韓玉杰 李泉紅 羅 琦

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院高血壓科，山東 濟(jì)南 250012)

自古以來，《傷寒雜病論》被眾醫(yī)家奉為圭臬，但由于傳世時間久遠(yuǎn)，現(xiàn)存宋本《傷寒論》及《金匱要略》中有眾多不完善之處，而桂林古本《傷寒雜病論》是現(xiàn)存最為詳實(shí)的一個版本[1]，其六淫及溫病致病部分為我們開辟了一個嶄新的世界，其中的辨證體系以及處方用藥值得我們深入研究。

1 外邪致病特點(diǎn)

桂林古本《傷寒雜病論》中提及了風(fēng)、寒、暑、濕、燥、熱、溫病7種不同的致病邪氣，以及不同邪氣傷人的不同特點(diǎn)。風(fēng)邪傷人，中于經(jīng)絡(luò)，隨經(jīng)絡(luò)入于臟腑，如“中于項(xiàng)，則下太陽，甚則入腎”；寒邪傷人，先傷于腎，后傷及五臟，亦可傳于“八虛之室”形成痼疾。“八虛之室”早在《靈樞·邪客》[2]中便有論述，指兩肘，兩腋，兩髀，兩腘，隨其所屬，病有所留??；暑邪致病，肺先受之，暑邪易傷及元?dú)?；濕邪致病“?nèi)外上下，四處流行，隨邪變化，各具病形”，一語道出了濕邪致病的廣泛及復(fù)雜；燥邪先傷于肺，若不愈，可移于大腸，不愈，又可移于五臟；熱邪致病，有傷于外者，又有從內(nèi)所生者，其表現(xiàn)有所不同，外邪所傷，熱勢可有傳變，若是從內(nèi)所生，則停留于其臟及臟所合之部位；溫病并非邪氣直中所致，病發(fā)于伏邪，如冬傷于寒，至春而發(fā)為春溫，其所發(fā)季節(jié)與所發(fā)癥狀各有不同。

2 外邪傷心特點(diǎn)

2.1 暑邪干心 耗氣動神 心與夏季密切相應(yīng)，暑為夏季的主氣[3]，暑邪于夏至后發(fā)病多見[4]，性質(zhì)上“暑為陽邪，心屬離火”[5]，二者同氣相感，暑邪多傷于心。表現(xiàn)上暑邪頗似熱邪，“流金鑠石，純陽無陰”[6]，不過相比熱邪，暑邪傷心更易傷神，出現(xiàn)夜臥不安、譫語之征。

2.2 熱邪干心 面赤口爛 桂林古本《傷寒雜病論》熱病篇開篇便講：“熱之為病，有外至，有內(nèi)生。外至可移，內(nèi)有定處，不循經(jīng)序，舍于所合”。外感傷于熱邪，熱邪尚可流竄，或傷于頭面，面赤口爛，或傷于背脊，形成瘡瘍。若是生于內(nèi)，停留五臟。故傷心之熱邪有二，有外來傷心者，亦有心火素盛者。

2.3 燥邪傳心 似火非火 燥邪是六淫中最少提及的病邪，“病機(jī)十九條”[4]唯獨(dú)沒有燥邪的致病特點(diǎn)，后世劉完素[7]提出“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，成為補(bǔ)充完善“病機(jī)十九條”的著名論點(diǎn)，但其觀點(diǎn)并沒有涉及燥邪傷及五臟，隨著桂林古本《傷寒雜病論》的面世，我們得以更加了解燥邪，燥邪傷心，頗似熱邪，脈象卻是大而澀，《辨證錄》[8]曰：“人有夜不能寐，口中無津，舌上干燥，或開裂紋，或生瘡點(diǎn)，人以為火起于心，誰知是燥在于心乎”。故燥邪傷心雖少有聽聞，但實(shí)則是燥邪致病多有熱氣上逆，誤將燥邪辨為熱邪，表現(xiàn)雖有相似，但治法大相徑庭。

