吳建偉

【摘要】目的：分析防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定聯(lián)合個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練治療老年股骨粗隆間骨折的臨床價(jià)值。方法：選擇2021年1月—2022年1月的老年股骨粗隆間骨折患者共70例，隨機(jī)分組，對(duì)照組實(shí)施防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練，比較兩組效果。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、出血總量和對(duì)照組比較無(wú)顯著差異（P>0.05）；觀察組術(shù)后活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分改善程度大于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：在老年股骨粗隆間骨折治療中，防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定聯(lián)合個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練效果確切。

【關(guān)鍵詞】老年股骨粗隆間骨折；急診；PFNA；內(nèi)固定手術(shù)；治療效果

Clinical value of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） internal fixation combined with individualized rehabilitation training in the treatment of elderly femoral intertrochanteric fractures

WU Jianwei

Department of rehabilitation medicine， Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University（Nanjing First Hospital）， Nanjing， Jiangsu 210000， China

【Abstract】Objective：To analyze the clinical value of proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）internal fixation combined with individualized rehabilitation training in the treatment of elderly femoral intertrochanteric fractures.Methods：A total of 70 elderly patients with femoral intertrochanteric fractures from January 2021 to January 2022 were selected and randomly divided into groups.The control group was treated with proximal femoral nail anti-rotation internal fixation，and the observation group was treated with individualized rehabilitation training on the basis of the control group.The effects of the two groups were compared.Results：There was no significant difference between the observation group and the control group in the operation time and total amount of bleeding（P>0.05）；The time of postoperative activity and hospitalization in the observation group was shorter than that in the control group，the improvement of Harris score，visual analog score and quality of life score of hip joint function was greater than that in the control group，and the incidence of complications was lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：In the treatment of elderly femoral intertrochanteric fractures，the effect of proximal femoral nail antirotation internal fixation combined with individualized rehabilitation training is accurate.

【Key？Words】Elderly femoral intertrochanteric fracture； Emergency treatment； PFNA； Internal fixation surgery； Treatment effect

股骨粗隆間骨折在老年人中比較常見，對(duì)老年人的身體健康有很大的影響[1-2]。臨床上認(rèn)為，在病情允許的前提下，應(yīng)該進(jìn)行外科手術(shù)。其中，防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定牢固，血管損傷小，并發(fā)癥少，是一種有效的方法。但在防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療后需要注意對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練[3-4]。本研究探索了老年股骨粗隆間骨折防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定聯(lián)合個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練的治療效果，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2022年1月的老年股骨粗隆間骨折患者共70例，隨機(jī)分組。對(duì)照組，男21例，女14例，年齡62～84歲，平均年齡（69.32±2.45）歲；觀察組，男22例，女13例，年齡62～86歲，平均年齡（69.21±2.55）歲。兩組一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)比較顯示（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組的患者給予防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，操作如下：基于X線機(jī)透視作用下，進(jìn)行復(fù)位、牽引操作，于患肢大粗隆頂點(diǎn)取長(zhǎng)5cm左右的切口，經(jīng)由大粗隆頂點(diǎn)，進(jìn)針，插入至髓腔后，擴(kuò)大髓腔，擰入髓內(nèi)釘，在C臂透視機(jī)的輔助作用下，置入導(dǎo)針至股骨頭軟骨下，嚴(yán)格控制置入深度，隨后，置入長(zhǎng)度合適的螺旋刀片，拔除導(dǎo)針。術(shù)后，兩組患者均給予常規(guī)抗生素治療，骨折基本愈合后，訓(xùn)練下肢關(guān)節(jié)。

