孟 袁 王振裕 黃麗娟 趙凡瑩 郭喜平

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)2018級碩士研究生，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院干部保健科，北京 100010；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心血管科，北京 100010；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)2021級博士研究生，北京 100029)

房性心律失常是以心悸為主訴的一組病證，主要包括房性期前收縮、房性心動過速、心房撲動及心房顫動，其發(fā)病年齡廣泛，是臨床常見病[1]?，F(xiàn)代研究表明，房性心律失常是引起嚴(yán)重心腦血管疾病的重要危險因素，受到臨床研究者的廣泛關(guān)注[2-3]。黃麗娟，主任醫(yī)師、教授，碩士、博士研究生導(dǎo)師，第三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。黃麗娟教授臨床善于診治心血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，在心律失常方面有著一些獨到的見解?，F(xiàn)將黃麗娟教授在房性心律失常方面的診療經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

房性心律失常臨床表現(xiàn)以心悸為主，故其中醫(yī)病名可與心悸、怔忡等相對應(yīng)[4-5]。王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中提出心悸的發(fā)生原因為“心臟之氣不得其正動，動而為火邪者也”[6]。黃麗娟教授結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，認(rèn)為本病病機(jī)與瘀熱關(guān)系密切。黃麗娟教授指出，現(xiàn)代人生活飲食中多肥甘厚味，飲食積滯易生內(nèi)熱，或因工作學(xué)習(xí)壓力巨大，生活不節(jié)，氣機(jī)不暢，郁而化熱，又或是年老、久病、實邪阻滯氣血運(yùn)行，瘀血內(nèi)阻化熱，并將以上三類熱統(tǒng)歸為“瘀熱”[7]。熱邪耗氣陰，氣虛則無力助運(yùn)化，陰虛則津液黏滯久生瘀熱，而瘀熱亦耗傷氣陰，形成虛實夾雜的惡性循環(huán)，擾動心神[8]。故黃麗娟教授常言，房性心律失常不僅需要關(guān)注心臟，更要注意五臟氣陰的平衡。黃麗娟教授認(rèn)為，由于個人體質(zhì)、生活地域、季節(jié)變化等差異，氣、陰的盛衰在房性心律失常及其伴隨癥狀的具體表現(xiàn)上有所差異，辨證可分為“三類六證”。第一類為氣陰皆不足的氣陰兩虛證，是由于素體氣陰不足，瘀熱內(nèi)生，或瘀熱蓄積已久，氣陰皆傷致病[9]。第二類為氣病偏盛，可分為氣郁、氣滯、氣虛三小類。氣郁者是郁熱上炎擾動心神，根據(jù)氣機(jī)的運(yùn)動分為干擾清竅的肝陽上亢證和橫犯脾胃的肝郁脾虛證[10]；氣滯者則為氣機(jī)停滯，導(dǎo)致瘀血、痰濁等留滯于內(nèi)，產(chǎn)生瘀熱擾心，故辨證為氣滯血瘀證[11]；氣虛者病情較重，多為久病氣陰耗竭，瘀血內(nèi)停所致，辨證為氣虛血瘀證。第三類為陰病偏重，此類患者多由久病或生理因素引起的肝腎陰虛，虛火上炎所致，故為陰虛火旺證[12]。

2 辨證論治

對黃麗娟教授依據(jù)“三類六證”辨治房性心律失常的經(jīng)驗詳細(xì)分析，并結(jié)合選取典型醫(yī)案簡要介紹如下。

2.1 氣陰兩虛證 氣陰兩虛證是房性心律失常臨床最常見的證型，主要表現(xiàn)為心悸(間斷心悸)，氣短，乏力，口干，失眠，舌紅，苔薄白或少，脈細(xì)。治法以清熱養(yǎng)陰、理氣調(diào)脾為主[13]。用藥方面，黃麗娟教授在“清熱”和“理氣”方面多選用清涼行氣之品，如郁金、延胡索、牡丹皮、丹參、黃連等，起到“達(dá)木郁而清風(fēng)，行瘀血而瀉熱”的效果。但“理氣”不僅需要行氣，也要注重補(bǔ)氣，根據(jù)患者病情選用紅參、北沙參、太子參、黨參、生黃芪聯(lián)合麥冬、五味子取“生脈飲”之意，再用白芍、炒酸棗仁收斂氣陰，可溝通氣陰，安神定悸，亦構(gòu)成“養(yǎng)陰”的一部分。另一方面則從腎陰方面著手，用桑寄生、生地黃、醋龜甲、醋鱉甲補(bǔ)腎填精，滋陰潛陽定悸。“調(diào)脾”也是重中之重，脾胃輸布水谷精微于全身，心脈充盈溫煦都與之相關(guān)。因此黃麗娟教授常用榼藤子助運(yùn)中焦，補(bǔ)氣補(bǔ)血，茯苓、紅景天健脾，佛手、香櫞行氣，達(dá)到調(diào)節(jié)脾胃功能、助心運(yùn)行的效果。

