常凱樂(lè) 雷正權(quán) 徐子雯

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院2021級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科，陜西 咸陽(yáng) 712000)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征(temporomandibular joint disorders，TMD)好發(fā)于20～40歲女性，臨床發(fā)病率高，被世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)定為排名第4的口腔流行病[1]，臨床通常表現(xiàn)為下頜關(guān)節(jié)區(qū)及附屬咬肌部位疼痛不適，活動(dòng)時(shí)伴有關(guān)節(jié)彈響或異常雜音，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)變形、張口活動(dòng)受限等[2]，隨著疾病的發(fā)展，可導(dǎo)致面部疼痛、頭痛、耳痛、耳鳴甚至聽(tīng)力喪失等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，臨床治療TMD的方法多種多樣。西醫(yī)多采用消炎止痛藥、解痙鎮(zhèn)痛藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、物理療法、矯正咬合面和外科手術(shù)等方法，但一般口服藥療效差，需長(zhǎng)期服用，停藥后復(fù)發(fā)率高；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法副作用大，復(fù)發(fā)后療效差；矯正咬合面和外科手術(shù)均為創(chuàng)傷性治療，風(fēng)險(xiǎn)較高，患者接受度較差[3]。中醫(yī)治療該病以針刺、推拿、艾灸、刺絡(luò)拔罐等為主，能夠減輕疼痛，改善功能，且副作用較小，復(fù)發(fā)率較低，為多數(shù)患者所接受，應(yīng)用前景廣闊[4]。現(xiàn)將近5年來(lái)有關(guān)TMD的病因病機(jī)及針灸治療的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) TMD屬中醫(yī)學(xué)“口噤不開(kāi)”“頰車(chē)骱痛”“頰痛”“痹證”等范疇?！吨T病源候論》載“諸陽(yáng)為風(fēng)寒所客則筋急，故口噤不開(kāi)也”。TMD多為正虛邪盛、寒濕侵襲、七情內(nèi)傷、外傷等致使機(jī)體氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)筋脈絡(luò)受阻所致，病機(jī)多從“風(fēng)”“寒”“濕”“熱”“痰”“瘀”“虛”七端論述?！端貑?wèn)·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。” “風(fēng)”“寒”“濕”“熱”等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響人體氣血運(yùn)行，則發(fā)為痹證?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，TMD多見(jiàn)于氣虛體弱之人，其正氣不足，易被邪侵，邪侵則正氣愈虛，故病性為本虛標(biāo)實(shí)?！吨T病源候論》載：“諸陽(yáng)經(jīng)筋……手三陽(yáng)之筋，并結(jié)入頷頰……故口噤不開(kāi)也?！笔秩?yáng)經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)均循行于面部，外邪侵襲易損傷少陽(yáng)經(jīng)筋，故TMD的病位在少陽(yáng)。蔡圣朝認(rèn)為，人體頭面部關(guān)節(jié)疼痛是人體與自然環(huán)境平衡失衡等多種因素共同作用的結(jié)果，其指出陽(yáng)經(jīng)主升，諸陽(yáng)經(jīng)筋，皆在于頭，絡(luò)于顳頜，人體衛(wèi)、氣、營(yíng)、血虛損，導(dǎo)致外邪趁虛而入，阻滯經(jīng)脈，氣血不能上榮頭面，經(jīng)筋閉阻或失于濡養(yǎng)，而出現(xiàn)口角閉合不全、張口受限、關(guān)節(jié)彈響、疼痛等癥狀[5]。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)TMD的認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)TMD的發(fā)病原因及機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為其受心理因素、關(guān)節(jié)解剖因素、咬合因素、激素水平以及其他因素等共同影響。

1.2.1 心理因素 心理因素在TMD的發(fā)病過(guò)程起重要作用，此類(lèi)患者大多精神緊張，神經(jīng)過(guò)度活躍，往往通過(guò)緊咬牙、磨牙等習(xí)慣緩解精神壓力，易引起咀嚼肌痙攣，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉功能失調(diào)，嚴(yán)重者將會(huì)引起TMD。張巖等[6]對(duì)124例伴開(kāi)口受限的TMD患者的心理狀態(tài)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病程超過(guò)5個(gè)月且有咬硬物、磨牙、緊咬牙習(xí)慣的青年女性患者心理狀態(tài)癥狀自評(píng)量表(SCL-90)評(píng)分升高更為明顯。