2.4 風(fēng)邪乘心 循經(jīng)皆損 風(fēng)者，百病之長也，風(fēng)邪傷人，易循經(jīng)走竄，此特點(diǎn)與熱邪“舍于所合”迥異，風(fēng)中于心，循于心經(jīng)，故咽腫、喉痹。風(fēng)邪傷人與寒邪傷人表現(xiàn)有些相似，皆有“脅下支滿，膺背肩胛間痛”，但風(fēng)邪更易傷及心經(jīng)，循經(jīng)病變；寒邪更傷心氣，出現(xiàn)眩仆而不知人。至于風(fēng)與寒致病相同之處，又有支滿與疼痛輕重程度的不同。

2.5 寒邪乘心 眩仆神傷 寒邪乘心，出現(xiàn)胸脅支滿，膺背肩胛間痛，甚至喜悲，時發(fā)眩仆。《圣濟(jì)總錄》[9]云: “卒心痛者……寒氣卒然客之”，《靈樞·本神》[10]：“心氣虛則悲”。寒邪乘心與胸痹有相似之處，但胸痹源于上焦陽虛，下焦陰寒上逆，引發(fā)胸痹，其證候以心胸結(jié)氣為主，寒邪乘心源于外邪，更傷心氣心神，引發(fā)眩仆而不知人。

2.6 溫邪干心 熱而中虛 溫邪與熱邪相似，后世有醫(yī)家將溫?zé)岵〔⒄?，但文中指出“根本異源”，溫病傷于外邪，暫時伏而不發(fā)，隨節(jié)氣發(fā)作，或春時陽氣生發(fā)而發(fā)，或秋時燥氣大行而發(fā)，或傷于心，或傷于他臟。至于溫邪能夠干心也多因心氣平素有熱所致[11]。溫病篇獨(dú)占一卷，可見其致病與施治不同于六淫，也見仲景先師之用意。

3 治則治法

3.1 速瀉火熱 兼和陰陽 暑邪傷心，桂林古本《傷寒雜病論》處以黃連半夏石膏甘草湯，愚以為此方之妙，妙在半夏，《本經(jīng)疏證》[12]稱半夏“能使正氣自陽入陰……陰陽既通”，為此方治療暑邪的妙處，黃連，入心經(jīng)，主心火；石膏，本方中用至一斤，大力清透暑熱，頗有陽明腑實(shí)證時，大黃急下存陰的意思，迅速清透暑熱，不會出現(xiàn)暑熱后期的氣陰兩虛證。而一派火熱象之下，卻不止于寒以治熱，在這兩味寒涼藥之外，引用半升半夏，和順陰陽，將亢盛之陽氣潛之入陰，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中半夏秫米湯[13]用法相近。也暗示暑邪與熱邪表現(xiàn)雖有相似，卻易傷及元?dú)?，其病機(jī)有“本虛不固, 中氣郁阻”[14]之弊，用半夏和陰陽以防它變。后世中劉河間治療中暑之證“無問表里，通宜白虎湯”與之立方頗有些相似；《證治準(zhǔn)繩》[15]中關(guān)于暑入心者，處以春澤湯(五苓散加減)，使暑毒從小腸中出，立意與本方不同，相較而言，本方直瀉心中暑邪，五苓散加減更瀉心經(jīng)暑邪，接近導(dǎo)赤散。

3.2 方簡效捷 直瀉火邪 熱邪傷心，書中處以黃連黃芩瀉心湯，只用兩味藥，黃連三兩黃芩二兩，其雖與后文瀉心湯組成相似，但治法迥異，三黃瀉心湯以大黃為君，以通為降，三藥合用，清熱降逆，將熱迫之血平復(fù)，而此方更簡練，藥味更少，劑量更重，熱邪傷心，沒有波及血分，迅速清解心火，黃連、黃芩配伍，苦寒直折，心火被瀉，心痛欲嘔自然得安，特點(diǎn)在于其藥簡量重。后世中有眾多醫(yī)家將黃芩、黃連作為基礎(chǔ)藥對加減來運(yùn)用，立意與此同源，如有黃連解毒湯[16]治療火熱擾心，芩連四物湯[17]清熱養(yǎng)血，黃連黃芩湯[18]治療陽明溫病等，有學(xué)者統(tǒng)計13部宋代以前方書的處方，發(fā)現(xiàn)黃芩與黃連配伍使用次數(shù)最多[19]。