例1 邊某，男，80歲。2019-09-07初診。主訴：陣發(fā)心悸2年?？淘\：心悸，胸悶氣短，勞累及活動量大時明顯，經(jīng)休息可緩解，時有胸痛，乏力，口干渴，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔薄少，脈結(jié)代。西醫(yī)診斷：陣發(fā)性心房顫動，房性期前收縮。中醫(yī)診斷：心悸(氣陰兩虛證)。處方：生黃芪30 g，丹參30 g，麥冬10 g，五味子10 g，郁金15 g，延胡索20 g，黃連10 g，牡丹皮12 g，苦參10 g，白芍15 g，炒酸棗仁30 g，玉竹15 g，桑寄生30 g，榼藤子5 g，茯苓20 g，佛手10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共14劑。2019-09-28二診：心悸、胸悶氣短明顯減輕，乏力、口干改善，反復(fù)口腔潰瘍，易自汗，舌紅，苔白，脈弦細(xì)?？紤]患者仍自汗、反復(fù)口腔潰瘍，于初診方加淡竹葉10 g、地黃10 g清熱養(yǎng)陰。共14劑。2019-10-17三診：近半月未發(fā)心悸，無明顯不適，查動態(tài)心電圖(Holter)示陣發(fā)性心房顫動明顯減少。予二診原方續(xù)服14劑鞏固療效。

2.2 氣病偏重

2.2.1 肝陽上亢證 本證主要為肝氣郁結(jié)易生火，肝火上擾心神，臨床中多在生氣、緊張后出現(xiàn)心悸發(fā)作或加重，舌象常見色黯，可伴有頭暈、頭痛、目赤等表現(xiàn)，就診時常有聲調(diào)較高、緊張焦躁的表現(xiàn)，Holter以快速房性心律失常為主。治法以清熱解郁、滋陰潛陽為主。方藥以天麻鉤藤飲加減為主，多加用白蒺藜增強(qiáng)平肝疏肝的效果。黃麗娟教授治療氣病偏重的患者常補(bǔ)氣行氣兼施，因為氣血郁積凝滯，于周身分布不均，郁熱在里，僅僅行氣難以推動，需外力助郁積開解，散瘀則郁熱可除。

例2 董某，男，48歲。2019-12-02初診。主訴：間斷心悸1年余?？淘\：陣發(fā)心悸，每于情緒波動后明顯，間斷頭暈，口苦，多夢，納可，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈弦結(jié)代，血壓135/110 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。西醫(yī)診斷：陣發(fā)性心房顫動，原發(fā)性高血壓。中醫(yī)診斷：心悸(肝陽上亢證)。處方：石決明30 g，天麻15 g，鉤藤30 g，白蒺藜20 g，白芍20 g，丹參20 g，麥冬10 g，五味子10 g，生黃芪30 g，地龍12 g，郁金15 g，牡丹皮12 g，黃連15 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，阿膠15 g，桑寄生30 g，醋龜甲20 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共14劑。2019-12-16二診：近1周未發(fā)心悸，頭暈好轉(zhuǎn)，睡眠改善，偶口干，舌黯紅，苔白少津，脈沉細(xì)滑，血壓125/90 mmHg。予初診方加榼藤子5 g增加益氣陰效果。共14劑。2020-01-06三診：藥后無特殊不適，自測血壓104～125/71～95 mmHg，查Holter未見陣發(fā)性心房顫動，舌略淡黯，苔薄白膩，脈沉細(xì)。二診方續(xù)服14劑鞏固。

2.2.2 肝郁脾虛證 本證是因為肝木不疏克制脾土引起脾虛，同時肝氣郁久化熱擾心所致，臨床多見于郁悶在心者，表現(xiàn)為遇事則心悸加重，喜太息，氣短，入睡困難[14]。治法以清熱解郁、疏肝健脾為主。脾氣虛則無力助心氣，在“理氣”和“調(diào)脾”上，黃麗娟教授多使用生黃芪、黨參、茯苓益氣健脾，佛手、木香、砂仁、香附理氣健脾。若伴有濁氣上犯者可用瓦楞子抑酸降濁，藿香、佩蘭、澤蘭、姜黃化濕降濁，白蒺藜、綿萆薢、澤瀉、枳殼、酒大黃瀉下降濁。