1.2.2 關(guān)節(jié)解剖因素 顳下頜關(guān)節(jié)又稱(chēng)顳頜關(guān)節(jié)或顱下頜關(guān)節(jié)，其位于雙側(cè)耳屏即外耳道前方結(jié)節(jié)狀突起前部，解剖形態(tài)復(fù)雜，通過(guò)左右兩側(cè)聯(lián)動(dòng)發(fā)揮作用。汪清華等[7]將60例單側(cè)TMD 患者分為可復(fù)性組(ADDR組，30例)和不可復(fù)性組(ADDWR組，30例)，30名雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)正常者為對(duì)照組，通過(guò)磁共振成像探究TMD的影像解剖。初步研究結(jié)果顯示，與健康對(duì)照組相比，ADDR組和ADDWR組的斜矢狀面關(guān)節(jié)前間隙/后間隙比值(自然對(duì)數(shù)值)顯著升高(P<0.05)，在髁窩位置關(guān)系中表現(xiàn)為髁狀突偏中、后位；ADDWR組的關(guān)節(jié)窩寬度及冠狀面內(nèi)側(cè)間隙面積/外側(cè)間隙面積比的自然對(duì)數(shù)值升高(P<0.05) ，在髁窩位置關(guān)系中表現(xiàn)為髁狀突偏外側(cè)位。提示TMD患者的顳下頜關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)在髁狀突位置和關(guān)節(jié)窩形態(tài)上與正常人存在著顯著差異。

1.2.3 咬合因素 咬合功能紊亂不僅可能引發(fā)翼外肌痙攣導(dǎo)致疼痛，影響關(guān)節(jié)盤(pán)在髁突的位置排列，引起顳下頜關(guān)節(jié)疼痛性移位，也會(huì)通過(guò)傳入神經(jīng)調(diào)控肌肉引起肌群功能失調(diào)，導(dǎo)致下頜位置改變[8]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，咬合紊亂導(dǎo)致猴、兔子、大鼠等髁突表面軟骨層變薄，結(jié)構(gòu)層次不規(guī)整，表面纖維增生，形成纖維乳突狀結(jié)構(gòu)突入深層組織，骨小梁排列紊亂[9]。

1.2.4 激素水平 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于男性，女性TMD的患病率更高[10]。顳下頜關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)的生長(zhǎng)發(fā)育、新陳代謝、改建重塑等都不同程度地受雌激素的影響。張帥等[11]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，17β-雌二醇濃度為10-8mol/L時(shí)可有效通過(guò)雌激素受體α-磷酸化哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(ERα-p-mTOR) 途徑激活哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)的磷酸化，抑制自噬，提高髁突軟骨細(xì)胞增殖速度。