1.2.2 觀察組給予防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定聯(lián)合個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練治療。第一，進(jìn)行手術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：（1）交替進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、背伸、跖屈、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；（2）對(duì)側(cè)股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)；（3）平腿抬高健側(cè)下肢，抬離床位超過(guò)45°；（4）健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸0～90°，采用臥式吊環(huán)，屈側(cè)膝關(guān)節(jié)，以健康的足蹬，使患肢伸直或下提髖部，術(shù)后在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，使髖部保持平衡，不能傾斜，并使其離開床面15～30°，保持3～5s；（5）使用床頭吊環(huán)使身體抬高，進(jìn)行擴(kuò)胸動(dòng)作，胸部和后背高度應(yīng)大于30°；（6）采用吹氣球、吹蠟燭等方式進(jìn)行深呼吸練習(xí)，可以提高肺潮氣量，增強(qiáng)膈肌的力量，降低氣道阻力和空腔，這些練習(xí)都是根據(jù)患者的身體情況和平時(shí)的運(yùn)動(dòng)量來(lái)制定的；（7）膳食指南。建議患者多吃高熱量、高蛋白、高纖維、富含多種維生素的食物，多吃新鮮的蔬菜、水果，可以少食多餐，多喝水。

第二，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。（1）手術(shù)后臥位的正確是骨科康復(fù)的基礎(chǔ)，手術(shù)后要在患肢的內(nèi)外兩側(cè)分別放一個(gè)沙包，膝蓋下面放一個(gè)枕頭，兩腿之間放一塊軟枕，使患肢在外展10～15°的中立位，防止下肢內(nèi)收和外旋和髖部活動(dòng)超過(guò)80°；（2）術(shù)后6h，要求患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮，足趾伸、屈踝、跖屈、屈伸、跖屈轉(zhuǎn)動(dòng)，以促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防下肢深靜脈血栓；（3）24～48h拔出引流管后，可以在床上半坐位進(jìn)行股四頭肌收縮和屈髖、膝關(guān)節(jié)的鍛煉，從小到大。不能配合的患者，可以從患者的腳根開始，進(jìn)行小腿和大腿肌肉的壓力遞減，1d4次，1次10min。術(shù)后7d，采用下肢功能康復(fù)儀（CPM）進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以患者能承受的最小角度為起點(diǎn)，逐漸增大3～5°，每天2次，30～60min；（4）術(shù)后1周內(nèi)，除了功能訓(xùn)練之外，還可以增加坐位、站立位功能鍛煉，2周后可以拄拐下地，不負(fù)重步行（老年骨質(zhì)疏松癥患者，可延遲下床活動(dòng)時(shí)間）；（5）在手術(shù)后4～6周，可以讓患者用拐杖進(jìn)行局部的負(fù)重訓(xùn)練，但要將負(fù)重控制在一定的程度內(nèi)，再逐漸運(yùn)動(dòng)直到?jīng)]有疼痛感為止。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血總量、術(shù)后活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間、治療前后患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（χ±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血總量、術(shù)后活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、出血總量和對(duì)照組比較無(wú)顯著差異（P>0.05）；觀察組術(shù)后活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分改善程度大于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。其中，對(duì)照組有4例骨折畸形愈合和2例肺部感染，有2例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為22.86%；觀察組有1例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%。

3 討論

老年人股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療患者要在床上臥床很長(zhǎng)時(shí)間，這樣會(huì)造成褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染，嚴(yán)重的甚至?xí)＜吧踩?nèi)固定方法要視患者的骨折狀況而定。股骨粗隆間骨折的外科治療主要是通過(guò)解剖學(xué)復(fù)位、功能復(fù)位、牢固固定實(shí)現(xiàn)患者的早期活動(dòng)、降低并發(fā)癥發(fā)生率和改善髖關(guān)節(jié)功能等目標(biāo)。股骨粗隆間骨折的治療方法有很多，其中以DHS、PFNA、髖關(guān)節(jié)置換、Gamma釘、PFN等為主。

