葛 佳 李 霞

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2019級，山東 濟南250000；2.威海市中醫(yī)院中醫(yī)兒科，山東 威海 264200)

隨著生活條件的改善及家長的溺愛，許多小兒嗜食各種甜食、肉食等肥甘厚膩之品，致使阻礙脾的正常運化，痰濕內(nèi)生。小兒為少陽之體，易郁久化熱，阻滯氣機，影響三焦氣與水液運行，百病由生。

導(dǎo)師李霞，威海市中醫(yī)院兒科主任，第五屆全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，威海市名中醫(yī)藥專家。其在長期臨床實踐中重視“三焦氣化”理論的運用并總結(jié)其規(guī)律，認為通利三焦法在治療兒科疾病方面起到了重要作用，尤其在治療兒科疾病如抽動障礙、神經(jīng)性尿頻、功能性遺糞癥等證屬肝郁脾虛者效果顯著，體現(xiàn)了異病同治?，F(xiàn)對通利三焦法、兒科疾病肝郁脾虛證以及治療抽動障礙、神經(jīng)性尿頻、功能性遺糞癥3則驗案進行闡述，以供同道參考。

1 通利三焦

1.1 三焦的作用 “三焦”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家對三焦一詞眾說紛紜，目前對于三焦的說法大致分為三種：六腑三焦、部位三焦和辨證三焦?！额惤?jīng)·臟象類》言六腑三焦：“三焦者，確有一腑，蓋臟腑之外，軀殼之內(nèi)”。認為其有著特定的形態(tài)結(jié)構(gòu)與生理功能，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大多認為是腹腔中的腸系膜及大小網(wǎng)膜、淋巴管道等組織。如李洪海等[1]認為三焦無論在宏觀上還是微觀上都是以膜的形態(tài)存在的，其實質(zhì)為不同膜所構(gòu)成的空間結(jié)構(gòu)，具有通行元氣和運行水液的功能。部位三焦源于《靈樞·營衛(wèi)生會》：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”之論，將三焦劃分為上焦、中焦、下焦，其范圍包含了整個人體。范藝齡[2]治療咳嗽變異性哮喘的思路就是基于部位三焦。而辨證三焦是由清代醫(yī)家吳鞠通創(chuàng)立的溫病辨證體系，指的是溫病發(fā)展過程的3個病理階段，部分學(xué)者認為辨證三焦是部位三焦的概念延伸。

總之，三焦主要生理功能是運行水液和通行氣體，而三焦作為水液運行和氣體通行的道路也連接著不同臟腑[3]，故三焦與其他臟腑聯(lián)系密切，可影響其他臟腑功能，而其他臟腑功能失調(diào)也必將影響三焦的水液代謝與氣機暢通。

1.2 三焦氣化的重要性 三焦是氣和水液運行的通道，在臟腑輸布水谷精微、調(diào)節(jié)水液方面起著十分重要的作用，當氣、血、津、液、精代謝達到協(xié)調(diào)穩(wěn)定狀態(tài)時，即為“三焦氣化”。

第一個明確提出“三焦氣化”這一學(xué)說的是明代趙獻可，他認為小便的生成與排泄是一個包含了上、中、下三焦及肺、脾、腎三臟共同作用的復(fù)雜過程。經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)家的研究和發(fā)展，三焦氣化被賦予了不同的含義。韓景獻[4]認為三焦氣化是生命活動之本。認為三焦是氣化總司，能總領(lǐng)五臟六腑，保證五臟六腑完成氣、血、津、液、精的相互轉(zhuǎn)化，以達到陰平陽秘。衛(wèi)楊[5]認為三焦氣化是一個由觀象、調(diào)氣為治療手段的人體醫(yī)學(xué)代謝理論，旨在調(diào)暢氣機以恢復(fù)三焦正常氣化，維持人體臟腑陰陽平衡的穩(wěn)態(tài)。于建春等[6]認為三焦氣化是五臟六腑五行生克的基礎(chǔ)。命門元氣是五行臟腑生成的基礎(chǔ)，而元氣則是以三焦為通路布散全身，臟腑之間進行氣、血、津、液、精的物質(zhì)和能量交換都是以三焦為通道，來濡養(yǎng)四肢百骸，聯(lián)系各臟腑并相互作用。

