李琳 劉超 邵將 郭巖松 溫稀超 曾昭穆 鄭克彬

河北大學(xué)附屬醫(yī)院1神經(jīng)外科，2中心實(shí)驗(yàn)室（河北保定 071000）

神經(jīng)膠質(zhì)瘤多為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，難以做到全部切除。目前，神經(jīng)膠質(zhì)瘤的治療多主張綜合治療，但預(yù)后仍欠佳。腫瘤電場(chǎng)治療（TTFields）是一種利用低強(qiáng)度（1～3 V/cm）、中頻率（100～300 kHz）的交變電場(chǎng)在局部區(qū)域內(nèi)抗腫瘤的新型治療方法。2004年KIRSON 等［1］首次提出TTFields可用于腫瘤治療，2007年TTFields通過歐盟CE認(rèn)證，2011年4月美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)TTFields用于復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療，2015年10月被FDA批準(zhǔn)用于新診斷膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）推薦TTFields用于神經(jīng)膠質(zhì)瘤的治療。我國(guó)《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018年版）》也推薦腫瘤電場(chǎng)治療用于新發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（1級(jí)證據(jù)）和復(fù)發(fā)高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤（2級(jí)證據(jù)）的治療［2］。TTFields是十年來唯一獲批并且納入NCCN指南的創(chuàng)新療法。2020年5月14日國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了Novocure公司生產(chǎn)的TTFields產(chǎn)品，該產(chǎn)品適用于22歲及以上經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)診斷的復(fù)發(fā)性幕上膠質(zhì)母細(xì)胞瘤及新診斷的幕上膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。目前研究顯示TTFields安全且有效［3］。本文就TTFields在神經(jīng)膠質(zhì)瘤治療中的抗腫瘤機(jī)制、臨床治療中的優(yōu)勢(shì)及副作用、適用人群等方面進(jìn)行了系統(tǒng)概述。

1 TTFields的概念及電生理學(xué)原理

TTFields是一種非侵入性抗腫瘤的方法。它通過低強(qiáng)度、中頻率的交變電場(chǎng)來干擾腫瘤細(xì)胞的活動(dòng)，從而達(dá)到在局部區(qū)域內(nèi)抗腫瘤的目的，這一作用并不對(duì)靜止期的細(xì)胞產(chǎn)生影響。在非均勻交變電場(chǎng)中，離子會(huì)向場(chǎng)強(qiáng)更高的地方移動(dòng)，極性分子會(huì)出現(xiàn)介電泳現(xiàn)象。分裂細(xì)胞內(nèi)部電場(chǎng)是非均勻的，它誘導(dǎo)將所有離子和極性分子都推向卵裂溝處，TTFields可使細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)向中間聚集，最終導(dǎo)致細(xì)胞崩潰死亡。

2 TTFields的抗腫瘤作用機(jī)制

2.1 抑制有絲分裂 TTFields只影響增殖細(xì)胞的有絲分裂過程，而非增殖細(xì)胞不受其影響。TTFields通過對(duì)細(xì)胞內(nèi)極性大分子的作用，使有絲分裂中期的微管蛋白定位出現(xiàn)異常，導(dǎo)致紡錘體微管的組裝和分解過程障礙，從而干擾染色體的排列和分離過程，最終導(dǎo)致細(xì)胞染色體分離異常形成微核和細(xì)胞死亡［4-5］。另外，TTFields還可以使處于分裂期的細(xì)胞質(zhì)中的細(xì)胞器發(fā)生極化，使其在很短時(shí)間內(nèi)在卵裂溝內(nèi)堆積起來，干擾細(xì)胞質(zhì)的分裂，導(dǎo)致質(zhì)膜收縮、不穩(wěn)定和質(zhì)膜泡的形成，最終導(dǎo)致有絲分裂產(chǎn)生異常的子細(xì)胞和細(xì)胞凋亡［1，6］。

