王 琳 張曉文△ 羅世杰

(1.商洛學(xué)院健康管理學(xué)院/陜西“四主體一聯(lián)合”秦嶺健康食品配料及核桃產(chǎn)業(yè)技術(shù)校企聯(lián)合研究中心，陜西 商洛 726000，2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，陜西 咸陽 712000)

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)是以慢性、刺激性干咳為主要癥狀，呈陣發(fā)性、痙攣性咳嗽，常伴有咽癢，無喘息或氣急等癥狀或體征，常在運動后或受冷空氣刺激后加劇，又稱過敏性哮喘[1]。流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，CVA占全部兒童慢性咳嗽性疾病的35.01%～47.0%[2-3]，并且其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[4]，若不及時積極治療，則易轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫拖?，對患兒及家庭生活造成困擾，嚴(yán)重降低患兒的生活質(zhì)量[5]。目前，由于CVA的發(fā)病機制尚未完全明確，西醫(yī)對CVA的治療仍在不斷探索之中，并沒有完全根治的治療方法，常采用吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑等對癥治療，但此類藥物往往只能在短時間內(nèi)緩解癥狀，長期用藥則易導(dǎo)致口腔真菌感染、反射性咳嗽、Churg-Strauss綜合征等不良反應(yīng)[6]，且停藥后病情容易反復(fù)。中醫(yī)學(xué)注重整體觀念和辨證論治，治療方法及種類呈多樣化，在兒童CVA的治療中具有副作用小、多向靶點、價格低廉等優(yōu)點。羅世杰，主任醫(yī)師、教授，陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，陜西省名中醫(yī)。羅世杰教授從事中醫(yī)兒科臨床及科研工作30余年，經(jīng)驗豐富?，F(xiàn)將羅世杰教授治療兒童CVA的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

CVA是西醫(yī)病名，細(xì)數(shù)中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典著作，并沒有確切病名與之對應(yīng)，依據(jù)其發(fā)生時的主要臨床癥狀表現(xiàn)，可將其歸屬為“咳嗽”“風(fēng)咳”“哮咳”“逆咳”等范疇。《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“秋傷于濕，冬生咳嗽?！笔状翁岢觥翱人浴辈∶?。《素問·宣明五氣》言：“五氣所病，心為噫，肺為咳，肝為語，脾為吞，腎為欠。”指出五臟氣機失調(diào)逆亂，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽，病位在肺?！端貑枴た日摗费裕骸拔迮K六腑，皆令人咳，非獨肺也。”指出咳嗽的病位并非只在肺部，咳嗽發(fā)病與五臟六腑失司皆有關(guān)聯(lián)?！端貑枴た日摗费裕骸捌っ叻沃弦?。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合，邪因而客之，則為肺咳?！敝赋隹人砸蛲庑扒址?，或因飲食不當(dāng)傷脾犯肺，造成脾主運化失司，水谷精微無以運化，聚集成痰，肺主宣發(fā)肅降功能失常，氣機逆亂，痰氣交阻于氣道，氣道痙攣而致。國醫(yī)大師王烈認(rèn)為，CVA有“久咳痰郁終成哮”的特點，并首先提出CVA的中醫(yī)病名為“哮咳”[7]。施益農(nóng)等[8]認(rèn)為，“逆咳”更能體現(xiàn)出CVA肺絡(luò)氣逆的病機特點，并且具有病名上的唯一性。韓明向教授認(rèn)為，CVA與風(fēng)、痰、瘀、虛有關(guān)，氣陰兩虛是其發(fā)病之本，風(fēng)邪擾動、痰飲內(nèi)伏、瘀血久留是發(fā)病之因[9]。許建中認(rèn)為，CVA患者多因感受風(fēng)邪，入里化熱，風(fēng)化熱生燥，燥熱灼傷肺陰是其主要病機[10]。羅世杰教授總結(jié)前人經(jīng)驗，依據(jù)“風(fēng)為百病之長”的理論，并結(jié)合“百病多由痰作祟”的觀點，認(rèn)為兒童CVA發(fā)病與風(fēng)邪、伏痰密切相關(guān)，病機主要為病久傷陰，發(fā)作時為風(fēng)邪引動伏痰，或內(nèi)風(fēng)擾動，風(fēng)痰阻于氣道，氣道痙攣，肺失宣降，肺氣上逆為主，主張治療以祛風(fēng)宣肺、化痰滋陰止咳為法，并在祝諶予老先生經(jīng)驗方“過敏煎”基礎(chǔ)上加減化裁自擬“敏咳方”治療兒童CVA臨床療效顯著。

