魏長(zhǎng)利 陳建勇

膽總管十二指腸瘺（CDF）是膽總管與十二指腸之間的病理性通道，多由膽石癥或慢性膽囊炎引起，部分因醫(yī)源性損傷所致，少數(shù)因膽、胰、十二指腸腫瘤或消化性潰瘍等引起[1]。腹部彩色B超、CT、MRI或磁共振胰膽管造影術(shù)（MRCP）不易發(fā)現(xiàn)CDF，而多由經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）或外科手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)，其診斷難度較大，診斷率不高[2]，特別是對(duì)于年輕醫(yī)生而言是較大的挑戰(zhàn)。國(guó)內(nèi)外關(guān)于CDF的研究報(bào)道較少，多為病例報(bào)告。本文就CDF的流行病學(xué)、病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等方面的研究進(jìn)展作一綜述，以期為臨床醫(yī)生提供參考。

1 流行病學(xué)與病因

CDF于1840年被首次報(bào)道，目前全球范圍內(nèi)CDF的發(fā)病率不高，為散發(fā)病例。根據(jù)《中國(guó)膽瘺消化內(nèi)鏡診治專家共識(shí)（2020，北京）》[3]，CDF約占膽內(nèi)瘺的2%～5%。一項(xiàng)中國(guó)的研究回顧性分析了1983年至2014年間報(bào)道的中國(guó)大陸人群中的728例CDF患者，年齡為18～82歲，平均年齡為48.90歲；其中57.14%的CDF患者為女性，平均年齡為57.30歲；最多見(jiàn)的原因?yàn)槟懯Y（78.71%），其余病因依次為醫(yī)源性損傷（9.20%）、自發(fā)性（8.93%）、鄰近器官腫瘤（3.58%）、穿透性消化性潰瘍（3.16%）、腹腔結(jié)核（0.27%）等[2]。一項(xiàng)印度的研究統(tǒng)計(jì)了2000年至2014年間2 430例接受ERCP的患者，共診斷21例CDF患者，患者的平均年齡為（66.60±2.20）歲，男性與女性的比例為12∶9；最多見(jiàn)的病因?yàn)槟懯Y，其余病因依次為開(kāi)腹或腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥、消化性潰瘍、鄰近器官腫瘤，而自發(fā)性和胰腺炎病因較少見(jiàn)[4]。

由于亞洲人群的膽管結(jié)石發(fā)病率較歐洲人群高，故膽內(nèi)瘺在亞洲人群中以CDF多見(jiàn)，在歐洲人群中以膽囊十二指腸瘺多見(jiàn)[5]。《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2017年）》[6]中指出，在中國(guó)，成人膽石癥發(fā)病率為10%～15%，女性多于男性（2.5∶1），好發(fā)于40～60歲人群，隨著人口老齡化、飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽石癥發(fā)病率呈升高趨勢(shì)。日本的《2016年膽石癥循證臨床實(shí)踐指南》[7]中也指出，膽石癥的發(fā)病率隨著人們飲食習(xí)慣的改變而呈升高趨勢(shì)。由于CDF的較常見(jiàn)病因是膽石癥，故CDF發(fā)病率也隨著膽石癥發(fā)病率的升高而呈一定的升高趨勢(shì)。消化性潰瘍?cè)贑DF的病因中較常見(jiàn)，80%以上的消化性潰瘍由幽門螺桿菌（Hp）感染引起[8]。隨著Hp根除治療的廣泛應(yīng)用，消化性潰瘍的發(fā)病率得到了控制[9]。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）對(duì)消化性潰瘍的療效顯著，其研發(fā)和廣泛應(yīng)用使消化性潰瘍得到了緩解[10]。醫(yī)源性膽道損傷多由肝、膽、胰手術(shù)所致，隨著手術(shù)技術(shù)的日益精準(zhǔn)，此類并發(fā)癥也得到了預(yù)防。