2.2 誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和增強(qiáng)免疫反應(yīng) TTFields的抗有絲分裂作用導(dǎo)致異常的非整倍體細(xì)胞形成，這些細(xì)胞在隨后的階段中會(huì)凋亡［7-8］。研究表明TTFields通過阻斷同源重組修復(fù)，從而減弱了DNA損傷修復(fù)。TTFields已被證明可以下調(diào)BRCA和FA通路基因，這些基因與復(fù)制應(yīng)激增加和雙鏈斷裂形成增加相關(guān)［9］。TTFields被認(rèn)為可以阻止PI3K/Akt/mTORC1信號(hào)通路對(duì)自噬的抑制作用，通過TTFields治療導(dǎo)致自噬激活增加［10-11］。但是，TTFields作用下的自噬是作為細(xì)胞存活信號(hào)還是作為細(xì)胞死亡信號(hào)，還需要進(jìn)一步研究來確定。另外，TTFields激活的細(xì)胞死亡類型可能是有條件的，這項(xiàng)條件可以幫助確定最有可能從自噬抑制作用中受益的患者群體［12］。TTFields產(chǎn)生的微核會(huì)釋放出細(xì)胞質(zhì)中的雙鏈DNA，從而導(dǎo)致先天免疫的激活、促炎因子和趨化因子的釋放以及Ⅰ型干擾素反應(yīng)途徑的激活等，進(jìn)而誘發(fā)免疫原性細(xì)胞死亡［13］。研究表明TTFields通過樹突狀細(xì)胞招募和成熟促進(jìn)免疫原性細(xì)胞死亡，最終導(dǎo)致腫瘤部位CD4+和CD8+T細(xì)胞積累增加［14］。因此，TTFields聯(lián)合抗PD-1治療可以增強(qiáng)樹突狀細(xì)胞浸潤(rùn)和巨噬細(xì)胞PD-L1的表達(dá)，進(jìn)而增強(qiáng)抗腫瘤免疫［13］。

2.3 抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移 腫瘤細(xì)胞比普通細(xì)胞具有更高的膜流動(dòng)性，運(yùn)動(dòng)和變形能力增強(qiáng)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞黏附、轉(zhuǎn)移等生物學(xué)行為的發(fā)生［15］。外加交變電場(chǎng)可以影響細(xì)胞膜的跨膜電位。研究顯示TTFields通過NF-κB、MAPK和PI3K/Akt信號(hào)通路抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移［16］。同時(shí)，TTFields可以異常調(diào)節(jié)上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化相關(guān)基因來抑制細(xì)胞遷移和侵襲，TTFields通過下調(diào)VEGF、HIF1-α、MMP2和MMP9來抑制血管生成［17］。因此，TTFields可以通過誘導(dǎo)更粘附的細(xì)胞表型來抑制細(xì)胞轉(zhuǎn)移和侵襲，通過細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)和與上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化相關(guān)的蛋白的失調(diào)來降低腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的可能性。

2.4 影響細(xì)胞膜的通透性及血腦屏障的完整性 TTFields可以誘導(dǎo)癌細(xì)胞出現(xiàn)膜孔，而不能誘導(dǎo)正常人成纖維細(xì)胞出現(xiàn)膜孔，這說明TTFields可以增加腫瘤細(xì)胞的膜通透性，而對(duì)正常細(xì)胞無影響［18］。生物熒光成像顯示TTFields處理后的膠質(zhì)瘤細(xì)胞可以增加對(duì)熒光素的吸收作用，掃描電鏡顯示出膜孔的數(shù)量和大小都有增加。另外，TTFields通過短暫的干擾緊密連接蛋白的定位，從而干擾血腦屏障的完整性［19］。這可能解釋了EF-14試驗(yàn)中TTFields聯(lián)合化療藥物使患者生存期顯著改善。因此，TTFields與化療藥物聯(lián)合應(yīng)用可以發(fā)揮協(xié)同作用。

3 TTFields在神經(jīng)膠質(zhì)瘤臨床治療中的優(yōu)勢(shì)之處

3.1 與單獨(dú)應(yīng)用化療藥物相比 TTFields具有影響細(xì)胞膜通透性及血腦屏障完整性的作用，可以促進(jìn)化療藥物到達(dá)腫瘤細(xì)胞進(jìn)而發(fā)揮作用［20-21］。2017年在美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志上發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，與單獨(dú)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的替莫唑胺（temozolomide，TMZ）維持療法相比，將TTFields添加到標(biāo)準(zhǔn)的TMZ維持療法中，可提高新診斷的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的無進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS）［22］。另外，在EF-14Ⅲ期臨床試驗(yàn)的亞組分析中，將TTFields+TMZ聯(lián)合治療組與TMZ單獨(dú)治療組患者相比，比較兩組的PFS和OS與其之間的相關(guān)性，結(jié)果表明當(dāng)患者治療時(shí)間超過50%時(shí)，PFS和OS均有顯著改善［23］。在TTFields+TMZ聯(lián)合治療的患者健康及生活質(zhì)量的研究中，表明除了皮膚瘙癢這項(xiàng)由傳感器陣列導(dǎo)致的預(yù)期不良后果外，治療組與對(duì)照組在健康相關(guān)的生活質(zhì)量方面無明顯差異，即TTFields+TMZ聯(lián)合治療對(duì)患者的健康和生活質(zhì)量幾乎沒有影響。綜合以上可知，TTFields+TMZ聯(lián)合治療的患者的預(yù)后較單獨(dú)應(yīng)用化療藥物有顯著改善，同時(shí)沒有影響患者的生存質(zhì)量［24］。

