許 琪 史 明 張昌林 鄧宇斌

急性胰腺炎（AP）的病因復雜多樣，以膽道疾病和過量飲酒較為常見。AP發(fā)病時胰酶被異常激活，引起胰腺組織自身消化、水腫、出血及壞死。有研究報道全球范圍內(nèi)的AP發(fā)病率為33.74/10萬，死亡率為1.6/10萬[1]。根據(jù)AP病情的嚴重程度，分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中重癥急性胰腺炎（MSAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）[2]。AP的診斷基于上腹痛、血清淀粉酶和（或）脂肪酶水平高于正常值上限的3倍以上，以及典型影像學改變（增強CT、MRI或腹部超聲），如符合上述3項標準中的2項即可確診[3]。近年來，一些AP診斷的分子標志物逐漸受到重視，如循環(huán)miRNA、血小板生成素（TPO）、C反應蛋白（CRP）和P-選擇素等[4-7]。由于AP的早期診斷及治療可有效降低病死率，因此亟需探尋可用于判斷疾病嚴重程度及預測預后的有效指標。對于MAP患者以內(nèi)科保守治療為主，而對于MSAP和SAP患者通常給予綜合治療，以保護重要臟器功能及防治并發(fā)癥，從而降低病死率，改善預后。目前尚缺乏AP的特異性診斷標志物和特效治療方法。本文就P-選擇素在AP的發(fā)病機制和診治中的作用作一綜述，以期為AP的診治提供新的思路。

1 P-選擇素在AP發(fā)病中可能的作用機制

1.1 P-選擇素概述

P-選擇素又稱CD62P，是一種相對分子量為140 000的高糖基化單鏈跨膜蛋白，通常儲存在血小板的α-顆粒[8]和內(nèi)皮細胞的Weible-Palade小體[9]中，其在機體受到凝血酶、細菌內(nèi)毒素、組胺、氧自由基及缺血再灌注損傷等刺激后迅速動員到細胞表面，可促進血小板的活化、聚集和血栓形成，并介導活化的血小板和白細胞與血管壁內(nèi)皮細胞黏附[10]。在炎性反應中，P-選擇素與配體結(jié)合介導了血小板與各種循環(huán)免疫細胞的相互作用（如血小板-中性粒細胞、血小板-單核細胞及血小板-Th1細胞黏附），參與各種免疫和炎性反應過程；在發(fā)生出血時，血小板和內(nèi)皮細胞上的P-選擇素與P-選擇素糖蛋白配體-1（PSGL-1）相互作用激活體液級聯(lián)反應，在凝血過程中發(fā)揮重要作用。P-選擇素在損傷及動脈血栓形成相關疾?。ㄈ绻跔顒用}疾病、急性心肌梗死、腦卒中和外周動脈疾病等）中起著關鍵作用，可觀察到P-選擇素表達上調(diào)[11-12]。近年來的研究表明，循環(huán)P-選擇素水平升高不僅是心血管事件的主要預測因素，也是COVID-19患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的早期診斷標志物[13-14]。此外，多種惡性腫瘤患者中存在P-選擇素過表達。P-選擇素通過增強腫瘤細胞與內(nèi)皮細胞及遠處器官活化血小板的黏附，在腫瘤轉(zhuǎn)移中發(fā)揮了重要作用，且P-選擇素介導的內(nèi)皮細胞功能障礙、白細胞黏附滾動，以及血小板活性增強和數(shù)量增多與惡性腫瘤患者血栓形成的機制密切相關，因此P-選擇素可能成為許多惡性腫瘤的診斷標志物及治療靶點，如肺癌、乳腺癌等[15-16]。

