劉淼 王策 穆紅

1天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院（天津 300192）；2天津市第一中心醫(yī)院檢驗(yàn)科（天津 300192）

隨著我國(guó)肝移植外科技術(shù)的成熟與進(jìn)步、肝移植圍手術(shù)期管理水平的提高、免疫抑制劑等方面的發(fā)展，兒童肝移植技術(shù)在我國(guó)發(fā)展迅速。兒童肝移植受者的原發(fā)病不同于成年人，主要是各種急慢性終末期肝病和遺傳代謝性疾病，如兒童膽道閉鎖和朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥等［1］。然而在肝移植術(shù)后監(jiān)護(hù)階段，由于患兒年齡較小、接受腹部大手術(shù)、各種侵入性治療、術(shù)前低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)后免疫抑制劑的使用以及其他因素，增加了患兒侵襲性感染的風(fēng)險(xiǎn)［2］。肝移植術(shù)后感染是影響移植物存活率以及受者生存率的主要因素之一［3-4］。有研究顯示，接受肝移植的患兒約50%在早期階段發(fā)生細(xì)菌感染［5］。本研究回顧性分析天津市第一中心醫(yī)院肝移植病房收治的肝移植患兒術(shù)后感染情況，以期了解兒童肝移植手術(shù)后細(xì)菌感染的分布情況以及耐藥性，為兒童肝移植術(shù)后臨床合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 本研究共納入天津市第一中心醫(yī)院肝移植病房2019-2021年收治的0～14周歲的肝移植患兒917例，其中男451例，女466例；臨床送檢標(biāo)本4 476份，按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》以無菌手續(xù)采集后，運(yùn)送至臨床微生物室，注意運(yùn)送過程中不同細(xì)菌按不同溫度要求送檢；標(biāo)本來源包括膽道、切口，引流管，血液、腹腔和泌尿道等，同一患者相同部位多次分離株不重復(fù)計(jì)入研究。從實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)提取分離患者相關(guān)臨床資料。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核同意（批件號(hào)：2020N080KY）。

1.2 細(xì)菌的培養(yǎng)與鑒定 送檢標(biāo)本按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》要求檢驗(yàn)操作。采用Vitek-2 compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)（法國(guó)生物梅里埃公司）和BACT/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀（法國(guó)生物梅里埃公司）進(jìn)行菌株培養(yǎng)與鑒定。

1.3 藥敏試驗(yàn) 藥敏試驗(yàn)在自動(dòng)化藥敏測(cè)定系統(tǒng)Vitek-2 compact及配套的藥敏卡上進(jìn)行，采用紙片擴(kuò)散法（Kirby-Bauer，KB）進(jìn)行復(fù)核，對(duì)于少見耐藥或罕見耐藥表型或矛盾耐藥表型采用E-test條或微量肉湯稀釋法復(fù)檢。藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行判斷，分為耐藥、中介與敏感。

1.4 質(zhì)控菌株 革蘭氏陰性菌藥敏卡質(zhì)控菌株：ATCC700603、ATCC25922、ATCC27853、ATCC35218；革蘭氏陽性菌藥敏卡質(zhì)控菌株：ATCC29212、ATCC29213；細(xì)菌鑒定卡質(zhì)控菌株：ATCC700323、ATCC17666、ATCC700327、ATCC750、ATCC14053。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的標(biāo)本來源和構(gòu)成比 2019-2021年天津市第一中心醫(yī)院肝移植病房共送檢917例患兒標(biāo)本，陽性553例，陰性364例，陽性率60.3%；共送檢標(biāo)本4 476份，分離出1 220株病原菌，陽性率27.3%，主要分離自血液（45.1%），腹水（30.4%）以及膽汁（9.6%）分泌物。其中革蘭氏陽性菌633株占51.9%，以腸球菌、葡萄球菌為主；革蘭氏陰性菌527株占43.2%，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主；真菌及其他病原菌60株占4.9%。見表1。