2 病機特點

2.1 內(nèi)外合邪，合而致咳 羅世杰教授認(rèn)為，風(fēng)邪侵襲是引起CVA的外在因素，其中的風(fēng)邪不僅有外風(fēng)侵襲，還包括內(nèi)風(fēng)擾動。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“風(fēng)為百病之長”，指出風(fēng)邪常為外邪致病的先導(dǎo)，在外感病邪中是主要的致病因素[11]。王叔和《脈經(jīng)·卷八》提出：“風(fēng)舍于肺，其人則咳?！敝赋鐾飧辛L(fēng)邪，從口鼻而入，侵襲肺衛(wèi)，肺衛(wèi)失固，肺主宣發(fā)肅降失司，肺氣上逆而致咳。葉天士《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》云：“肺氣從右而降，肝氣由左而升，肺病主降日遲，肝橫司升日速，嗆咳未已，乃肝膽木反刑金之兆。”指出生理狀態(tài)下肺氣在右以肅降為順，肝氣在左以升發(fā)為宜，龍虎回環(huán)，調(diào)暢全身氣機；病理狀態(tài)下，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，灼傷肺津，木火刑金，氣機升降失調(diào)，肺氣上逆而咳。CVA患兒以久咳為主要臨床癥狀，《幼科發(fā)揮》載“久咳者……因于風(fēng)者，未得發(fā)散”，提出咳嗽日久的患者，皆因風(fēng)邪侵襲，風(fēng)邪失于疏散而致咳嗽日久遷延不愈。CVA患兒臨床中常伴有鼻癢、咽癢等癥狀，依據(jù)“風(fēng)盛則癢”之性，是肝風(fēng)內(nèi)動、風(fēng)邪為病的表現(xiàn)[12]。CVA病程一般較長，病情容易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，也體現(xiàn)出“風(fēng)性善行而數(shù)變”的致病特點?！吨T病源候論》云:“一曰風(fēng)咳，欲語因咳，言不得竟是也。”反映出“風(fēng)善行數(shù)變”“風(fēng)性攣急”之特點。崔紅生等[13]認(rèn)為風(fēng)伏陰傷是CVA患兒最常見的類型，以和調(diào)樞機法治療CVA。王謙[14]認(rèn)為CVA的病機與“風(fēng)邪伏肺”密切相關(guān)，并發(fā)現(xiàn)祛風(fēng)宣肺方對氣道神經(jīng)源性炎癥具有調(diào)控作用。

