感染、膜暴露及創(chuàng)口軟組織開裂是導致術后水平、垂直骨量下降及骨開裂等不良結(jié)果的因素［32-33］。其中，創(chuàng)口微開裂、進一步導致膜的暴露是垂直和水平骨增量最常見的并發(fā)癥［34-35］，能平均降低76.24%的水平骨量［36］，且發(fā)生概率與選擇的膜材料類型無關［37］，因此創(chuàng)口關閉在骨增量術中是至關重要的。

水平內(nèi)褥式縫合對于牙槽嵴頂切口的關閉，借助外翻，能避免創(chuàng)緣內(nèi)卷，增加創(chuàng)面接觸面積，且黏膜的愈合機制與皮膚類似但不同［38-39］，切口處重建的胞外基質(zhì)纖維排序模式接近正常組織，不易因外翻發(fā)生三明治效應（sandwich phenomenon），即表層的角化或非角化上皮組織未閉合，暴露下方結(jié)締組織，致僅下方深層黏膜下層和結(jié)締組織連續(xù)性愈合［40］。但水平內(nèi)褥式縫合在切口兩側(cè)組織的對位較間斷縫合難度高，為了保證創(chuàng)緣正確對位，可先于齦乳頭等解剖位置通過垂直內(nèi)褥式使創(chuàng)口基本對位，再將A、D 兩點位于頰側(cè)，B、C 點置于腭側(cè)，常規(guī)水平內(nèi)褥式縫合，邊距和針距均為3～5 mm，如此能均衡兩側(cè)的張力，形成“餃子皮樣”外觀。但臨床上可以發(fā)現(xiàn)，單純的水平內(nèi)褥式縫合不一定能滿足關創(chuàng)的基本需求，所以在水平內(nèi)褥式縫合上再輔以間斷縫合（圖4）。

Figure 4 Wound closure with internal horizontal mattress suture and interrupted sutures圖4 水平內(nèi)褥式縫合上輔以間斷縫合關創(chuàng)

3.2 頰側(cè)豐滿度不足或角化黏膜不足

角化黏膜不足與種植體周炎癥、軟組織退縮、刷牙不適等并發(fā)癥相關［41］，但尚不足以作為種植修復的危險因素，目前對于其寬度仍沒有定性的要求［42］。2017 年世界牙周和種植體周疾病分類研討會第四次共識報告已明確指出種植體周應存在3～4 mm 高的角化或非角化黏膜，當種植體周具備足夠的角化黏膜，患者的感受性更好［42］，其他研究也顯示，≥2 mm 的角化黏膜寬度能起到更好的封閉作用，利于菌斑的清除，降低種植體周黏膜炎的發(fā)生［41］，有益于種植體長期預后。

因此，植入后、冠修復前，需確認術區(qū)種植體的骨結(jié)合良好，但出現(xiàn)種植體周輪廓塌陷、角化黏膜不足時，可以通過結(jié)締組織移植（connective tissue graft，CTG）、角化黏膜條帶移植等不同術式，借由軟組織增量增加缺牙區(qū)的唇頰側(cè)豐滿度和角化黏膜寬度，改善黏膜退縮和控制菌斑［43］。在術前根據(jù)缺失量確定手術類型，從單純切口到組織移植，與水平褥式縫合相關的手術包括腭側(cè)半厚瓣唇側(cè)卷入技術［44-45］及游離結(jié)締組織、根向復位瓣、角化黏膜條帶移植，以改善不同臨床場景的軟組織缺失。

3.2.1 上頜腭側(cè)半厚瓣唇側(cè)卷入技術與游離結(jié)締組織移植 當唇側(cè)豐滿度欠佳時，可以利用腭側(cè)帶蒂的半厚瓣卷入唇側(cè)［44-45］，以位于唇側(cè)黏膜瓣根方的A 進針，及腭側(cè)半厚瓣腭側(cè)邊緣的B 點從根方向冠方出針、C 點進針，最后回到唇側(cè)黏膜瓣根方D 點，B、C 點需距離近、遠中邊緣以及腭側(cè)邊緣約1 mm，而A、D 點的定位參考B、C 點。此時AD 線段、BC 線段相當（圖5），打結(jié)縫線使黏骨膜瓣平整貼附在唇側(cè)。當涉及多顆牙缺失時，由于寬度較大，建議在每個牙位分別一針水平內(nèi)褥式縫合進行固定。

上頜前牙的美學要求較高，當頰側(cè)的組織缺失量較大，單純腭側(cè)半厚瓣唇側(cè)卷入技術無法滿足對豐滿度的需求，以美觀為訴求進行再生手術時，可以進行單獨結(jié)締組織移植［46-47］，或在腭側(cè)半厚瓣唇側(cè)卷入技術基礎上輔以結(jié)締組織移植，進一步增加唇側(cè)軟組織的量。取上頜供區(qū)的游離結(jié)締組織，A、D 點位于唇頰側(cè)黏膜瓣欲增厚的位置，B、C點位于游離結(jié)締組織水平向中線的邊緣約1 mm（圖6），才能盡可能使結(jié)締組織平整貼附于頰側(cè)瓣上。當游離結(jié)締組織面積較大時，可將單個近遠中向的水平內(nèi)褥式縫合調(diào)整為多個近遠中向的水平內(nèi)褥式縫合。