2 針灸治療

2.1 針刺療法

2.1.1 毫針針刺 毫針針刺通過(guò)對(duì)人體穴位刺激而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)的作用。張重陽(yáng)[12]對(duì)30例TMD患者行下關(guān)穴揚(yáng)刺為主治療，取穴為患側(cè)下關(guān)、頰車(chē)、顴髎、翳風(fēng)，神庭、百會(huì)，雙側(cè)合谷，先于患側(cè)下關(guān)針刺得氣后向周?chē)袚P(yáng)刺法，即在其上、下、左、右4個(gè)方位斜刺4針，針尖均朝向下關(guān)，其余穴位予以常規(guī)針刺，得氣后行平補(bǔ)平瀉法，連續(xù)治療4周。結(jié)果顯示，治療后患者慢性疼痛等級(jí)量表(GSPS)評(píng)分、Friction顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)、下頜功能受限量表(JFLS)評(píng)分、病人健康問(wèn)卷-9(PHQ-9)評(píng)分、廣泛性焦慮量表(GAD-7)評(píng)分均較治療前下降(P<0.05)，表明下關(guān)穴揚(yáng)刺為主可以有效緩解TMD患者面部疼痛，改善下頜運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)雜音(JN)、肌肉壓痛及咀嚼肌功能受限程度，調(diào)節(jié)患者抑郁、焦慮情緒。齊紅梅等[13]選取68 例TMD患者并隨機(jī)分為2組，2組主穴均為頰車(chē)、下關(guān)、聽(tīng)宮、合谷。治療組34例采用龍虎交戰(zhàn)針?lè)?，即用第一指向前捻轉(zhuǎn)9次(向前時(shí)用力重、快，向后時(shí)用力輕、慢)，然后第一指向后捻轉(zhuǎn)6次(向后時(shí)用力重、快，向前時(shí)用力輕、慢)，左轉(zhuǎn)右轉(zhuǎn)反復(fù)交替，每穴2次；對(duì)照組34例采用普通針刺法，平補(bǔ)平瀉。結(jié)果顯示，治療組總有效率(94.1%)高于對(duì)照組(64.7%，P<0.05)，疼痛數(shù)字評(píng)分表(NRS)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.1.2 電針 電針即針刺后通過(guò)電針儀輸出微量電流刺激腧穴，利用針和電2種刺激達(dá)到止痛或防治疾病的一種方法。汪洋等[14]選取60例TMD患者，分為電針組和溫針組，均取下關(guān)、頰車(chē)、聽(tīng)宮、阿是穴、合谷為主穴。電針組30例各穴常規(guī)進(jìn)針后，下關(guān)、頰車(chē)予電針治療，選擇疏密波；溫針組30例各穴常規(guī)進(jìn)針后，選聽(tīng)宮、下關(guān)、頰車(chē)、阿是穴行溫針灸，2組均留針20 min。結(jié)果顯示，電針組有效率96.55%，愈顯率68.97%，溫針組有效率 92.86%，愈顯率64.29%，2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組Friction顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前下降(P<0.05)，但2組治療后差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示2種治療方法療效相當(dāng)。徐靜等[15]將86例TMD患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組43例予針灸治療(取穴為阿是穴、下關(guān)、牽正、聽(tīng)會(huì)、聽(tīng)宮、列缺、翳風(fēng)、頰車(chē))，觀(guān)察組43例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加中頻脈沖電治療。結(jié)果顯示，觀(guān)察組疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)低于對(duì)照組(P<0.05)，臨床治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)針刺聯(lián)合中頻脈沖電的治療方案能更有效地改善TMD患者臨床癥狀，安全可靠。

2.1.3 火針 火針，又稱(chēng)“燔針”“焠針”，具有溫經(jīng)散寒通絡(luò)，升發(fā)陽(yáng)氣，除濕止痛的作用。《靈樞·官針》曰：“焠刺者，刺燔針則取痹也?！蓖跆鹛鸬萚16]治療寒濕痹阻型TMD患者用毫火針針刺上關(guān)、下關(guān)、頰車(chē)、聽(tīng)宮四穴，每穴刺2針，針刺深度為 5 mm，一針一燒，快刺快出，隔2 d針刺1次，治療3次后患者痊愈且未復(fù)發(fā)。李品能[17]將64例TMD患者隨機(jī)分為對(duì)照組(32例)和治療組(32例)。對(duì)照組采用超短波治療，即將WG-1型五官超短波治療儀圓形電極片置于顳頜關(guān)節(jié)區(qū)，控制在溫?zé)崃糠秶委?5 min，每日1次。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加毫火針治療，取穴為阿是穴、下關(guān)、頰車(chē)、聽(tīng)宮、合谷，頻率為每3 d 1次，連續(xù)3次。9 d為1個(gè)療程，2組均治療2個(gè)療程。結(jié)果顯示，治療組總有效率及痊愈率均高于對(duì)照組(P<0.05)，證明毫火針聯(lián)合超短波治療較單用超短波治療效果更佳。