1.3 通利三焦之法

1.3.1 治上焦如羽 重在清宣熱郁 《太平圣惠方》：“夫上焦者……主衛(wèi)氣之所出，以榮皮膚分”。肺主一身之氣，《醫(yī)門法律·肺癰肺痿門》：“人身之氣，稟命于肺，肺氣清肅則周身之氣莫不服從而順行”；且肺主行水，水液在肺的宣發(fā)作用下，隨衛(wèi)氣運行于體表以濡養(yǎng)肌肉皮膚，故肺與上焦關(guān)系密切。小兒肺臟嬌嫩，易感受外邪，為驅(qū)邪外出而鼓動衛(wèi)氣，致衛(wèi)陽郁于肌表，水液代謝失常，導(dǎo)致上焦不通。此時可清宣肺氣熱郁，引邪達表，使肺恢復(fù)其主氣、行水之職，以恢復(fù)上焦氣機暢通、水道通利。臨床常用金銀花、連翹、黃芩、薄荷、桔梗等藥物來清宣上焦。

1.3.2 治中焦如衡 重在調(diào)肝理脾 《圣濟總錄》：“論曰中焦者在胃中脘……主腐熟水谷……能傳糟粕，蒸津液，變精微”，脾主運化水谷精微，胃主腐熟水谷，故脾胃與中焦關(guān)系密切?！堆C論·臟腑病機論》：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化”。因肝主疏泄，能保證脾胃升降樞紐的正常功能，且膽汁為肝之余氣，參與脾胃消化吸收，故肝膽與中焦也關(guān)系密切。小兒脾常不足，若飲食不節(jié)，積滯于內(nèi)，痰濕內(nèi)結(jié)，日久化熱，阻礙脾胃運化，致中焦熱結(jié)；而“肝為木氣，全賴土以滋培”，脾失健運，則肝陽偏亢，疏泄失常，氣機逆亂，升降失職，濕阻中焦，致使中焦閉塞。此時應(yīng)調(diào)肝理脾，恢復(fù)肝脾五行平衡關(guān)系，以通行中焦。臨床常用白術(shù)、枳殼、陳皮、柴胡、茯苓等藥物來調(diào)暢中焦。

1.3.3 治下焦如權(quán) 重在溫補腎陽 《難經(jīng)》：“三焦者，元氣之別使也”。《質(zhì)疑錄》：“元氣在兩腎命門之中，隨三焦相火以溫分肉而充皮膚，蒸糟粕而化精微”。是故元氣根于腎，并以三焦為通道運行至五臟六腑起到溫煦機體的作用，故腎與下焦關(guān)系密切。小兒先天稟受腎氣未充，需要依賴后天脾胃的不斷充養(yǎng)才能逐漸充盛，故曰“腎常虛”。而“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚”，氣虛日久易致陽虛，則腎氣化溫煦功能減弱，水液代謝功能失常致使下焦不利。此時需溫補腎陽，增強腎的氣化溫煦功能，通利水道，使水液代謝恢復(fù)正常以利下焦。臨床常用菟絲子、益智仁、烏藥、補骨脂、杜仲等藥物來溫補下焦。

1.3.4 整體觀念指導(dǎo)治療 通利三焦并非指三焦分治，而是從整體出發(fā)，根據(jù)疾病的主證與兼證來辨別上、中、下三焦主次，辨證論治來調(diào)整臟腑氣機，通利三焦。戎萍等[7]運用三焦分治法治療兒童多發(fā)性抽動癥，雖說分治，但也不忘整體觀念，以調(diào)暢氣機為主，對上、中、下三焦有不同的偏重。陳周燕等[8]運用三焦并治、四道同調(diào)的方法治療慢性萎縮性胃炎，這便是從整體出發(fā)論治三焦疾病。劉菁等[9]認為兒童腎病綜合征諸多紛繁復(fù)雜現(xiàn)象的核心在于樞機不利，與三焦密切相關(guān)，認為和解少陽就是疏利三焦，故用和解少陽的代表方小柴胡湯為主方來治療兒童腎病綜合征，這是因為少陽樞機掌握整體氣機的升降，和解少陽樞機，則氣機調(diào)暢，三焦疏利。