膽總管的解剖結(jié)構(gòu)有2個(gè)生理性狹窄部位，其一是膽總管移行入十二指腸的交界處，另一個(gè)是十二指腸乳頭處，結(jié)石易嵌頓于狹窄部位，由于結(jié)石的長(zhǎng)期壓迫及慢性炎性反應(yīng)的反復(fù)刺激，或是由于鄰近器官腫瘤的長(zhǎng)期壓迫，會(huì)導(dǎo)致膽管壁受損形成瘺[11]，故膽總管結(jié)石、慢性膽囊炎、鄰近器官腫瘤壓迫為較常見(jiàn)的CDF病因。另有研究報(bào)道CDF的常見(jiàn)病因?yàn)槭改c球部潰瘍，較大潰瘍的炎性反應(yīng)較嚴(yán)重，導(dǎo)致其穿透十二指腸壁，與后方的膽總管形成瘺管[12]。此外，還有研究報(bào)道CDF的醫(yī)源性損傷病因是外科手術(shù)或ERCP導(dǎo)致膽總管損傷而形成瘺管。紀(jì)曉丹等[13]報(bào)道了1例患者，因肝移植手術(shù)導(dǎo)致膽道損傷而形成CDF。ERCP也會(huì)增高CDF的風(fēng)險(xiǎn)[14]。還有一些罕見(jiàn)的CDF病因，如十二指腸憩室、十二指腸結(jié)核和炎癥性腸病等。

2 分型

目前CDF的分型多采用Ikeda分型或龔建平分型。Ikeda等[1]根據(jù)瘺管的位置將CDF分為2型：Ⅰ型位于十二指腸乳頭的縱向褶皺處，Ⅱ型位于十二指腸球部的后壁處。龔建平等[15]將CDF分為3種類型：A型的瘺口距離十二指腸乳頭≥2 cm，B型的瘺口距離十二指腸乳頭＜2 cm，C型又稱為膽總管十二指腸旁瘺（PCDF），其瘺口位于十二指腸乳頭褶皺處。CDF的分型對(duì)于臨床診治具有重要的價(jià)值，瘺口位置有助于判斷CDF的病因。

3 臨床表現(xiàn)

CDF缺乏特異性臨床癥狀，較常見(jiàn)的癥狀是發(fā)熱、黃疸、右上腹痛，即急性膽管炎的Charcot三聯(lián)征表現(xiàn)，其他癥狀還包括惡心、嘔吐、腹脹等，有一部分患者無(wú)明顯癥狀[11]。如CDF的診斷和治療不及時(shí)，可出現(xiàn)反復(fù)膽道感染的癥狀。Sreekumar等[16]報(bào)道了1例表現(xiàn)為上消化道出血的CDF患者。Cao等[17]報(bào)道了1例僅表現(xiàn)為慢性咳嗽的CDF患者，經(jīng)過(guò)治療CDF后咳嗽癥狀消失。Misra等[18]報(bào)道了1例卵巢轉(zhuǎn)移癌導(dǎo)致的CDF患者，以下腹部墜脹感、腹部包塊、貧血等卵巢癌癥狀為主。隨著檢查設(shè)備的升級(jí)及診療經(jīng)驗(yàn)的積累，越來(lái)越多的非典型CDF病例被確診，其癥狀多種多樣。綜上所述，CDF缺乏典型表現(xiàn)，其癥狀多與病因有關(guān)。

4 診斷

CDF的確診方法主要是ERCP或外科手術(shù)探查，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查有一定的輔助診斷作用。Akaydin等[4]分析了CDF患者的異常生物化學(xué)檢測(cè)結(jié)果，表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高，ALT和AST水平升高為正常值的2～3倍，膽紅素水平輕度升高，GGT和堿性磷酸酶（ALP）水平明顯升高，CA19-9水平升高為正常值2～3倍。劉軍等[19]的研究結(jié)果顯示，CDF患者多有ALT、AST及膽紅素水平升高、CA19-9水平輕度升高。綜上所述，CDF的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)特異性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能指標(biāo)、CA19-9水平呈輕度異常，若為膽石癥病因可表現(xiàn)為梗阻性黃疸，對(duì)診斷具有輔助作用。Wu等[2]的研究納入了728例CDF患者，結(jié)果顯示其確診方法為ERCP（65.25%）、外科手術(shù)（23.21%）、X線鋇餐檢查（4.40%）、T管膽管造影術(shù)（3.43%）、MRCP（1.79%）、胃鏡或十二指腸鏡（1.37%）、尸檢（0.14%）。