眾多醫(yī)家認(rèn)為，CVA的發(fā)作與患兒體內(nèi)“宿根”有關(guān)，但對何為其“宿根”卻有不同見解。羅世杰教授依據(jù)“百病多由痰作祟”的病理特點，并結(jié)合小兒“三不足，二有余”的生理特點，認(rèn)為伏痰是導(dǎo)致兒童CVA發(fā)生的內(nèi)在因素。由于小兒脾常不足，脾主運化功能虛弱，飲食水谷精微不能布散全身，易聚集成痰，痰液阻塞氣血運行，氣機阻滯，升降失司，肺氣上逆而致咳，故認(rèn)為伏痰是引起患兒發(fā)病之“宿根”?！鞍俨《嘤商底魉睢敝赋鰺o論有形或無形之痰，皆是造成疾病發(fā)生的主要緣由。《證治匯補》載:“若略有感冒，便發(fā)哮嗽，呀呷有聲，名曰伏痰?！敝赋鱿苑磸?fù)發(fā)作的根本原因是由于痰飲留伏于肺，當(dāng)外邪再次侵襲肺衛(wèi)，肺衛(wèi)失固，引動伏痰，痰氣壅塞肺臟，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。《素問病機氣宜保命集》言：“咳嗽謂有痰而有聲,蓋因傷于肺氣,動于脾濕,咳而且嗽也。”指出咳嗽與痰飲密切相關(guān)，素體伏痰藏于身，外感風(fēng)邪引動素體之伏痰，風(fēng)痰合阻于氣道，氣道攣急，收縮失司，CVA便由此發(fā)作。管新竹等[15]認(rèn)為，CVA病勢纏綿，經(jīng)久不愈，治療若單單以宣降肺氣為主，則會事倍功半，應(yīng)以去除肺內(nèi)伏痰為本，解決夙根為主。史雨宸等[16]在臨床中提出，CVA的主要病因為微飲內(nèi)伏。徐方蔚等[17]臨床研究中發(fā)現(xiàn)，從痰論治CVA可通過調(diào)節(jié)患者體內(nèi)輔助性T淋巴細(xì)胞(Th)1/Th2比例失衡，減輕患兒氣道高反應(yīng)，逆轉(zhuǎn)氣道重塑，從而達(dá)到提高CVA臨床療效的作用。

總之，羅世杰教授認(rèn)為CVA發(fā)作是感受風(fēng)邪，引動素體伏痰，風(fēng)痰合阻氣道，氣機升降失司所致。

2.2 臟腑失司，主責(zé)于肺 《素問·咳論》言：“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也。”指出人體臟腑功能失司，皆會導(dǎo)致咳嗽發(fā)生?！毒霸廊珪た人浴费裕骸皟?nèi)傷之咳，先因傷他臟，故必由他臟以及肺，此他臟為本而肺為標(biāo)也?！碧岢鏊K功能失調(diào)，亦可影響肺臟，從而使肺主宣發(fā)肅降功能失調(diào)，肺氣上逆，引發(fā)咳嗽。羅世杰教授認(rèn)為，生理上，肺主宣降，通調(diào)水道，使水液能夠正常布散和排泄，脾主運化水谷精微，使水液能夠正常生成及輸布，人體水液由脾氣上輸于肺，通過肺的宣發(fā)肅降布散全身。病理上，小兒脾常不足，脾虛運化水谷精微失司，水液不化，水谷精微聚集成痰，上犯入肺，導(dǎo)致肺失宣降，痰氣壅阻于氣道，則發(fā)為咳嗽，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說。且脾為肺之母，后天之本，脾虛肺失濡養(yǎng)，亦影響肺宣降之功能，引發(fā)咳嗽。故而咳嗽“聚于胃，關(guān)于肺”(《素問·咳論》)。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，以升為調(diào)，肺司呼吸，主一身之氣，以降為順，《素問·刺禁論》言“肝生于左，肺藏于右”，肝升肺降，升降協(xié)調(diào)，對全身氣機調(diào)暢起著重要的調(diào)節(jié)作用，古人將其稱為“龍虎回環(huán)”。若肝主疏泄功能失司，不能調(diào)暢氣機，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，灼傷肺金，則致肝火犯肺，肺失宣降而咳嗽。腎主水，總司氣化，肺主通調(diào)水道，為水之上源，肺氣宣發(fā)肅降而行水的功能有賴于腎氣的促進，腎氣所蒸化及升降的水液有賴于肺氣的肅降運動。肺腎功能協(xié)調(diào)，可促進水液代謝的正常運行，肺腎功能失調(diào)，水液布散障礙，可引起水氣上迫于肺，出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥，且“肺為氣之主，腎為氣之根”(《類證治裁》)，若腎氣不足，攝納無權(quán)，氣浮于上，則導(dǎo)致肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。心為君主之官，掌管一身的氣血運行，生理上，心主血脈，氣血運行通暢則周身充養(yǎng)。病理上，心氣不足，不能推動血液運行，周身失養(yǎng)，易感外邪侵襲，導(dǎo)致心肺氣逆，邪火上沖，而見咽腫、喉痹的癥狀，即所謂“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫，喉痹”(《素問·咳論》)。白逸晨[18]認(rèn)為，慢性咳嗽主要的病因病機與肺、脾相關(guān)。邵彩林等[19]指出，肝、肺功能失調(diào)與小兒CVA發(fā)病關(guān)系密切?？滦聵騕20]認(rèn)為，CVA多以腎虛為主，兼肺脾虧虛，加之外感風(fēng)邪，水液布津失司生痰，病情遷延日久生瘀，致使咳嗽發(fā)作。葉焰[21]則將CVA發(fā)病原因歸于外感與內(nèi)傷2個因素，外因多責(zé)于外感六淫侵襲肺臟，內(nèi)因多為臟腑功能失調(diào)。