1.2 P-選擇素介導炎性反應和微循環(huán)障礙

無論病因如何，胰腺腺泡損傷均與胰腺內(nèi)早期炎性反應有關。P-選擇素在AP的免疫炎性反應中起著重要作用。在胰腺中，當血小板或內(nèi)皮細胞受凝血酶、氧自由基等刺激而活化后，P-選擇素在細胞表面快速表達，介導活化的內(nèi)皮細胞和血小板與白細胞相互作用，白細胞在活化的內(nèi)皮細胞上滾動，隨后牢固黏附在內(nèi)皮細胞上，并經(jīng)內(nèi)皮細胞遷移到血管外，向胰腺組織浸潤。白細胞向胰腺組織浸潤導致髓過氧化物酶（MPO）的釋放，從而導致炎性反應、出血和胰腺實質(zhì)損傷[17]。AP機體的炎性介質(zhì)釋放會引起微血管病變和微血栓形成，從而導致血液轉(zhuǎn)變?yōu)楦吣隣顟B(tài)；而自由基的釋放會造成血管內(nèi)皮細胞損傷，進而導致毛細血管通透性增高，引起低血容量、低灌注量、器官衰竭甚至死亡[18]。P-選擇素參與的凝血機制包括止血和血栓形成兩方面。血小板的P-選擇素與白細胞上的PSGL-1相互作用，形成血小板-白細胞聚集體。此外，P-選擇素與PSGL-1的相互作用可誘導組織因子和白細胞中某些細胞因子的表達上調(diào)及促凝因子的產(chǎn)生，從而形成血栓前狀態(tài)。研究表明，輸注P-選擇素與免疫球蛋白的嵌合體可有效促進A型血友病小鼠體內(nèi)的促凝微粒形成，改善纖維蛋白形成動力學，使小鼠剪尾出血時間趨于正常[19]。P-選擇素也可通過與血小板表面的硫苷脂類物質(zhì)相互作用，以及正反饋性促進血小板表面P-選擇素的表達來增強血小板聚集，穩(wěn)定由膜糖蛋白Ⅱb（GPⅡb）、GPⅢa與纖維蛋白原形成的初始血小板聚集體[20]，這也是胰腺微血栓形成的重要機制。因此，P-選擇素作為將AP的炎性反應和微循環(huán)障礙這兩種病理、生理過程關聯(lián)的樞紐，在AP發(fā)病中發(fā)揮著獨特而重要的作用。

1.3 P-選擇素促進中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)形成

目前傳統(tǒng)觀點認為，中性粒細胞主要通過激活伴隨炎性反應過程的細胞因子級聯(lián)反應，以及激活胰蛋白酶原，參與AP的進展過程[21]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細胞的一種新型抗菌機制——中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)（NET）也參與了AP的發(fā)生和發(fā)展[22]。NET是中性粒細胞通過排出細胞核DNA和組蛋白形成的細胞外網(wǎng)狀結(jié)構，可保護機體免受致病微生物的侵害，但其形成與破壞的失衡會導致NET過量形成，這可能會加重機體的損傷。有研究顯示，向C57BL/6小鼠的胰膽管注射?；悄懰徕c誘導AP模型24 h后，小鼠的血漿和胰腺中NET水平均明顯升高，NET及其組分可介導胰酶激活、胰腺炎性反應及胰腺組織損傷[23]。此外，Leppkes等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，AP發(fā)生時，胰液中特有的成分（如碳酸氫鹽離子和碳酸鈣晶體）可誘導NET過量形成，從而在胰管內(nèi)形成肉眼可見的聚集體，其會阻塞胰管，進而加重胰腺的炎性反應。因此，中性粒細胞形成的NET可能是AP進展的重要機制之一。

NET形成過程涉及的信號通路繁多，其經(jīng)典激活物佛波酯（PMA）通過激活中性粒細胞上的蛋白激酶C（PKC）受體，啟動MAPK途徑，激活還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶產(chǎn)生活性氧（ROS），使中性粒細胞的彈性蛋白酶（NE）與MPO分離。NE、MPO與肽?；彼崦搧啺访?（PAD4）共同作用，使染色體解聚形成網(wǎng)狀結(jié)構，從而形成NET[25]。然而，NET激活物的多樣性使得其關鍵通路呈現(xiàn)異質(zhì)性[26]。目前，活化的血小板被證明是一種有效的NET激活物[27]。有研究顯示，血小板Toll樣受體4（TLR4）可在血液中檢測到TLR4配體，并誘導血小板與黏附的中性粒細胞結(jié)合，這會導致中性粒細胞的強烈激活和NET的形成[28]。Etulain等[29]的研究深入探討了血小板介導NET形成的機制，結(jié)果顯示表達于血小板的P-選擇素可通過與PSGL-1結(jié)合促進NET形成。該研究提示P-選擇素及其下游通路可能是AP等NET相關疾病的治療靶點。然而，P-選擇素誘導NET形成的具體機制，以及針對該靶點治療AP的有效性尚未完全明確，還需進一步研究。