例3 劉某，女，75歲。2019-03-30初診。主訴：心悸15天余?？淘\：生氣后出現(xiàn)心悸，伴頭暈，乏力，雙下肢無力，納呆，眠差，二便調(diào)，舌黯胖，苔白膩，脈弦細(xì)結(jié)代。西醫(yī)診斷：頻發(fā)房性期前收縮，短陣房性心動過速。中醫(yī)診斷：心悸(肝郁脾虛證)。處方：生黃芪40 g，丹參30 g，麥冬10 g，五味子10 g，郁金15 g，白芍15 g，炒酸棗仁40 g，榼藤子5 g，桑寄生30 g，女貞子15 g，姜黃30 g，綿萆薢10 g，茯苓20 g，合歡皮15 g，佛手10 g，澤蘭30 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共14劑。2019-04-13二診：訴無明顯心悸，頭暈程度減輕，乏力、納呆較前緩解，自行檢測心率夜間低于40次/min，眠差，二便調(diào)，舌黯胖，苔白微膩，脈沉細(xì)?？紤]患者夜間心動過緩原因為陰氣上升，心陽被遏，初診方加淫羊藿10 g、狗脊15 g通心陽，提升心率。共14付。2019-04-27三診：未訴明顯不適，Holter示房性期前收縮減少，1個短陣房性心動過速。予二診方續(xù)服14劑鞏固療效。

2.2.3 氣滯血瘀證 黃麗娟教授認(rèn)為，氣滯和血瘀是雙向關(guān)系，氣行則血行，氣滯則血流受阻，瘀血內(nèi)生而化熱，瘀血亦阻滯氣機(jī)，氣郁化熱，熱擾心神可發(fā)為心悸[15]。故本證臨床多表現(xiàn)為心悸兼有胸背痛，舌黯或有瘀斑，年輕女性可兼見經(jīng)血色黯，年邁者可伴有冠心病、腦血管疾病史，Holter常見頻發(fā)的房性心律失常。治法以清熱化瘀理氣為主。黃麗娟教授尤喜用丹參、半枝蓮藥對，丹參有“一味丹參，功同四物”之稱，可以補(bǔ)血養(yǎng)血，半枝蓮既能清熱又能散瘀血，達(dá)到解瘀散熱的作用。同時因心主血脈，當(dāng)輔以通絡(luò)藥物如威靈仙、雞血藤、地龍等助氣血運(yùn)行。

例4 歷某，女，30歲。2021-03-13初診。主訴：間斷心悸伴胸悶憋氣1個月余?？淘\：間斷心悸，伴胸悶憋氣，偶伴背痛，平素易生氣，納可，眠差，二便調(diào)，舌黯紅，苔薄白，脈弦細(xì)結(jié)代。西醫(yī)診斷：頻發(fā)房性期前收縮，不穩(wěn)定性心絞痛。中醫(yī)診斷：心悸(氣滯血瘀證)。處方：太子參30 g，丹參30 g，麥冬10 g，五味子10 g，百合30 g，炒酸棗仁30 g，郁金15 g，延胡索20 g，桃仁15 g，黃芩15 g，半枝蓮30 g，黃連10 g，醋龜甲20 g，炙甘草10 g，桑寄生30 g，天麻15 g，白蒺藜15 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共14劑。2021-03-27二診：服藥時無心悸，停藥后仍有心悸、胸悶憋氣，急躁易怒，時有腰腿痛，納可，眠轉(zhuǎn)佳，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。予初診方加用威靈仙20 g、雞血藤30 g、生地黃15 g、牡丹皮15 g。共14劑。2021-04-10三診：無明顯心悸及胸背痛，情緒較前平穩(wěn)，Holter示房性期前收縮減少。予二診方續(xù)服14劑鞏固。

2.2.4 氣虛血瘀證 本證型多見于疾病后期，久病氣陰兩傷，瘀血內(nèi)停，血行不暢，心脈失養(yǎng)，瘀熱內(nèi)生致心搏失常，又因氣虛運(yùn)化無力，水飲內(nèi)停，心為火而遏水，水熱搏結(jié)，心無寧時[16]。臨床表現(xiàn)為心悸不止，氣短乏力、喘憋，甚則夜間憋醒或不能平臥，雙下肢水腫，Holter常見持續(xù)心房顫動，檢查可見嚴(yán)重的心功能不全。治法以清熱益氣、化瘀行水為主[17]。黃麗娟教授指出，在行水方面需兼顧周身水飲，瀉上焦之水，選用葶藶子、桑白皮；行中焦之水用水紅花子、茯苓；利下焦之水用豬苓、澤瀉、大黃。