防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）是美國(guó)AO/ASIF于2004年開發(fā)的一種用于治療股骨不穩(wěn)定的粗隆間骨折的內(nèi)固定裝置，它是在PFN的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，將PFN的兩個(gè)螺釘改為1個(gè)螺釘，其抗螺旋式刃片對(duì)周邊骨進(jìn)行加壓加固，提高了夾持力，避免了股骨頸內(nèi)骨的損傷和脫落，同時(shí)也能起到牢固固定的作用。螺釘具有自動(dòng)鎖緊功能，避免了鋸齒和股骨頭的轉(zhuǎn)動(dòng)。PFNA主釘采用中空結(jié)構(gòu)，外傾角為6°，僅需要一個(gè)很小的切口即可將髓內(nèi)針順利插入股骨近端髓腔，降低了對(duì)股骨頭頸部的血液循環(huán)影響，并對(duì)其骨骼的損傷起到一定的作用。PFNA主釘具有較柔軟的末端，采用可屈性設(shè)計(jì)，可以避免局部應(yīng)力集中，能有效減少斷裂和延遲股骨干骨折的發(fā)生。PFNA是一種安全、有效、微創(chuàng)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，它的整體固定及成角度穩(wěn)定，可有效地解決骨質(zhì)疏松性骨折的內(nèi)固定問(wèn)題，且操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，出血少，是目前較為理想的內(nèi)固定材料，用于治療骨質(zhì)疏松性骨折[5]。

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為，對(duì)于能夠承受外科手術(shù)的股骨粗隆間骨折，應(yīng)盡早進(jìn)行外科內(nèi)固定，以達(dá)到穩(wěn)定復(fù)位、恢復(fù)功能、減少長(zhǎng)期臥床所致的并發(fā)癥、降低致殘率和死亡率。而術(shù)后早期的全面康復(fù)訓(xùn)練治療是康復(fù)的關(guān)鍵。下肢肌肉訓(xùn)練和髖、膝、踝部鍛煉是康復(fù)的關(guān)鍵?？祻?fù)訓(xùn)練的目標(biāo)是消除患肢腫塊、緩解疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率、防止骨質(zhì)疏松。許多學(xué)者認(rèn)為，如果長(zhǎng)期的靜止，會(huì)造成靜脈血液和淋巴液不能正常流動(dòng)，組織間隙內(nèi)的漿液纖維滲出和纖維蛋白沉淀，從而引起肌肉和肌腱組織的粘連。早期的康復(fù)治療能夠改善血液循環(huán)，減少粘連，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)。通過(guò)對(duì)防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)后患者進(jìn)行早期積極、有效的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練治療，可以提高患者的生活自理能力和步行功能。但是在鍛煉的時(shí)候要注意分步進(jìn)行，以積極的運(yùn)動(dòng)為主，盡量不要過(guò)度地在地面上負(fù)重步行。在鍛煉患肢的時(shí)候要注意身體其他部位的運(yùn)動(dòng)，避免精神緊張、肌肉強(qiáng)力收縮，避免出現(xiàn)再骨折、骨折再移位、斷釘?shù)惹闆r[6]。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折治療中，防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定聯(lián)合個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練的治療效果確切，可有效改善患者的髖關(guān)節(jié)功能和緩解疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，改善生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 王敏，王云龍.3種內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].臨床骨科雜志，2022，25（3）：412-416.

[2] 蘇中雷，王文娟，劉金峰，等.髓內(nèi)固定治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2022，50（3）：425-428.

[3] 李亞偉，沈雪梅，邵明強(qiáng)，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗因素的薈萃分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2022（8）： 1-5.

[4] 溫新明，徐華，郭氧.股骨近端防旋髓內(nèi)釘和微創(chuàng)動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2022，20（12）：121-125.

[5] 王海虎，鄧杰林，倪進(jìn)榮，等.LPFP與PFNA內(nèi)固定術(shù)治療不同類型老年股骨粗隆間骨折的療效及生物力學(xué)性能對(duì)比分析[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2022，28（2）：375-380.

[6] 周述清，葉健，楊博文，等.局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)圍術(shù)期失血影響的臨床研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2022，19（7）：943-946.