3.2 與單獨(dú)應(yīng)用放射治療相比 研究顯示TTFields具有放射增敏作用，可以增加放療對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用［8-9，25］。TTFields與放射治療聯(lián)合應(yīng)用雖然會(huì)增加皮膚的不良反應(yīng)，但不會(huì)增加放射治療的毒性反應(yīng)［26-28］。研究報(bào)告表明同時(shí)進(jìn)行保留頭皮放化療的TTFields是一種可行且耐受性良好的治療方案，毒性有限［29］。另外，2020年，Novocure公司開啟了EF-32Ⅳ期全球臨床試驗(yàn)，該實(shí)驗(yàn)組將在腫瘤切除手術(shù)之后，術(shù)后放療之時(shí)就開始使用TTFields療法，旨在評(píng)估與標(biāo)準(zhǔn)治療方案在TMZ維持治療之時(shí)使用TTFields療法相比，較早階段使用TTFields療法能否改善患者臨床結(jié)局。該研究主要終點(diǎn)是患者OS，預(yù)計(jì)完成時(shí)間在2024年8月。

3.3 與免疫靶向治療相比 TTFields可以通過抑制紡錘體纖維的形成來破壞細(xì)胞有絲分裂。紡錘體組裝檢查點(diǎn)（spindle assembly checkpoint，SAC）抑制劑IN-3與TTFields聯(lián)合使用可以對(duì)SAC關(guān)鍵調(diào)節(jié)物單極紡錘體蛋白激酶1（MPS1）激酶進(jìn)行抑制，從而導(dǎo)致異常的染色體分離，多核和最終的細(xì)胞死亡，可協(xié)同增加細(xì)胞凋亡以及細(xì)胞周期阻滯的速率［30］。索拉非尼作為一種多激酶抑制劑，可以抑制腫瘤細(xì)胞存活、促進(jìn)凋亡、影響細(xì)胞周期調(diào)節(jié)、抑制腫瘤細(xì)胞侵襲和抑制血管生成。有實(shí)驗(yàn)研究表明將索拉非尼與TTFields聯(lián)合應(yīng)用治療，索拉非尼可以作為TTFields治療的致敏劑，顯著提高TTFields的治療效率［31］。但是，兩者聯(lián)合治療是否對(duì)正常組織有保護(hù)作用還需要繼續(xù)探索。未來，TTFields將成為優(yōu)化神經(jīng)膠質(zhì)瘤治療策略的關(guān)鍵。

4 TTFields副作用與處理措施

目前研究發(fā)現(xiàn)TTFields治療最常見的副作用為電極貼片處皮膚的損傷，主要表現(xiàn)為局部的皮疹、水泡、潰瘍等［32］。皮膚的損傷大多數(shù)可以通過涂抹皮質(zhì)類固醇軟膏或移動(dòng)電極貼片進(jìn)行處理，一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不可逆性損傷。治療過程中如果出現(xiàn)皮膚損傷加重的情況可以請(qǐng)皮膚科醫(yī)生協(xié)助處理。為了預(yù)防和減少TTFields治療過程中的不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員在給患者貼電極貼片時(shí)要做好充分的頭部皮膚準(zhǔn)備，操作動(dòng)作要輕柔，定期更換電極貼片時(shí)在治療范圍內(nèi)可以稍移動(dòng)一些距離從而給皮膚一個(gè)自我修復(fù)的時(shí)期。另外，Novocure公司也開發(fā)了裝有高密度傳感器陣列的新型設(shè)備，新的設(shè)備有望減少皮膚發(fā)熱，從而能夠提高TTFields的治療強(qiáng)度以改善患者預(yù)后，同時(shí)保證安全性。值得一提的是，目前TTFields的費(fèi)用高達(dá)每月2.1萬(wàn)美元，這對(duì)許多腫瘤患者來說都是難以負(fù)擔(dān)的，如果未來能夠探索多種支付方式，降低治療費(fèi)用，那這項(xiàng)治療方法將會(huì)惠及更多的患者。