總之，羅世杰教授認(rèn)為，肺為相傅之官，主一身之氣，肺氣肅降有利于肝的疏泄、腎的納攝，為脾主運化、心主血脈提供條件，肺、肝、脾、腎、心生理相依，病理相連。肺臟受損，宣發(fā)肅降失司，氣機升降失調(diào)，氣血失和，上逆發(fā)為咳嗽。故CVA的病位主責(zé)于肺，次責(zé)他臟。

3 兒童CVA的治療

3.1 方藥來源 羅世杰教授依據(jù)兒童CVA病因病機特點，在臨床治療中以祛風(fēng)宣肺、化痰滋陰止咳為法，自擬敏咳方用于治療。敏咳方是由止嗽散合過敏煎加減而成。止嗽散源自《醫(yī)學(xué)心悟》，“大法,風(fēng)寒初起,頭痛鼻塞,發(fā)熱惡寒而咳嗽者,用止嗽散”。此方有宣利肺氣，疏風(fēng)止咳等功效，對于因感受風(fēng)邪，風(fēng)邪侵襲犯肺，肺失清肅，雖經(jīng)解表藥物治療但邪氣未盡，仍有咳嗽咽癢的患者，可以選用理肺止咳，稍加疏表之止嗽散。唐宗海在《血證論》中從肺臟的特點對此方進行深入分析后評價，止嗽散之方用藥不寒不熱，平和溫潤，適用于久咳之人。俞景茂教授認(rèn)為，止嗽散治療小兒CVA不僅可以達(dá)到止咳化痰之效，又可起到祛風(fēng)通鼻的作用[22]。韓明向教授認(rèn)為，外感咳嗽遷延不愈，損傷肺氣后應(yīng)用止嗽散發(fā)散祛邪，祛邪則正復(fù)[23]。胡軍旗等[24]分別將止嗽散與西藥治療CVA進行比較時發(fā)現(xiàn)，止嗽散治療CVA效果更好，并且復(fù)發(fā)率低。過敏煎是當(dāng)代中醫(yī)大家祝諶予所制，由銀柴胡、五味子、烏梅、防風(fēng)組成，主要用來治療過敏性疾病，具有祛風(fēng)止癢、滋陰之效。王建敏等[25]指出，過敏煎在臨床應(yīng)用中可以起到防御固表的作用，對兒科過敏性疾病的治療具有顯著療效。鄧敏紅[26]研究表明，過敏煎加味治療變應(yīng)性咳嗽比常規(guī)西藥治療更有效。陳耀華等[27]研究發(fā)現(xiàn)，加味過敏煎能有效改善小兒慢性蕁麻疹皮膚瘙癢的癥狀。龐曉敏等[28]通過動物實驗證實，過敏煎可以通過調(diào)節(jié)一氧化氮(NO)濃度，擴張支氣管從而緩解哮喘癥狀。