2.1.4 溫針灸 溫針灸是針刺與艾灸相結(jié)合的一種方法，即將艾絨固定于針柄處點(diǎn)燃，通過(guò)針體使熱力傳入穴位深處，以引寒外出，對(duì)于寒邪較深的寒濕痹痛療效顯著，正如《靈樞·官能》所載“針?biāo)粸?，灸之所宜”。王雪芳等[18]將60例TMD患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例，均選取患側(cè)下關(guān)、上關(guān)、頰車(chē)、聽(tīng)宮穴，健側(cè)合谷為主穴。治療組采用蒙醫(yī)溫針灸治療，即各穴進(jìn)針后，在下關(guān)、上關(guān)、聽(tīng)宮穴針柄處套上2 cm長(zhǎng)的艾條并點(diǎn)燃，留針30 min；對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療。結(jié)果顯示，治療組總有效率(93.3%，28/30)高于對(duì)照組(86.7%，26/30)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)蒙醫(yī)溫針灸治療TMD的效果優(yōu)于常規(guī)針刺。任靜等[19]對(duì)35例TMD患者在常規(guī)物理治療的基礎(chǔ)上加用溫針灸循經(jīng)取穴治療，按經(jīng)絡(luò)循行針刺穴位，并取局部頰車(chē)、下關(guān)、上關(guān)、聽(tīng)會(huì)、顴髎、合谷等進(jìn)行艾灸，每針燃燒2 柱，每柱艾條長(zhǎng)2 cm；對(duì)照組35例予超聲波和短波常規(guī)物理治療。結(jié)果顯示，治療后觀(guān)察組疼痛VAS、下頜運(yùn)動(dòng)(MM)、關(guān)節(jié)壓診(JP)、JN和Friction功能障礙指數(shù)(DI)值均低于對(duì)照組(P<0.05)，總有效率(97.14%)高于對(duì)照組(82.86%，P<0.05)。表明溫針灸循經(jīng)取穴治療在改善TMD患者顳下頜關(guān)節(jié)功能方面的效果較常規(guī)超聲波和短波治療更好。

2.1.5 浮針 浮刺又稱(chēng)為橫刺、皮刺、平刺，局部浮刺可以調(diào)節(jié)人體局部氣機(jī)，具有較強(qiáng)的行氣行血、疏通經(jīng)絡(luò)、濡養(yǎng)肌肉的作用，可以達(dá)到即時(shí)止痛的效果?！鹅`樞·官針》載“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”。黃藍(lán)[20]將68例TMD患者隨機(jī)分為浮刺阿是穴組和常規(guī)針刺組，各34例，均取患側(cè)下關(guān)、頰車(chē)、聽(tīng)宮、翳風(fēng)，雙側(cè)合谷及局部阿是穴，其中浮刺阿是穴組先取2～3個(gè)阿是穴行浮刺手法針刺，余穴均行常規(guī)針刺治療。結(jié)果顯示，治療后2組最大主動(dòng)開(kāi)口度(MMO)均有所提高(P<0.05)，且浮刺阿是穴組張口度最大范圍(3.5～3.9 cm)的患者人數(shù)多于常規(guī)針刺組。治療結(jié)束后浮刺阿是穴組總有效率為96.8%，3個(gè)月后隨訪(fǎng)總有效率為 88.4%，常規(guī)針刺組分別為80.6%、 68.1%，浮刺阿是穴組近期療效和遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于常規(guī)針刺組(P<0.05)。