2 P-選擇素在AP診療中的應用

2.1 作為AP診斷的標志物

目前可用于評估AP嚴重程度的評估系統(tǒng)包括Ranson評分標準、Glasgow評分標準、BISAP評分標準和APACHE評分標準等，但因其預測價值不高且不夠簡便，故臨床上應用有限[30-31]。增強CT對于診斷AP有較高價值，可觀察胰腺水腫區(qū)、壞死灶及判斷胰腺周圍血管受累情況，但因這些特征在AP早期階段并不明顯，故宜在AP發(fā)病后48～72 h行增強CT檢查[32]。因此，還需繼續(xù)探尋早期診斷AP的有效指標。

在小鼠AP模型中可以觀察到，AP發(fā)生后胰腺組織中P-選擇素表達迅速上調(diào)，在48 h內(nèi)達到第1個峰值后下降，在后續(xù)24 h內(nèi)出現(xiàn)第2個峰值[33]。2018年的一項橫斷面研究納入了150例AP患者和70名健康志愿者，在入院時和第1、2、4、6天采集靜脈血樣本，采用ELISA法檢測E-選擇素和P-選擇素水平，結(jié)果顯示AP患者入院時的E-選擇素和P-選擇素水平較健康志愿者均顯著升高，且兩種選擇素水平均與住院時間呈正相關，該結(jié)果提示AP早期機體的兩種選擇素水平與AP的發(fā)展和病程有關。該研究進一步分析發(fā)現(xiàn)，P-選擇素的特異度較E-選擇素更高，因此其可能成為判定AP病情嚴重程度和預測患者預后的重要指標[7]。Long等[34]的研究也顯示，發(fā)生腹痛癥狀后24 h內(nèi)，AP組的血清P-選擇素水平較健康對照組升高，而伴發(fā)多器官衰竭的AP患者的血清P-選擇素水平則顯著高于健康對照組。

根據(jù)2012年修訂的Atlanta分類，影像學檢查對于診斷AP十分重要[2]。P-選擇素有潛力成為AP診斷的生物標志物，越來越多的臨床前研究探討了其在分子影像中的應用?；诩韧芯繄蟮赖腁P患者血清及AP動物模型的胰腺中P-選擇素水平升高，Long等[34]構建了一種新型的以P-選擇素為靶點的、近紅外熒光（NIRF）染料（Cy 5.5）標記的基于二乙烯三胺五乙酸螯合物的雙模態(tài)納米探針（Gd-DTPA-Cy5.5-PsLmAb），可在MAP期和SAP期顯示出清晰的小鼠胰腺NIRF圖像，也可在MAP期大鼠胰腺中顯示T1加權MR信號，彌補了單用Gd-DTPA探針在MAP期很少出現(xiàn)MR信號的缺陷。在SAP期大鼠胰腺MR成像中，Gd-DTPA-Cy5.5-PsLmAb的效果較常規(guī)的Gd-DTPA更佳。以P-選擇素為靶點的研究為AP的早期診斷提供了新思路，P-選擇素在AP分子影像中的應用有待進一步探討。