表1 肝移植患兒術(shù)后感染病原菌的分布及構(gòu)成比Tab.1 Distribution and constituent ratio of pathogenic bacteria after liver transplantation in children

2.2 主要病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1 主要革蘭氏陽性菌的耐藥情況 屎腸球菌對(duì)克林霉素、青霉素、氨芐西林耐藥率較高，耐藥率達(dá)到90%以上；糞腸球菌對(duì)克林霉素的耐藥率達(dá)到100%；金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率較高，耐藥率為84.6%；表皮葡萄套球菌對(duì)青霉素、苯唑西林的耐藥率最高，耐藥率達(dá)到80%以上。見表2。

表2 主要革蘭氏陽性菌的耐藥情況Tab.2 Drug resistance of major Gram-positive bacteria

2.2.2 主要革蘭氏陰性菌的耐藥情況 肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)頭孢呋辛、頭孢曲松的耐藥率較高，耐藥率達(dá)到80%以上；銅綠假單胞菌對(duì)復(fù)方新諾明、替加環(huán)素耐藥率達(dá)到90%以上；鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合菌對(duì)氨曲南的耐藥率為97.4%。見表3。

表3 主要革蘭氏陰性菌的耐藥情況Tab.3 Drug resistance of major Gram-negative bacteria

2.3 2019-2021年主要革蘭氏陽性菌檢出率和耐藥率的變化

2.3.1 比較2019-2021年革蘭氏陽性菌檢出率變化 糞腸球菌的檢出率逐年上升，2021年最高達(dá)到8.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；表皮葡萄球菌的檢出率逐年下降，2021年最低達(dá)到7.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2020年屎腸球菌和金黃色葡萄球菌的檢出率最高，在2021年有所下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2019-2021年革蘭氏陽性病原菌檢出率Tab.4 The detection rate of Gram-positive pathogens from 2019 to 2021 例（%）

2.3.2 比較2019-2021年革蘭氏陽性菌耐藥率的變化 2021年屎腸球菌對(duì)青霉素和氨芐西林的耐藥率較2019年和2020年有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.548，9.364，P＜ 0.05）；2019年和2020年未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺耐藥的屎腸球菌，但在2021年耐藥率達(dá)到14.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.649，P＜0.05）。2020年糞腸球菌對(duì)左氧氟沙星和紅霉素的耐藥率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.207，6.285，P＜0.05）。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率總體增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.727，P＜0.05）。表皮葡萄球菌對(duì)青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素、復(fù)方新諾明和左氧氟沙星的耐藥性變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 2019-2021年革蘭氏陽性菌對(duì)常用抗生素的耐藥率比較Tab.5 Comparison of resistance rates of Gram-positive bacteria to commonly used antibiotics from 2019 to 2021

2.4 2019-2021年主要革蘭氏陰性菌檢出率和耐藥率的變化

2.4.1 比較2019-2021年革蘭氏陰性菌檢出率變化 銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合菌檢出率逐年上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；肺炎克雷伯菌的檢出率總體下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2021年大腸埃希菌的檢出率最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 2019-2021年革蘭氏陰性病原菌分布Tab.6 The detection rate of Gram-negative pathogens from 2019 to 2021例（%）

2.4.2 比較2019-2021年革蘭氏陰性菌耐藥率的變化 肺炎克雷伯菌對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率逐年增加，2021年最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.894，P＜0.05）；對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢吡肟的耐藥率在2020年最低，2021年再次升高，且高于2019年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.229，10.851，8.719，10.851，6.756，7.751，均P＜ 0.05）。大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星、頭孢呋辛、頭孢曲松和頭孢吡肟的耐藥率總體有所增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.446，9.324，9.324，6.995，均P＜ 0.05）；2021年大腸埃希菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸、頭孢他啶、亞胺培南和阿米卡星的耐藥率最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.141，11.718，8.385，16.585，均P＜ 0.05）。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、氨曲南和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率總體增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.359，16.553，12.325，均P＜ 0.05），2020年銅綠假單胞菌對(duì)替卡西林/克拉維酸和左氧氟沙星的耐藥率較2019年有所下降，但在2021年達(dá)到最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.776，7.373，P＜0.05）。鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合菌對(duì)替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶等抗菌藥物的耐藥性變化比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表7。