羅世杰教授通過閱讀大量文獻(xiàn)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，將止嗽散與過敏煎兩方合用加減而成敏咳方，使止嗽散得過敏煎而增強其抗過敏之力，過敏煎在止嗽散的協(xié)助下則宣發(fā)肺氣之效更強，兩者合用，相輔相成，達(dá)到宣肺祛風(fēng)、化痰滋陰止咳之效。

3.2 用藥分析 敏咳方的具體藥物組成：百部9 g，紫菀6 g，桔梗5 g，前胡8 g，杏仁8 g，桃仁8 g，葶藶子10 g，款冬花6 g，防風(fēng)8 g，烏梅12 g，白術(shù)6 g，甘草6 g。方中紫菀、百部長于止咳化痰，對新久咳嗽皆有效，兩藥共為本方之君藥。臣藥為桔梗、前胡、杏仁、桃仁、葶藶子、款冬花。桔梗善開宣肺氣，前胡善降氣化痰，兩者配伍，一宣一降，恢復(fù)肺之宣降；杏仁、桃仁兩藥可潤腸通便，平喘止咳，通過泄?jié)釟膺_(dá)到宣肺氣，并且桃仁具有活血之功，還體現(xiàn)出治風(fēng)先治血、血行風(fēng)自滅的用藥特點；葶藶子、款冬花降氣化痰平喘。臣藥合用不僅可增強君藥止咳之效，同時還具有化痰平喘之功。佐藥為烏梅、防風(fēng)、白術(shù)?！锻饪拼蟪伞ぶT瘡?fù)窗W》載:“風(fēng)盛則癢……治以疏風(fēng)?！盋VA患兒常伴有咽癢，故選用防風(fēng)辛溫發(fā)散，可祛除一切風(fēng)邪，烏梅酸澀收斂，一收一散，使散不傷正，收不留邪，還可達(dá)到滋養(yǎng)肺陰之效；白術(shù)健脾燥濕，調(diào)理脾胃。三藥合用，不僅可祛邪外出，還能調(diào)理臟腑，促進患兒預(yù)后。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥相配，散中有收，升降并舉，使祛邪不傷陰，滋陰不留寇，從而達(dá)到祛風(fēng)宣肺、化痰滋陰止咳之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，百部、紫菀具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、止咳、平喘等作用[29-30]。