彩色B超、X線鋇餐檢查、CT為無(wú)創(chuàng)性檢查。彩色B超可見(jiàn)膽總管壁模糊不清，膽總管擴(kuò)張，內(nèi)可見(jiàn)疏松回聲團(tuán)，偶可見(jiàn)膽道內(nèi)積氣，但難以顯示瘺口，無(wú)法在術(shù)前確診[20]。彩色B超對(duì)CDF的診斷價(jià)值不高，目前臨床上應(yīng)用較少。X線鋇餐檢查可見(jiàn)十二指腸內(nèi)有造影劑通過(guò)不規(guī)則瘺管向膽總管內(nèi)流，若有膽管結(jié)石可見(jiàn)類圓形充盈缺損區(qū)，且可隨體位改變；若有十二指腸球部潰瘍，可見(jiàn)十二指腸球部外凸龕影，“激惹征”明顯[21]。X線鋇餐檢查的診斷率也偏低，現(xiàn)臨床上較少用于診斷CDF。多層螺旋CT對(duì)CDF的診斷價(jià)值較彩色B超和X線鋇餐檢查高，但診斷率仍偏低。CT可見(jiàn)膽總管擴(kuò)張，內(nèi)有高密度結(jié)石影，甚至可見(jiàn)膽總管與十二指腸之間的異常通道，部分患者可見(jiàn)膽道積氣征[22]。MRI與MRCP的影像學(xué)表現(xiàn)與CT相似，但診斷率較CT有所升高。消化內(nèi)鏡（胃鏡或十二指腸鏡）檢查可見(jiàn)十二指腸壁有瘺口，瘺口內(nèi)有黃綠色膽汁流出[3,23]。ERCP對(duì)CDF的診斷價(jià)值較高，其診斷率為65%[2]。ERCP檢查時(shí)，造影劑可顯示膽總管與十二指腸之間的異常通道。外科手術(shù)探查對(duì)CDF的診斷價(jià)值也較高，術(shù)中可觀察瘺管的具體情況。因此，目前確診CDF多采用ERCP或外科手術(shù)探查，首選ERCP。此外，有部分無(wú)癥狀CDF患者在健康體檢行胃鏡檢查中意外發(fā)現(xiàn)了瘺口，且有膽汁流出，從而確診。

5 治療

CDF的治療原則是去除病因，切除瘺管，修補(bǔ)瘺口，治療并發(fā)癥。目前主要根據(jù)瘺口直徑及膽總管內(nèi)徑?jīng)Q定治療方式，遵循的細(xì)則為：若瘺口直徑＞1 cm、膽總管內(nèi)徑＞2 cm，建議外科手術(shù)治療；若瘺口直徑為0.5～1.0 cm、膽總管內(nèi)徑＞1.2 cm，可選擇外科手術(shù)或ERCP治療；若瘺口直徑＜0.5 cm且無(wú)并發(fā)癥，可嘗試保守治療[24]。隨著內(nèi)鏡下微創(chuàng)及介入技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生應(yīng)用ERCP治療CDF，其創(chuàng)傷較小、費(fèi)用較低且療效較好，患者也傾向于選擇內(nèi)鏡下治療方式。