表7 2019-2021年革蘭氏陰性菌對(duì)常用抗生素的耐藥率比較Tab.7 Comparison of resistance rates of Gram-negative bacteria to commonly used antibiotics from 2019 to 2021

3 討論

近年來，隨著我國(guó)外科技術(shù)的逐漸成熟，兒童肝移植在我國(guó)發(fā)展迅速，一些經(jīng)驗(yàn)豐富的移植中心，兒童肝移植術(shù)后生存率已達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。國(guó)外有關(guān)研究顯示，兒童肝移植術(shù)后10年以上生存期約為70%［6］。國(guó)內(nèi)報(bào)道顯示，在有經(jīng)驗(yàn)的肝移植中心，術(shù)后5年生存率達(dá)到90%［7］。然而，術(shù)后感染仍是影響移植物存活率及受者生存率的主要原因［8］。兒童肝移植術(shù)后感染發(fā)生率高，發(fā)生時(shí)間早，且有多部位，多菌株混合感染的傾向。細(xì)菌是兒童肝移植術(shù)后感染的主要病原菌，感染部位多見于腹腔、血液、膽管、下呼吸道等，常見的致病菌為銅綠假單胞菌、屎腸球菌、大腸埃希菌等［9］。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童肝移植術(shù)后感染的研究尚不多。本研究對(duì)917例肝移植患兒臨床資料研究顯示，術(shù)后病原菌感染比例為60.3%（553/917），高于國(guó)內(nèi)報(bào)道兒童肝移植早期感染發(fā)生率［10-11］；與國(guó)外兒童肝移植術(shù)后感染發(fā)生率相仿［12-13］。此外，術(shù)后感染常累計(jì)多個(gè)部位，最常見于血流感染與腹腔感染，與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致［14］。研究顯示兒童肝移植術(shù)后感染以革蘭氏陽性球菌為主，占51.9%，革蘭氏陰性菌占43.2%，真菌及其他病原菌占4.9%，與張錚錚等［10］報(bào)道不一致，但與中東和歐洲地區(qū)兒童肝移植術(shù)后感染病原菌統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相仿［15-16］?？赡芘c監(jiān)護(hù)情況及醫(yī)院感染病原體流行病學(xué)差異有關(guān)。

革蘭氏陽性菌主要以腸球菌，葡萄球菌為主，屎腸球菌和表皮葡萄球菌占比最高。其中屎腸球菌對(duì)克林霉素、青霉素和氨芐西林的耐藥性最高；除對(duì)克林霉素和紅霉素顯示較高耐藥外，糞腸球菌總體耐藥率較低。未發(fā)現(xiàn)對(duì)替考拉寧和萬古霉素耐藥的腸球菌。該結(jié)果與POULADFAR等［15］報(bào)道兒童肝移植術(shù)后感染耐萬古霉素腸球菌檢出占致病腸球菌80%以上結(jié)果不一致，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道［17］腸球菌的耐藥性相仿，提示國(guó)內(nèi)兒童肝移植腸球菌感染耐藥情況較國(guó)外低。腸球菌是一種廣泛分布于自然界的革蘭陽性球菌，是醫(yī)院感染重要的條件致病菌，本研究顯示腸球菌的檢出率總體上呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且在2021年發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺耐藥的腸球菌。利奈唑胺作為對(duì)腸球菌包括對(duì)萬古霉素耐藥的菌株具有較好抑制作用的抗菌藥物，耐藥菌株的出現(xiàn)提示臨床醫(yī)生用此類抗菌藥物治療腸球菌屬感染時(shí)仍應(yīng)慎重，盡量將其作為嚴(yán)重腸球菌感染時(shí)的最后一道防線，從而減少耐藥菌株的出現(xiàn)。表皮葡萄球菌是人體皮膚和黏膜上定居的正常菌群之一，屬于條件致病菌，但由于患兒自身免疫系統(tǒng)尚未建立完善，且肝移植手術(shù)需進(jìn)行侵入性操作，過程復(fù)雜，創(chuàng)口暴露時(shí)間長(zhǎng)，接觸面較廣等因素造成患兒容易出現(xiàn)表皮葡萄球菌感染［18］。但本研究顯示表皮葡萄球菌檢出率逐年下降，且對(duì)青霉素、苯唑西林和紅霉素耐藥率較高。2021年金黃色葡萄球菌的檢出率較前兩年有所下降，但對(duì)青霉素耐藥率總體升高，這與SUN等［19］和劉敏雪等［20］的研究結(jié)果一致，提示發(fā)生該類病原菌感染時(shí)應(yīng)慎用此類藥物。均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥的葡萄球菌。