2 三焦與兒科疾病肝郁脾虛證的聯(lián)系

隨著生活條件的改善，各種甜食、肉食等肥甘厚膩之品成為小兒的偏愛，加之家長溺愛，飲食不節(jié)制，致使小兒嗜食肥甘厚膩，阻礙脾的正常運化，痰濕內(nèi)生，郁久化熱；而小兒體稟少陽春生之氣，具有蓬勃升發(fā)之性，易為情志等各種因素影響而郁遏內(nèi)擾[10]，加之本就脾臟不足，土虛則木亢，肝風(fēng)內(nèi)動，擾亂氣機，痰氣搏結(jié)，致使中焦氣機不暢，水液代謝失調(diào)。三焦的氣機和水道是相通的，為一個整體，一旦中焦閉塞，隔絕上、下二焦，必將影響整個三焦氣機，如三焦氣化失常, 氣血、津液化生不足及其升降出入阻塞不通, 從而內(nèi)生濕、痰、瘀、濁毒等諸邪[11]，繼而影響其他臟腑的正常功能。故調(diào)暢氣機、通利三焦，實現(xiàn)三焦氣化在臨床治療兒科疾病肝郁脾虛證中十分重要。

3 通利三焦法的選方用藥

李霞主任臨床選用柴胡加龍骨牡蠣湯辨證加減來通利三焦。柴胡加龍骨牡蠣湯出自醫(yī)圣張仲景《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，是臨床通利三焦，調(diào)暢少陽氣機的常用方劑[12]，其證病因常為有痰飲而少陽誤下；病位在心、膈、三焦[13]。古今醫(yī)案中，多以煩驚、譫語、胸滿等為辨證要領(lǐng)，廣泛治療癲狂、癇病、失眠等疾病，也包括西醫(yī)學(xué)的神經(jīng)衰弱、神經(jīng)官能癥、精神分裂癥、血管神經(jīng)性頭痛、戒斷綜合征等。此方為小柴胡湯去甘草，加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成，故保留了小柴胡湯和解少陽、調(diào)節(jié)氣機之功[14]?！夺t(yī)宗金鑒》中記載：“柴、桂解未盡之表邪，大黃攻已陷之里熱，人參、姜、棗補虛而和胃，茯苓、半夏利水而降逆，龍骨、牡蠣、鉛丹之澀重，鎮(zhèn)驚收心而安神明”。故此方既可調(diào)暢氣機，又可通利水道，具備疏肝、化濕、消痰、清熱并舉之功[15]，以助三焦氣化。

此外，李霞主任認為小兒臟腑嬌嫩，人參為大補之品，雖補但有礙脾之運化，且其健脾之功不如黨參，故臨床使用黨參代替人參；又因鉛丹的安全性有待進一步研究，故臨床使用常去鉛丹，或用磁石替代。其余中藥則按照辨證加減。

4 驗案舉隅

4.1 抽動障礙 孫某，男，6歲，因“不自主抽動1年”來診。患兒1年前無明顯誘因出現(xiàn)眨眼、聳鼻、咧嘴、聳肩，并逐漸加重，平素性格急躁，脾氣大，任性，注意力稍不集中，膽小，肢體倦怠，納可，夜眠不安，大便溏結(jié)不調(diào)，1～3 d一行，小便正常。舌紅、有齒痕、苔黃膩，脈數(shù)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦電圖檢查、血清學(xué)檢查正常。診斷為抽動障礙，中醫(yī)診斷慢驚風(fēng)，證屬脾虛肝亢，以扶土抑木，通利三焦為法，用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，處方：北柴胡10 g，桂枝6 g，白芍10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，黨參10 g，黃芩9 g，菊花12 g，木賊10 g，制遠志8 g，姜半夏8 g，炒僵蠶8 g，琥珀3 g，全蝎3 g，玄參10 g，茯神9 g。顆粒劑7劑，日1劑，溫開水沖服200 mL，分早晚2次服用，每次100 mL。二診：服藥后眨眼、聳鼻、咧嘴、聳肩癥狀較前減輕，仍有性格急躁，夜眠不安，大便溏結(jié)不調(diào)，近日口臭明顯，一診原方加廣藿香10 g，繼服7劑。三診：服藥后眨眼、聳肩癥狀減輕，無聳鼻、咧嘴，睡眠較前好轉(zhuǎn)，脾氣、注意力有所改善，二診原方繼服6劑。四診：服藥后眨眼癥狀好轉(zhuǎn)，無聳鼻、咧嘴、聳肩癥狀，睡眠、脾氣、注意力都有所改善，三診原方繼服7劑。五診：已無明顯眨眼、聳鼻、咧嘴、聳肩等癥狀，無其他不適，繼服四診原方7劑，隨訪未發(fā)作。