2.1.6 耳針 耳針是指通過(guò)針具或其他方法刺激耳廓穴位以防治疾病的方法，臨床應(yīng)用廣泛，對(duì)部分器質(zhì)性疾病治療效果理想。李振[21]選取TMD患者70例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各35例。試驗(yàn)組予“體耳針刺”法治療，體穴取下關(guān)、合谷、頰車(chē)、聽(tīng)宮、翳風(fēng)、阿是穴等，耳穴取心、肺、交感、神門(mén)、下頜、上頜(用15 mm短柄毫針針刺，以刺破軟骨但不透過(guò)對(duì)側(cè)皮膚為度，留針15 min，不行手法)，均取患側(cè)；對(duì)照組取穴以體針為主，操作同試驗(yàn)組。結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組疼痛VAS、關(guān)節(jié)彈響程度及DI、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)(CMI)均低于對(duì)照組(P<0.05)，MMO高于對(duì)照組(P<0.05)，有效率(97.14%)也高于對(duì)照組(85.71%，P<0.05)。證實(shí)“體耳針刺”能顯著改善TMD患者疼痛程度，增加MMO，減輕關(guān)節(jié)彈響程度，改善關(guān)節(jié)功能。周陽(yáng)等[22]選取50例TMD患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組25例采用硫酸氨基葡萄糖及雙氯芬酸二乙胺片治療，治療組25例采用患側(cè)關(guān)節(jié)局部半導(dǎo)體激光照射、超聲波聯(lián)合耳穴貼壓(選擇顳、頜、面頰、神門(mén)、皮質(zhì)下穴，用王不留行耳貼貼壓)治療，按壓頻率為每日3～5次，每次30～60 s，2組治療周期均為3周。結(jié)果顯示，治療后2組Helkimo臨床檢查功能障礙指數(shù)評(píng)分均下降(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)；治療組總有效率為96.0%，對(duì)照組總有效率為52.0%，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，臨床效果更佳。

2.1.7 頭皮針 頭皮針?lè)ㄓ址Q(chēng)頭針?lè)?，是指使用毫針或其他針具刺激頭部不同功能區(qū)域，以達(dá)到調(diào)節(jié)全身氣機(jī)、治療疾病的目的。馬欣雨[23]認(rèn)為，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，有諸多陽(yáng)經(jīng)循行，頭皮針針刺治療通過(guò)對(duì)頭部多條經(jīng)絡(luò)進(jìn)行刺激，能調(diào)節(jié)全身臟腑經(jīng)絡(luò)，且對(duì)以關(guān)節(jié)疼痛為主癥的TMD患者行常規(guī)針刺患處治療可增加疼痛，而采用頭皮針則更容易接受。因此其選取70例TMD患者，并分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各35例，對(duì)照組行常規(guī)針刺治療(取穴：頰車(chē)、聽(tīng)宮、下關(guān)、合谷、阿是穴)；觀(guān)察組行頭皮針針刺治療，選取神庭、百會(huì)、患側(cè)對(duì)側(cè)頂顳前、后斜線(xiàn)下2/5處，以及顳前線(xiàn)，快速平刺進(jìn)針。結(jié)果顯示，治療后2組DI、肌肉壓痛指數(shù)(PI)、CMI均顯著降低(P<0.05)，且觀(guān)察組DI、CMI的差值顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。證實(shí)頭皮針針刺治療TMD在改善疼痛癥狀及顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙方面優(yōu)于常規(guī)針刺。

2.2 艾灸療法 艾灸即通過(guò)艾絨燃燒產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)來(lái)刺激腧穴防治疾病，適用于治療寒性疾病，因此對(duì)于風(fēng)寒外襲面頰，局部經(jīng)筋拘急導(dǎo)致的TMD臨床療效較好。伍寅龍等[24]收集TMD患者70例，并隨機(jī)分為2組，觀(guān)察組35例采用電針聯(lián)合艾灸治療，主穴取患側(cè)頰車(chē)、下關(guān)、聽(tīng)宮、阿是穴、合谷，各穴常規(guī)針刺后，頰車(chē)、下關(guān)接電針治療，取針后點(diǎn)燃艾灸棒，在患側(cè)耳屏前顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)距皮膚2～3 cm處行熱敷治療，每日1次，每次15 min，連續(xù)2周；對(duì)照組采用布洛芬緩釋膠囊口服(療程為3 d)配合患側(cè)熱水袋熱敷治療(連續(xù)2周)。研究結(jié)果顯示，治療后，觀(guān)察組NRS評(píng)分低于對(duì)照組，MMO大于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見(jiàn)，電針聯(lián)合艾灸治療TMD能改善患者的疼痛及張口受限癥狀，療效顯著。李曉丹等[25]以50例TMD患者作為觀(guān)察組，采用艾灸聯(lián)合電針治療，取患側(cè)聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、下關(guān)、頰車(chē)穴，下關(guān)、聽(tīng)會(huì)兩穴接電針儀，選取連續(xù)波、適當(dāng)強(qiáng)度治療20 min，期間在上述穴位上方3 cm處用艾條往返施灸，灸至局部皮膚有紅暈即止，頻率為每日1次，5 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程，療程之間間隔2 d；對(duì)照組48例予塞來(lái)昔布膠囊口服治療，療程同觀(guān)察組。研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組疼痛VAS低于對(duì)照組(P<0.05)，好轉(zhuǎn)率(92.00%)高于對(duì)照組(70.83%，P<0.05)，證明艾灸聯(lián)合電針對(duì)TMD患者癥狀緩解明顯。