4 病案舉隅

王某，女，5歲。2020-03-28初診。主訴：反復(fù)咳嗽3個月，加重2 d?；純?個月前因不慎受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽，呈刺激性干咳，晨起及運動后咳嗽加重，偶有咳痰，胸片未見明顯異常，曾于呼吸科完善肺功能檢查后診斷為“CVA”，服用氨茶堿、糖皮質(zhì)激素等藥物對癥治療后咳嗽稍有緩解，但未完全根治，仍偶有咳嗽。2 d前患兒跟隨家人外出郊游，回家后咳嗽加重，為求進一步治療，遂來就診?？淘\：精神一般，陣發(fā)性刺激性咳嗽，干咳少痰，清晨尤甚，伴有咽干咽癢，無喘息氣促，飲食差，夜休可，小便可，大便干燥，舌紅，苔白微膩，脈浮弦。西醫(yī)診斷:CVA。中醫(yī)診斷:咳嗽(風(fēng)邪犯肺證)。治以祛風(fēng)宣肺、化痰止咳為法。方選敏咳方化裁。處方:百部9 g，紫菀6 g，款冬花6 g，桔梗5 g，前胡8 g，杏仁8 g，桃仁8 g，葶藶子10 g，烏梅12 g，防風(fēng)8 g，甘草6 g。日1劑，采用中藥配方顆粒，早、晚開水60 mL沖服，共7劑。同時囑其母親近期避免孩子受涼，忌食生冷之品，適量運動。2020-04-05二診，家長訴患兒咳嗽癥狀較前減輕，但夜間及晨起仍有咳嗽，干咳少痰，運動后加重，咽干咽癢，飲食一般，夜休可，二便正常，舌紅，苔白微膩，脈浮弦?；純喊Y狀較前稍減輕，證候未變。在初方中加入玄參6 g、白術(shù)6 g，共7劑。2020-04-13三診，家長訴患兒咳嗽明顯減輕，晨起偶有咳嗽，1～2聲/天，咽干咽癢，飲食可，夜休可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈浮弦?；純捍舜畏抵笠严?，故二診方去款冬花、桔梗、前胡、杏仁、桃仁、葶藶子，共7劑。2020-04-22四診，家長訴癥狀完全消失，舌淡紅，苔薄白，脈弦。囑其后續(xù)加強照護。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：本例患兒最初因受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽，咳嗽時間久，口服西藥后癥狀稍有緩解，但并未根治。初診時正處于春季，患兒2 d前外出郊游，回來后咳嗽加重，考慮與過敏和感受風(fēng)邪有關(guān)，加之患兒反復(fù)咳嗽時間久，“久病傷氣”“久咳傷陰”，又因咽上通于鼻，其下為會厭所分隔，與肺相通，屬肺系，肺之陰津不足，咽失所養(yǎng)，咽部不利，則導(dǎo)致患兒出現(xiàn)咽干、咽癢；并且肺與大腸相表里，肺臟功能失調(diào)，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)糟粕受阻，從而出現(xiàn)大便干燥等癥狀?；純洪_始以咳嗽為主，發(fā)病期急則治其標(biāo)，故以祛風(fēng)宣肺、化痰止咳為主，方選敏咳方化裁。方中百部、紫菀、款冬花、桔梗、前胡、杏仁、桃仁、葶藶子皆有止咳化痰之效，加烏梅滋養(yǎng)肺陰，防風(fēng)祛風(fēng)止癢，達(dá)到祛風(fēng)止咳之效。二診時，患者咳嗽癥狀稍減輕，仍有陰虛之癥，故在初診方基礎(chǔ)上加入玄參滋養(yǎng)肺陰，白術(shù)健脾益氣，使肺脾協(xié)調(diào)，脾升肺降，達(dá)到滋陰止咳之效。三診時，患者咳嗽明顯減輕，主要以宣肺健脾、滋陰止咳為法，故去款冬花、桔梗、前胡、杏仁、桃仁、葶藶子止咳化痰之藥，主以滋養(yǎng)肺胃，健脾益氣，加之祛風(fēng)止咳之藥，使肺陰復(fù)而咳嗽止。四診時，患兒癥狀消失，囑其日后注意調(diào)護，病愈。

5 小結(jié)

綜上所述， 羅世杰教授認(rèn)為兒童CVA發(fā)病與風(fēng)邪、伏痰密切相關(guān)，與五臟失調(diào)亦有關(guān)系，且與肺臟失職關(guān)系最為密切，肺失宣降始終貫穿在疾病的發(fā)展過程中。羅世杰教授依據(jù)中醫(yī)整體觀念，認(rèn)為治療兒童CVA當(dāng)內(nèi)外兼治，臟腑同療，主治在肺，CVA病程較長，久病灼傷肺陰，故在治療中以祛風(fēng)宣肺、化痰滋陰止咳為主，肺宣發(fā)肅降功能正常，氣機升降調(diào)暢，病情自愈。羅世杰教授還指出，兒童CVA發(fā)病與過敏也密切相關(guān)，臨床不能忽視易引起患兒過敏的變應(yīng)原，甚至預(yù)防比治療更為重要，將中醫(yī)藥治療與日常調(diào)護相結(jié)合將是治療兒童CVA的發(fā)展方向。