按語：抽動障礙是指一種復(fù)雜的慢性神經(jīng)精神障礙，以快速、重復(fù)、非節(jié)律性的肌肉運動或伴發(fā)聲為特點，常伴有情緒和行為異常。臨床分為短暫性、慢性與Tourettes綜合征3種類型[16]。發(fā)病多在兒童和青少年時期，并呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[17,18]，男患兒發(fā)病率高于女患兒。中醫(yī)認為風(fēng)痰為兒童抽動障礙的標證，而脾虛既是痰液生成之本,也是肝木化風(fēng)的重要因素[19]。小兒肝常有余，脾常不足，土虛木旺則風(fēng)動于肝，逆氣上沖而致三焦氣機逆亂。若病在上焦，則表現(xiàn)為五官抽動，喉中異聲；若病在中焦，則表現(xiàn)為四肢與腹部抽動；若病在下焦，則表現(xiàn)多為好動難靜，注意力不集中。本案患兒平素性情急躁，是為肝亢，肝氣上逆，肝風(fēng)內(nèi)動，中、上二焦受邪，出現(xiàn)頭面部肌肉及四肢抽動，故以柴胡加龍骨牡蠣湯為主方，佐以白芍、菊花、木賊、玄參滋陰平肝；茯神、遠志、琥珀安神；僵蠶、全蝎息風(fēng)止痙，加強其鎮(zhèn)驚安神，熄風(fēng)止痙之力，藥證相對，成效理想。

4.2 神經(jīng)性尿頻 師某，女，5歲。因尿頻15 d來診?；純?5 d前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，日間小便頻數(shù)，10～30 min排尿1次，尿急，量較少，尿液不清，入睡后癥狀消失，平素急躁易怒，偶有小腹脹滿，腸鳴矢氣，神疲乏力，納欠佳，眠可，大便溏結(jié)不調(diào)，苔薄白，脈細弦。血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查、泌尿系統(tǒng) B 超檢查都正常，清潔中段尿細菌培養(yǎng)陰性。診斷為神經(jīng)性尿頻，中醫(yī)診斷小兒尿頻，證屬肝郁脾虛，以疏肝健脾、通調(diào)水道為法，用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，處方：北柴胡10 g，桂枝6 g，白芍10 g，生龍骨25 g，生牡蠣25 g，黨參8 g，黃芩8 g，桑螵蛸15 g，廣藿香9 g，制遠志6 g，姜半夏6 g，鹽益智仁20 g，生姜6 g，大棗6 g，酒大黃4 g。顆粒劑7劑，日1劑，溫開水沖服150 mL，分早晚2次服用，每次75 mL。二診：服藥后排尿次數(shù)減少，30～60 min排尿1次，尿急癥狀減輕，一診原方加茯苓繼服5劑。三診：服藥后排尿次數(shù)明顯減少，1～2 h排尿1次，無尿急、無汗出過多，食欲較前好轉(zhuǎn)。加烏藥6 g，琥珀，鹽補骨脂8 g，7劑。四診：已無尿頻、尿急等癥，無其他明顯不適，三診原方加山藥8 g，繼服5劑，隨訪未發(fā)作。

按語：神經(jīng)性尿頻是兒童期常見的心理行為疾病[20], 多于學(xué)齡前期和學(xué)齡期發(fā)病[21]。臨床表現(xiàn)以尿頻為主，白天及睡前排尿次數(shù)增加，每次尿量較少，總尿量正常，分散注意力可減輕尿頻癥狀，入睡后正常?？砂橛心蚣?，無尿痛、遺尿、尿潴留、尿失禁、排尿困難、浮腫、血尿、多飲等癥狀。體格檢查多無陽性表現(xiàn), 尿常規(guī)、腎功能、泌尿系統(tǒng)B超均無異常, 排除尿路感染、尿路畸形、糖尿病等疾病即可診斷。本病病程較長，一般癥狀無進行性加重，發(fā)病無明顯季節(jié)變化。中醫(yī)認為津液輸布、排泄不僅與肺、脾、腎關(guān)系密切，而且全身水液以三焦為通道輸布于全身，故其病機包括三焦決瀆失調(diào)[22]。三焦決瀆失調(diào)影響下焦，則腎與膀胱的氣化功能失常，膀胱失約，水液失制，故尿頻自生。本案患兒平素性格急躁，肝失條達，則氣行不暢，納食不香，脾失健運，則生痰濕，痰氣交阻，三焦氣機阻滯，影響膀胱氣化, 升提固攝不利而出現(xiàn)小便數(shù)，故用柴胡加龍骨牡蠣湯為主方，佐以桑螵蛸、益智仁、遠志補腎固澀；廣藿香健脾化濁；加強其升提固澀之力，使神安氣調(diào)，膀胱得約，諸證向愈。