2.3 穴位注射 穴位注射療法是將藥物注入穴位的一種綜合治療方法，其將針刺刺激與藥物的作用有機(jī)結(jié)合，對(duì)特定穴位發(fā)揮綜合效應(yīng)，增強(qiáng)療效，臨床應(yīng)用廣泛。陳武等[26]將56例TMD患者分為甲組和乙組，各28例，甲組采用藥物穴位注射聯(lián)合溫針灸治療，取上關(guān)、下關(guān)、列缺、阿是穴、聽(tīng)宮、牽正、聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)溫針灸，溫針灸結(jié)束后每日選2～3個(gè)上述穴位交替注射醋酸曲安奈德注射液1 mL+鹽酸利多卡因注射液1 mL，每穴0.5～1.0 mL，每日1次，每個(gè)療程6次，休息1 d行下一療程，共治療3個(gè)療程；乙組采用常規(guī)藥物治療，即消炎痛25 mg、維生素B110 mg每日3次口服，精神緊張者予地西泮片25 mg睡前口服，療程同甲組。結(jié)果顯示，甲組總有效率為96.43%，乙組為78.57%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，藥物穴位注射聯(lián)合溫針灸治療TMD效果更好。曾達(dá)紅等[27]將60例TMD患者均分為參照組和觀(guān)察組，其中參照組予消炎痛25 mg、維生素B1片10 mg每日3次口服；觀(guān)察組取阿是穴、下關(guān)、牽正、上關(guān)、聽(tīng)會(huì)、聽(tīng)宮、列缺、翳風(fēng)等行溫針治療，同時(shí)配合醋酸曲安奈德注射液1 mL+5%鹽酸利多卡因注射液1 mL穴位注射，每穴注射0.5～1.0 mL，每日取2～3個(gè)穴位交替注射。結(jié)果顯示，治療后觀(guān)察組患者的疼痛評(píng)分改善顯著優(yōu)于參照組(P<0.05)，總有效率(96.67%)高于參照組(73.33%，P<0.05)。

2.4 綜合療法 陳赟等[28]將40例TMD患者隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各20例。治療組采用針刺配合滾針、特定電磁波(TDP)照射治療，先滾針輕滾顳下頜關(guān)節(jié)面處皮膚約30 s，再針刺阿是穴、上關(guān)、下關(guān)、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、顴髎、翳風(fēng)及百會(huì)(每次取4～6個(gè)穴)，留針30 min，期間配合TDP照射；對(duì)照組予布洛芬緩釋膠囊口服治療，精神緊張者可予地西泮口服。2組均6 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。研究結(jié)果顯示，治療組總有效率95%，對(duì)照組總有效率80%，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。證明針刺聯(lián)合滾針、TDP治療TMD的效果優(yōu)于布洛芬緩釋膠囊治療。