例5 胡某，女，87歲，2020-10-24初診。主訴：心悸氣短2個月余?？淘\：心悸，氣短，咳嗽咯白痰，雙下肢水腫，眠差，夜間憋醒，納差，二便調(diào)，舌紫黯，苔剝脫，脈結(jié)代。西醫(yī)診斷：持續(xù)快速心房顫動，冠心病。中醫(yī)診斷：心悸(氣虛血瘀證)。處方：生黃芪40 g，丹參30 g，郁金15 g，延胡索20 g，麥冬10 g，五味子10 g，炒酸棗仁40 g，葶藶子30 g，桑白皮30 g，水紅花子30 g，茯苓30 g，豬苓30 g，黃芩15 g，半枝蓮30 g，前胡20 g，浙貝母20 g，白芍15 g，木香6 g，砂仁10 g，龜版20 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2020-11-07二診：心悸減輕，夜間喘憋好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫減輕，仍咳嗽咯白痰，無納差，二便調(diào)，舌紫黯，苔潤少白，脈結(jié)代。初診方加防風(fēng)10 g、絲瓜絡(luò)10 g、杏仁15 g。共14劑。2020-11-21三診：無心悸、夜間喘憋，無咳嗽，雙下肢沉重、輕度水腫，納眠可，二便調(diào)，舌黯，苔剝落，脈細(xì)數(shù)。查心電圖提示心房顫動已轉(zhuǎn)為竇性心律，偶發(fā)房性期前收縮，ST-T改變。二診方去半枝蓮、前胡、浙貝母、杏仁。共14劑鞏固。

2.3 陰虛火旺證 本證臨床常見于圍絕經(jīng)期和伴有2型糖尿病患者，原因可能與糖代謝異常的患者出現(xiàn)左心房結(jié)構(gòu)及電生理異常的幾率更高相關(guān)[18]，同時圍絕經(jīng)期女性也因雌激素水平變化易出現(xiàn)糖代謝異常[19]。臨床主要表現(xiàn)為心悸伴煩熱，手足心熱，口干渴，盜汗。治法以滋陰清熱為主[20]。黃麗娟教授在臨證中常提醒本證患者關(guān)注血糖變化，治療方面認(rèn)為圍絕經(jīng)期患者病機(jī)為肝疏泄失調(diào)，腎水不足，致肝腎陰虧，因此常用郁金、延胡索、牡丹皮、女貞子、墨旱蓮、生地黃疏肝理氣，滋陰降火；對于2型糖尿病患者則認(rèn)為瘀熱在里，耗傷陰精，故常用蒲公英、黃連、馬齒莧、苦參清泄瘀熱，再佐以知母、醋龜甲、桑寄生、生地黃等滋陰之品。

例6 陳某，男，36歲，2019-05-02初診。主訴：陣發(fā)心悸2年余。既往有2型糖尿病、高血壓、高脂血癥病史?？淘\：陣發(fā)心悸，口干渴，口氣重，納眠可，大便干，排便不暢，小便調(diào)，舌紅胖，苔白膩，脈沉細(xì)結(jié)代。西醫(yī)診斷：頻發(fā)房性期前收縮。中醫(yī)診斷：心悸(陰虛火旺證)。處方：蒲公英40 g，黃連15g，牡丹皮12 g，地黃15 g，知母10 g，姜黃20 g，馬齒莧30 g，荷葉30 g，酸棗仁40 g，丹參15 g，郁金10 g，麥冬10 g，五味子10 g，苦參6 g，龜甲20 g，石膏 15 g，枳殼10 g，大黃10 g，鉤藤 30 g，石決明 30 g。14劑。2019-05-19二診：心悸、口渴較前好轉(zhuǎn)，納可，眠佳，排便較前順暢，舌邊尖紅，苔黃膩，脈沉弦。復(fù)查心電圖提示偶發(fā)房性期前收縮，考慮患者較前好轉(zhuǎn)，繼予初診方14劑。

3 結(jié)語

綜上所述，黃麗娟教授治療房性心律失常是在“瘀熱”病機(jī)的基礎(chǔ)上，從氣、陰兩方面進(jìn)行考慮，分為氣陰不足、氣病偏重、陰病偏重三類，再根據(jù)具體臨床表現(xiàn)辨證分為氣陰兩虛、肝陽上亢、肝郁脾虛、氣滯血瘀、氣虛血瘀、陰虛火旺6種證型，處方用藥以清熱、理氣、養(yǎng)陰、調(diào)脾為主，選藥慎重，思路明晰，為中醫(yī)治療房性心律失常提供了思路。