4.3 功能性遺糞癥 叢某，女，5歲，因“間斷性大便失禁3個月余”來診。患兒3個月前無明顯誘因出現(xiàn)大便失禁，常于玩耍時出現(xiàn)，患兒不自知，無腹痛、腹瀉，大便顏色、性狀正常，每周3～5次，夜間未出現(xiàn)，自幼膽小害羞，時有焦慮，納眠可，大便偏干，1～4 d一行，小便正常，舌紅、苔黃，脈弦。大便常規(guī)、直腸鏡及肛門檢查正常。診斷為功能性遺糞癥，中醫(yī)診斷遺糞癥，證屬肝郁脾虛，以疏肝健脾、收澀止瀉為法，用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，處方：北柴胡9 g，桂枝6 g，白芍10 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，黨參8 g，黃芩8 g，廣藿香8 g，石菖蒲8 g，制遠志8 g，姜半夏6 g，琥珀3 g，酒大黃4 g，炒神曲10 g，麩炒枳殼8 g。7劑，日1劑，溫開水沖服150 mL，分早晚2次服用，每次75 mL。二診：服藥后大便失禁次數(shù)減少，每周2次，量少，患兒自知并立刻告訴家長，大便偏稀，1日一行，一診原方去廣藿香、麩炒枳殼，加茯苓8 g，陳皮8 g，竹茹6 g，郁金6 g，7劑。三診：服藥后大便失禁好轉(zhuǎn)，每周1次，量少，大便成形，1日一行，二診原方繼服7劑，日1劑，溫水沖服。四診：已無大便失禁，大便成形，1日一行，三診原方繼服 7劑，日1劑，溫水沖服。隨訪未發(fā)作。

按語：功能性遺糞癥是指在4歲以后每月發(fā)生1次以上并超過3個月的不明原因反復(fù)排便失禁現(xiàn)象，常不自主地、不在適當?shù)攸c排出正常糞便，無其他原因所致的生理效應(yīng)或其他軀體疾病[23]。研究[24]顯示，兒童功能性遺糞癥發(fā)病率的男女比例為1.5∶1，患兒多伴有焦慮、抑郁、自卑及社會功能障礙。中醫(yī)認為本病為邪實阻滯之癥，病位在大腸。因小兒脾臟不足，運化欠佳，易致痰濕內(nèi)生，郁久化熱，阻滯氣機，故其病機為痰熱內(nèi)蘊、三焦氣機郁滯，致腸腑失調(diào)。本案患兒憂郁膽小，心事重重，所欲不遂或遭到訓(xùn)斥，而致怨氣在心，郁怒于肝，肝木失于條達，氣機郁滯，三焦不通，疾病乃生，故用柴胡加龍骨牡蠣湯為主方，佐以神曲、枳殼理氣健脾；廣藿香、石菖蒲、姜半夏化濁開竅，以加強其順肝健脾、調(diào)暢氣機之功，諸藥合用，調(diào)和肝脾，三焦通利，諸病皆解。

5 小結(jié)

李霞主任在多年的臨床基礎(chǔ)上以三焦氣化學(xué)說為指導(dǎo)，運用通利三焦法來恢復(fù)三焦統(tǒng)領(lǐng)諸氣，通利水道，稟明守位之職[25]，選擇柴胡加龍骨牡蠣湯來治療肝郁脾虛型相關(guān)兒科疾病臨床效果顯著。三焦為人體元氣與水液通行之道路，三焦水道氣化不利，則元氣不得周流于全身行其氣化之功[26，27]，故致氣、血、津、液、精或滯或非其道而行，影響五臟六腑的正常功能。而柴胡加龍骨牡蠣湯作為臨床通利三焦的常用方劑，寒溫并用、攻補兼施[28]，具有調(diào)節(jié)氣血、調(diào)和陰陽、鎮(zhèn)靜安神、疏肝解郁作用之功[29]，對于肝郁脾虛引起的三焦氣機郁滯、水道不通所導(dǎo)致的疾病有較好的療效。所舉3例驗案中其證型皆為肝郁脾虛，土虛木亢，氣機不暢，不能實現(xiàn)三焦氣化而發(fā)病。故以三焦氣化學(xué)說為指導(dǎo)，運用三焦通利法治療肝郁脾虛型相關(guān)兒科疾病可獲得較好的療效。