2.2 作為AP的治療靶點

大量研究發(fā)現(xiàn)，許多藥物可通過影響P-選擇素水平對AP發(fā)揮治療作用。研究顯示，中藥活性成分黃岑苷和生長抑素衍生物奧曲肽均可通過抑制胰腺及多種器官的P-選擇素水平治療SAP模型大鼠[35-36]。地塞米松可通過調(diào)節(jié)血清炎性介質(zhì)和胰、肺、肝、脾等多種器官中P-選擇素蛋白水平，減輕SAP模型大鼠多器官衰竭的病理變化并改善肝、腎功能[37]。此外，直接靶向P-選擇素治療AP也獲得了滿意的效果。Hackert等[38]的研究發(fā)現(xiàn)，使用抗P-選擇素單克隆抗體可有效減輕AP模型大鼠的組織損傷，減輕炎性反應和微循環(huán)障礙。Hartman等[17]的研究構建了3種AP小鼠模型，結(jié)果顯示在AP誘導前和誘導后給予的抗P-選擇素單克隆抗體可抑制胰腺炎性反應并降低血清胰蛋白酶原水平，從而有效減輕胰腺損傷。巖藻糖膠是一種硫酸多糖，具有抗凝、抗腫瘤和抗炎等作用，與P-選擇素的親和力較強，可主動靶向P-選擇素。Carvalho等[39]探究了巖藻糖膠對AP的潛在保護效果，結(jié)果顯示，在誘導AP小鼠模型前預防性應用巖藻糖膠可顯著降低AP模型小鼠的血清淀粉酶、脂肪酶水平，以及胰腺、肺組織中MPO、TNF-α、IL-1β和亞硝酸鹽水平，并可逆轉(zhuǎn)胰腺組織的病理學改變，提示P-選擇素可能是預防和治療AP的潛在靶點。

P-選擇素的重要配體PSGL-1也在AP的進展中起著重要作用。Zhang等[40]的研究發(fā)現(xiàn)AP患者的單核細胞和中性粒細胞中PSGL-1表達水平顯著升高。該研究進一步構建PSGL-1敲除小鼠，發(fā)現(xiàn)與PSGL-1+/+AP模型小鼠相比，PSGL-1-/-AP模型小鼠的血清淀粉酶水平降低，IL-1β和IL-6表達水平降低，胰腺中性粒細胞和巨噬細胞浸潤減少，外周血中性粒細胞和單核細胞數(shù)量減少，結(jié)果提示PSGL-1可通過IL-6調(diào)控白細胞與內(nèi)皮細胞的黏附，加重AP的炎性反應。由于P-選擇素與NET形成相關，許多研究表明，以NET及其相關通路為靶點的AP治療具有重要的臨床意義和轉(zhuǎn)化價值。脫氧核糖核酸酶Ⅰ（DNaseⅠ）可通過水解DNA破壞NET結(jié)構并抑制NET聚集，給予AP模型小鼠注射DNaseⅠ可降低血清淀粉酶、巨噬細胞炎性蛋白 -2（MIP-2）、IL-6和高遷移率族蛋白 B1（HMGB1）的水平，減輕胰腺和肺組織的中性粒細胞浸潤和損傷[23]。Madhi等[41]在誘導小鼠SAP模型前使用Cl-amidine（PAD抑制劑）預處理以抑制PAD4，發(fā)現(xiàn)胰腺組織中NET形成顯著減少，血清淀粉酶水平、炎性因子水平及胰腺組織病理學評分也顯著降低?？傊?，P-選擇素及其配體，以及其在NET形成相關通路上的關鍵蛋白有望成為AP治療的潛在靶點，具有一定的研究價值。

3 小結(jié)與展望

近年來，越來越多的研究表明，P-選擇素在AP的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用，參與了AP的多種病理、生理過程，包括炎性反應、微循環(huán)障礙、NET形成等。P-選擇素有潛力成為臨床評估AP病情嚴重程度的生物標志物和AP分子影像的新靶點，P-選擇素和其配體，以及NET形成通路上的關鍵蛋白也有潛力成為AP的治療靶點。目前P-選擇素在AP發(fā)病機制及其診療中作用的相關研究取得了進展，但P-選擇素促進 NET 形成的具體機制尚未闡明，針對這一信號通路的深入研究將有助于為AP的靶向治療提供新的思路。