革蘭氏陰性菌以腸桿菌科為主，銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合菌檢出率逐年上升。由于銅綠假單胞菌毒力大，藥敏變化較快及易形成生物膜，因此對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥［21］，因此兒童感染后可供選擇治療的藥物非常有限，并且近年來兒童感染銅綠假單胞菌的人數(shù)呈上升趨勢(shì)，因此耐藥率低、副作用小的抗菌藥物如頭孢哌酮/舒巴坦、氨曲南以及哌拉西林/他唑巴坦在兒童中應(yīng)用增多，導(dǎo)致其耐藥率逐年增加。肺炎克雷伯菌作為醫(yī)院感染的重要致病菌之一，臨床上主要采用氨基糖苷聯(lián)合頭孢菌素進(jìn)行治療。本研究顯示肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶和頭孢吡肟耐藥率均＞70%，且2019-2021年相比，耐藥率整體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，與文獻(xiàn)報(bào)道大體一致［22-23］。目前，替加環(huán)素對(duì)于肺炎克雷伯菌的耐藥率處于較低水平，因此一度被認(rèn)為是用于難以治療的肺炎克雷伯菌感染的最后手段［24］。大腸埃希菌是臨床分離較多，能引起人體各部位感染的最常見病原菌。從三年總的耐藥分析看，大腸埃希菌對(duì)頭孢呋辛、頭孢曲松和頭孢吡肟的耐藥率總體有所增加，這可能與第二、三代頭孢菌素在臨床廣泛使用有關(guān)；另外，研究顯示左氧氟沙星耐藥率也在逐年升高，因?yàn)猷Z酮類抗菌藥在尿液中濃度較高，常作為泌尿系統(tǒng)感染的一線抗菌藥，這可能是造成耐藥率上升的原因之一。

及時(shí)開展肝移植患兒的病原學(xué)監(jiān)測(cè)，了解細(xì)菌分布和耐藥趨勢(shì)，對(duì)合理選擇抗菌藥物，預(yù)防和控制耐藥菌株的產(chǎn)生，降低肝移植術(shù)后感染的發(fā)生至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示兒童肝移植術(shù)后病原菌感染的發(fā)生率較高，感染部位以血液和腹腔為主。其中腸球菌、葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合菌為常見致病菌。臨床上可選用萬古霉素和替考拉寧治療革蘭氏陽性球菌感染，選用替加環(huán)素治療肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合菌感染，選用阿米卡星和粘菌素治療銅綠假單胞菌感染。但是，本研究仍存在一些不足之處，由于資料的收據(jù)采用回顧性研究，獲得的術(shù)后感染流行病學(xué)資料相對(duì)比較局限，可能對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果造成偏倚?？傊狙芯客ㄟ^分析兒童肝移植術(shù)后感染常見的細(xì)菌分布及耐藥情況，為臨床防治術(shù)后感染，安全合理使用抗菌藥物提供了科學(xué)依據(jù)。