3.2.2 根向復位瓣受區(qū)移植物與根向復位瓣的固定 下頜可采用根向復位瓣［48］和游離結(jié)締組織進行軟組織增量。角化黏膜寬度及位置決定了切口位置，當角化黏膜量介于3～4 mm 可進行根向復位瓣時，在頰側(cè)膜齦聯(lián)合冠方1 mm 處做半厚的橫行切口，翻開頰側(cè)半厚瓣，固定于根方，同時保證其舌側(cè)具有2 mm 以上的角化黏膜，切口的腭側(cè)邊緣與根向復位瓣的冠方邊緣之間為角化環(huán)境。利用縫線加壓于軟組織移植替代物［49-50］，使其覆蓋于角化環(huán)境上方，能降低運動和進食的干擾。

Figure 5 Internal horizontal mattress suture could roll the palatal mucosal flap in and fix it on the labial or buccal side圖5 水平內(nèi)褥式縫合將腭側(cè)半厚瓣卷入并固定于唇頰側(cè)

固定軟組織移植替代物時，A、D 點位于舌側(cè)瓣上；B、C 點位于軟組織移植替代物根方的骨膜上（圖7），一針完成B、C 點的進針與出針后，由于此時軟組織移植替代物與膠原膜不同，其下方不存在骨代用品，先進行中心的定點，再固定近、遠中，能更好控制軟組織移植替代物的位置，最后在理想的位置，用間斷縫合遵照先近中、后遠中的順序固定軟組織移植替代物的四角。

完成軟組織移植替代物的固定后，還需固定根向復位瓣，其穩(wěn)定性有助于冠方角化環(huán)境的生長。利用位于頰側(cè)半厚瓣的A、D 點與根向復位在骨膜上的目標位點B、C（圖8），使角化黏膜固定在骨膜上，B、C 點的位置建議距離種植體唇頰側(cè)邊緣4 mm 以上，從而保證退縮后仍有2～3 mm 的角化黏膜存留決定了角化環(huán)境的范圍［51］。

水平內(nèi)褥式縫合的變化相對多且復雜，主要掌握進出針順序：A→B→C→D，根據(jù)縫合目的，如：關創(chuàng)、固定、應力中斷，結(jié)合組織類型，確定縫合位置，即可靈活運用。

Figure 6 Internal horizontal mattress suture could fix connective tissue graft on the labial or buccal side圖6 水平內(nèi)褥式縫合固定結(jié)締組織移植物于唇頰側(cè)

Figure 7 Internal horizontal mattress suture could fix soft tissue graft above the keratinizing environment圖7 水平內(nèi)褥式縫合固定軟組織移植替代物于角化環(huán)境上方

Figure 8 Internal horizontal mattress suture could fix an apically repositioned flap圖8 水平內(nèi)褥式縫合固定根向復位瓣

4 水平內(nèi)褥式縫合的優(yōu)勢

水平內(nèi)褥式縫合根據(jù)縫合的目的不同，有不一樣的形式和進出針位置，發(fā)揮不同的功效（圖9）。目標為切口時，創(chuàng)緣外翻無張力，補償術后組織腫脹，最終形成端對端的愈合；當目標不是切口，而是固定移植物時，分別位于組織和移植物的線段在打結(jié)后密合，使兩者對位。當組織為未翻起的黏骨膜瓣，固定作用會進一步加強。水平內(nèi)褥式縫合還可以起到應力中斷，在唇頰側(cè)游離瓣的減張切口處僅穿黏膜瓣、而不通過骨膜，減少唇頰肌運動干擾。

Figure 9 Advantages of internal horizontal mattress suture圖9 水平內(nèi)褥式縫合的功效

5 總 結(jié)

縫合的成功需考慮材料、術式、拆線三方面，水平內(nèi)褥式縫合能夠在對位的同時，根據(jù)不同的縫合路徑，進一步起到外翻或加壓固定的作用，比常規(guī)間斷更能適應軟硬組織量不匹配的情況，在種植的再生性手術領域中，從GBR 深層固定膠原膜、穩(wěn)定減張切口到表層的關創(chuàng)，以及軟組織增量術中上頜的腭側(cè)半厚瓣唇側(cè)卷入技術、結(jié)締組織移植，到下頜固定根向復位瓣和角化環(huán)境軟組織移植替代物的固定，水平內(nèi)褥式縫合的優(yōu)勢均可體現(xiàn)，并獲得可接受的效果。

【Author contributions】 Qu YL wrote this review. Man Y designed this study. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【致謝】 感謝齒象無形李晗卿視覺團隊為本綜述提供示意圖