3.3 清熱除燥 潤心補(bǔ)虛 燥邪致病后世多以燥邪傷肺立論，陳葆善[20]總結(jié)前人所述，所論燥邪尤為全面，“燥之傷人，首先入肺，次傳于胃，或傷氣分，或傷血分，或傷絡(luò)脈”，與桂林古本《傷寒雜病論》不謀而合，但其依舊未曾立論燥邪傷心。而燥邪卻是傷及心系的重要外邪之一，如“燥邪是新疆地區(qū)冠心病的重要發(fā)病因素之一”[21]。古本中處以梔子連翹甘草栝蔞湯，栝樓根為此方點(diǎn)睛之筆，“心中枯涸者，非此不能除”[22]此用法與后文栝樓牡蠣散用法相近。栝樓根補(bǔ)上焦之陰以生津；梔子、連翹，清解心熱；甘草能清熱補(bǔ)中。此處燥邪侵襲，栝樓根用至4兩，除燥寧心，也在處處體現(xiàn)著“見病知源”的重要性，此方為我們治療心系疾病提供了嶄新的思路。

3.4 清火回陰 不治風(fēng)而祛風(fēng) 風(fēng)傷心，其處方之中無一味是祛風(fēng)藥，風(fēng)邪是六邪中最易變化的一邪，后世也以“風(fēng)為百病之長”來形容，風(fēng)邪的治法并未祛風(fēng)，只是“隨證治之”，風(fēng)中于心，擾動于心，黃連黃芩清心安心；隨經(jīng)流竄，擾于咽喉，桔梗甘草配合治之。麥冬“回陰燥，通脈氣……強(qiáng)陰益精，補(bǔ)心氣不足”[12]，如同一座橋梁，連接了黃連黃芩湯與桔梗甘草湯，既清心火，又清少陰經(jīng)伏火，兼能補(bǔ)陰之不足。 “天有八風(fēng)，經(jīng)有五風(fēng)”[4]，此方意在治在身之五風(fēng)。后世《千金翼方》[23]亦有“風(fēng)邪入心”，其證候與此相近，治之以續(xù)命湯，方中有麻黃、防風(fēng)、川芎、獨(dú)活等，便是和營衛(wèi)，祛風(fēng)邪，祛在天之八風(fēng)。而現(xiàn)代也有在辨證論治的基礎(chǔ)上酌加祛風(fēng)、熄風(fēng)之藥,提高治療陣發(fā)性房顫效果的病例[24]。

3.5 破陰回陽 交通內(nèi)外 書中用以通脈四逆湯，急救心陽，《御纂醫(yī)宗金鑒》[25]稱通脈四逆湯“能大壯元陽，主持中外，共招外熱反之于內(nèi)”。通脈四逆湯于后文中出現(xiàn)2次，分別為少陰病因下利所致脈不出者和厥陰病里寒外熱，因大汗出所致厥逆者，皆是陰盛陽微的危急狀態(tài)，處方破陰回陽, 通達(dá)內(nèi)外治之[26]。寒邪直中于心，以至于“眩仆而不知人”。

3.6 清解伏熱 莫忘扶正 溫邪看似與熱邪相近，但需留意溫邪為伏熱，熱邪傷心處以黃連黃芩湯，溫邪傷心處以黃連黃芩阿膠甘草湯，加阿膠、甘草，阿膠養(yǎng)血補(bǔ)血，甘草扶正益氣。全方清熱而扶正，祛伏熱，養(yǎng)陰血，養(yǎng)血則心自安。

若是溫邪發(fā)病，日久傳變?nèi)肜?，干于心神，“脈沉而數(shù)，心煩不臥，宜黃連阿膠湯”，此處便與少陰病的黃連阿膠湯無異。黃連阿膠湯近來成為心煩失眠的重要方劑，可“育陰清熱，滋養(yǎng)腎水，交通心腎”[27]。

4 小結(jié)

外邪傷心中，暑、熱、溫、燥邪氣傷心時表現(xiàn)相似，皆有火象，但病所由來不同，表現(xiàn)上有著細(xì)微的不同，不可皆以清法治之，辨病辨證之時，至精至微，才能見病知源，有所突破。在古本面世后，帶來了前所未見的90個方子，令人欣喜，但遺憾的是，這些方子并未被廣泛運(yùn)用，此文希望拋磚引玉，有更多醫(yī)家實(shí)踐桂林古本《傷寒雜病論》中的辨證處方，在臨床中加以運(yùn)用，豐富治療思路，提高效果。