5 TTFields適用人群

5.1 新診斷的神經(jīng)膠質(zhì)瘤 一項(xiàng)隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)（EF-14）招募了單獨(dú)應(yīng)用TMZ的患者和接受TTFields+TMZ聯(lián)合應(yīng)用的患者［22］。該研究的主要終點(diǎn)是PFS，次要終點(diǎn)是OS，還有進(jìn)一步的探索性終點(diǎn)，包括6個(gè)月的PFS、生活質(zhì)量和認(rèn)知功能。結(jié)果顯示TTFields+TMZ顯著增加新診斷的GBM患者的PFS和OS。這項(xiàng)試驗(yàn)進(jìn)行兩年之后，接受TTFields+TMZ治療的患者中有43%仍然存活，而單獨(dú)應(yīng)用TMZ治療的患者只有29%存活。TTFields+TMZ并沒有影響生活質(zhì)量或增加嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率。而后，根據(jù)EF-14試驗(yàn)的結(jié)果，F(xiàn)DA批準(zhǔn)TTFields+TMZ用于最大切除和完成標(biāo)準(zhǔn)放療和化療后新診斷的GBM的治療。

5.2 復(fù)發(fā)性神經(jīng)膠質(zhì)瘤 目前神經(jīng)膠質(zhì)瘤的治療難點(diǎn)在于易復(fù)發(fā)，如何治療復(fù)發(fā)性神經(jīng)膠質(zhì)瘤仍是臨床醫(yī)生面對(duì)的重大挑戰(zhàn)且目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。若復(fù)發(fā)的病變處于非功能區(qū)，可以考慮再次進(jìn)行手術(shù)治療。據(jù)報(bào)道，TTFields應(yīng)用于復(fù)發(fā)性神經(jīng)膠質(zhì)瘤已取得了一定程度上的成效及認(rèn)可［32-34］。10例復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者在未給予輔助化療的前提下首次接受TTFields，與對(duì)照組相比，患者的6個(gè)月PFS率有所提高［35］。EF-11研究表明應(yīng)用TMZ化療方案與TTFields治療復(fù)發(fā)性神經(jīng)膠質(zhì)瘤在療效方面無明顯差異，但兩者所產(chǎn)生的治療相關(guān)不良反應(yīng)不同，TTFields導(dǎo)致的不良反應(yīng)更小，更具治療優(yōu)勢(shì)。

5.3 兒童神經(jīng)膠質(zhì)瘤 兒童群體的特殊性使得兒童神經(jīng)膠質(zhì)瘤需要危害較小的抗癌療法。一項(xiàng)正在進(jìn)行的臨床前研究表明，TTFields可能對(duì)兒童膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤和室管膜瘤有效［36］。但是，目前僅有有限的病例報(bào)告表明，TTFields應(yīng)用于兒童神經(jīng)膠質(zhì)瘤可能是安全的［37-39］。目前，一項(xiàng)多中心試驗(yàn)（NCT03033992）正在進(jìn)行中，該研究的現(xiàn)已有結(jié)果表明TTFields在兒童幕上高級(jí)別復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤和室管膜瘤患者中以最小毒性為標(biāo)準(zhǔn)來判定是具有可行性的。因此，使用TTFields治療兒童神經(jīng)膠質(zhì)瘤的研究是一個(gè)應(yīng)該優(yōu)先考慮的研究方向。

6 總結(jié)與展望

TTFields是一項(xiàng)非侵入性治療手段，它通過低強(qiáng)度、中頻率的交變電場(chǎng)來影響細(xì)胞的有絲分裂、細(xì)胞凋亡、機(jī)體免疫機(jī)制、細(xì)胞轉(zhuǎn)移、細(xì)胞膜通透性以及血腦屏障等。相比于傳統(tǒng)的手術(shù)治療、放化療，TTFields只作用于局部腫瘤部位，可以減少對(duì)全身正常組織的影響。研究表明TTFields與放化療以及免疫靶向治療聯(lián)合應(yīng)用較傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療而言，可以提高了患者的PFS和OS。但患者皮膚損傷、外貌引起的心理負(fù)擔(dān)、治療依從性以及設(shè)備費(fèi)用等成為TTFields得以廣泛應(yīng)用的額外障礙。鑒于TTFields的作用機(jī)制，應(yīng)該積極開展抑制FA通路基因與TTFields聯(lián)合應(yīng)用的研究，因?yàn)樵撏放cTMZ治療的耐藥性有關(guān)，將為TMZ治療耐藥的患者帶來新的希望。同時(shí)，未來的研究也應(yīng)致力于檢測(cè)預(yù)測(cè)性生物標(biāo)記物，從而幫助確定哪些患者最有可能從TTFields治療中受益。