3 針灸治療TMD的機(jī)制

3.1 中醫(yī)學(xué)機(jī)制 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈者，所以能決生死，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通?！苯?jīng)絡(luò)內(nèi)連臟腑，外連形竅，是運(yùn)行氣血、溝通內(nèi)外的通道，經(jīng)絡(luò)暢通，通則不痛。中醫(yī)學(xué)將TMD歸為“頰痛”“痹證”等范疇。《靈樞集注》載“痹者，氣血留閉而痛也”?！吨T病源候論》云：“風(fēng)濕痹病之狀，或皮膚頑厚，或肌肉痠痛，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹。”“風(fēng)”“寒”“濕”三邪交織侵襲人體，致使機(jī)體氣機(jī)不暢，筋傷經(jīng)痹，屬“不通則痛”。正氣不足、情志失調(diào)、肝腎虧虛等易使邪氣侵犯機(jī)體，從而阻礙氣血正常運(yùn)行，氣血津液的輸布和精氣榮養(yǎng)不足，以及口面部骨骼筋肉協(xié)調(diào)功能紊亂而引起的疼痛[29]，屬“不榮則痛”。故痹證的治療以祛邪通絡(luò)，宣痹止痛為基本原則，治宜祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)通絡(luò)，活血止痛?！鹅`樞·九針十二原》提到“毫針者，尖如蚊虻喙，靜以徐往，微以久留之而養(yǎng)，以取痛痹”。《靈樞·官針》云“病痹氣痛而不去者，取以毫針”，均論述針灸治療痹證具有較好的治療效果。針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、平衡陰陽(yáng)之效，能夠祛除經(jīng)脈瘀阻，助氣行血，通暢脈道，經(jīng)脈得以濡養(yǎng)，則TMD患者疼痛等癥狀得到緩解。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制 現(xiàn)代研究表明[30-31]，通過(guò)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)周?chē)慕钅ね袋c(diǎn)進(jìn)行針刺及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等刺激，可抑制相應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放及傳遞，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)周?chē)\(yùn)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、降低張力的作用，改善肌肉組織痙攣拘急狀態(tài)，并通過(guò)調(diào)節(jié)局部的肌張力來(lái)調(diào)整整體性肌筋膜鏈的張力平衡，恢復(fù)力學(xué)平衡，逐漸恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)的生理活動(dòng)功能，并預(yù)防其復(fù)發(fā)。目前，針刺鎮(zhèn)痛已經(jīng)在臨床上得到廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。機(jī)體疼痛部位和針刺穴位的傳入沖動(dòng)在神經(jīng)中樞不同水平的整合，可抑制痛覺(jué)傳導(dǎo)，從而達(dá)到緩解或消除疼痛的目的[32]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，對(duì)慢性炎性痛大鼠給予電針刺激，其脊髓神經(jīng)元香草酸受體亞型1(the transient receptor potential vanilloiol type 1，TRPV1)mRNA及蛋白的表達(dá)、p-TRPV1蛋白表達(dá)均被抑制，由此產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[33]，證實(shí)針刺穴位可以激活外周傳入神經(jīng)纖維，將沖動(dòng)傳入神經(jīng)中樞進(jìn)行整合，從而產(chǎn)生止痛效果，進(jìn)而有效改善TMD的疼痛癥狀。

4 小結(jié)

TMD臨床發(fā)病率較高，以中青年女性居多，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。針灸治療以中醫(yī)經(jīng)典腧穴理論為依據(jù)，結(jié)合患者癥狀，靈活辨證論治，能夠通利關(guān)節(jié)，舒筋活絡(luò)止痛，在臨床實(shí)踐中治療TMD療效確切，有效率高，副作用少，患者易接受。針灸治療TMD多采取辨證選穴、局部配合遠(yuǎn)部選穴，重視阿是穴的應(yīng)用；臨床治療方法多式多樣，主要有普通毫針針刺、電針、火針、溫針灸、穴位注射、浮針、耳針等，以上諸法操作簡(jiǎn)便，安全性高，患者接受程度高，治療效果顯著。根據(jù)文獻(xiàn)資料顯示，目前關(guān)于TMD的針灸治療研究層出不窮，但普遍存在著對(duì)疾病辨證分型不明確，研究樣本數(shù)量較少，缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果，統(tǒng)一的客觀(guān)指標(biāo)過(guò)少，對(duì)該病的治療機(jī)制研究相對(duì)較少等諸多局限性，以上諸多問(wèn)題亟待解決。