在CDF的外科手術(shù)治療方面，相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，目前更多選擇腹腔鏡下手術(shù)方式，其創(chuàng)傷較小。對(duì)瘺口直徑＞1 cm且膽總管內(nèi)徑＞2 cm的患者進(jìn)行外科手術(shù)治療時(shí)，常選擇橫斷膽總管的膽腸吻合術(shù)，直接切除瘺管，術(shù)后給予胃腸減壓、抑酸、保護(hù)胃黏膜和抗炎等治療。若手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)患者的膽總管及瘺口存在炎性反應(yīng)，水腫較嚴(yán)重，則需先行抗炎治療，待炎性反應(yīng)和水腫減輕或消退后再行二期手術(shù)[25]。對(duì)于瘺口直徑＞0.5 cm、膽總管內(nèi)徑＞1.2 cm伴有膽管結(jié)石的患者，可選擇膽總管探查取石＋T管引流術(shù)，也可選擇ERCP下行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）＋引流術(shù)[19]。

ERCP不僅是CDF的診斷方法，還可用于治療。ERCP可通過(guò)造影劑觀察瘺管位置，若為膽石癥所致則可選擇內(nèi)鏡下取石術(shù)，內(nèi)鏡醫(yī)生可根據(jù)造影結(jié)果選擇行單純EST還是行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）或膽管支架引流術(shù)（ERBD），根據(jù)結(jié)石大小酌情行取石術(shù)[26]。常規(guī)ERCP經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)行插管造影，CDF治療可從瘺口進(jìn)行插管。有研究結(jié)果顯示，經(jīng)CDF瘺口插管至膽管的成功率為100%，治療成功率為92.9%，術(shù)后并發(fā)癥較少且療效較好，經(jīng)瘺口插管還可降低ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)病率[27]。Cho等[28]的研究結(jié)果也顯示，ERCP下行EST＋取石術(shù)治療CDF的成功率為94.3%。對(duì)于難以耐受外科手術(shù)的CDF患者，可應(yīng)用ERCP治療，放置鼻膽管引流，內(nèi)鏡下以鈦夾夾閉瘺口，促進(jìn)CDF愈合，從而避免了外科手術(shù)[13]。《中國(guó)膽瘺消化內(nèi)鏡診治專家共識(shí)（2020，北京）》[3]也肯定了ERCP治療CDF的價(jià)值。

保守治療一般適用于癥狀較輕且瘺口直徑較小的CDF患者，或者在檢查中意外發(fā)現(xiàn)瘺口，多由十二指腸球部潰瘍引起的患者[11,29]。經(jīng)Hp根除治療和抑酸劑治療，潰瘍愈合后瘺口多數(shù)可自愈，若出現(xiàn)膽道感染癥狀，則給予抗炎治療，推薦應(yīng)用第三代頭孢或喹諾酮類藥物[30]。Chaouch等[31]報(bào)道了1例由十二指腸球部潰瘍導(dǎo)致的CDF患者，經(jīng)藥物保守治療后，復(fù)查胃鏡顯示瘺口閉合，隨訪患者無(wú)異常情況發(fā)生。部分慢性膽囊炎患者因長(zhǎng)期炎性反應(yīng)導(dǎo)致膽管壁破壞，瘺管形成，但多數(shù)形成膽囊十二指腸瘺，少數(shù)形成CDF，對(duì)此類患者也可嘗試抗炎保守治療[32]。

6 結(jié)語(yǔ)與展望

CDF的發(fā)病率不高，多由于膽石癥、消化性潰瘍、鄰近器官腫瘤壓迫及醫(yī)源性損傷等引起，其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，多數(shù)表現(xiàn)為右上腹痛、黃疸、發(fā)熱等。目前CDF多通過(guò)ERCP或外科手術(shù)探查確診，首選ERCP。CDF的治療以外科手術(shù)或ERCP為主，部分患者可選擇藥物保守治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡醫(yī)生的操作技術(shù)也越來(lái)越成熟，因其創(chuàng)傷較小、安全性較高，故越來(lái)越多的患者選擇應(yīng)用ERCP治療，但目前ERCP的治療適應(yīng)證是否會(huì)放寬尚不清楚。目前CDF尚無(wú)相關(guān)診治指南，有待今后研究進(jìn)一步探討，以加深對(duì)該疾病的了解，并規(guī)范診治流程和標(biāo)準(zhǔn)。