丁娜娜 許二平 李益東 康麗杰 周恩惠

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046；2.河南省仲景方藥現(xiàn)代研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450046；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥科學(xué)院，河南 鄭州 450046)

過敏性鼻炎(Allergic rhinitis)又稱變應(yīng)性鼻炎，是以鼻黏膜病變?yōu)橹鞯淖儜B(tài)反應(yīng)性疾病，常合并鼻竇炎、中耳炎及結(jié)膜炎等，對(duì)下呼吸道炎性疾病(如哮喘)的進(jìn)展有著重要影響[1,2]。過敏性鼻炎患病率高且呈上升趨勢(shì)，已成為國際關(guān)注的全球性疾病[3,4]，嚴(yán)重影響患者的正常生活?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生與先天稟賦不足和后天接觸空氣中的塵螨、花粉、粉塵等因素有關(guān)[5]，通常的治療措施即抗過敏療法，效果顯著，但停藥后易復(fù)發(fā)。

中醫(yī)學(xué)上雖然沒有過敏性鼻炎這一病名記載，但根據(jù)其具體的臨床癥狀，可將其歸納到“鼻鼽”“鼻淵”“腦漏”的范疇。中醫(yī)臨床認(rèn)為，本病的病位主要在肺，也可涉及脾、腎等臟。病因多為感受外來邪氣，體內(nèi)熱邪犯鼻，情志過極，體質(zhì)虛弱等。主要臨床表現(xiàn)以打噴嚏為主，伴有鼻塞、鼻癢、流清涕等。

東漢張仲景所著《傷寒雜病論》，開創(chuàng)了中醫(yī)六經(jīng)辨證的先河，也為過敏性鼻炎的治療提供了新的思路，首辨陰陽，繼辨歸經(jīng)，再辨方證，病位與病性相結(jié)合。過敏性鼻炎的六經(jīng)辨證多為太陽陽明合病、少陽陽明合病、太陽太陰合病等，因此，在運(yùn)用經(jīng)方六經(jīng)辨治過敏性鼻炎具有很大的臨床優(yōu)勢(shì)。筆者從經(jīng)方六經(jīng)辨證的角度出發(fā)，運(yùn)用六經(jīng)辨證臨床思路并結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，探索經(jīng)方治療過敏性鼻炎的新思路。

1 過敏性鼻炎的六經(jīng)辨證

1.1 太陽陽明合病 《傷寒論》中第63條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。本條既有太陽表證未解，又有陽明內(nèi)熱已成，出現(xiàn)了汗出而喘的癥狀。麻黃與石膏相配伍使用，解在表之邪與清陽明之熱并行。筆者常用處方為：生麻黃8 g，炒苦杏仁10 g，生石膏30 g，炙甘草6 g。若咳痰黃稠者，加魚腥草、桔梗等；若咳喘嚴(yán)重者，加紫蘇子、枇杷葉等。

1.2 太陽太陰合病 《傷寒論》中第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳……”，本條提示病機(jī)為外感寒邪，里有水飲。平素內(nèi)有水飲的人，一旦感受外界的寒邪或者其他邪氣，容易導(dǎo)致水飲激蕩，而出現(xiàn)咳嗽、咳喘等癥狀。筆者常用處方為：生麻黃10 g，桂枝10 g，法半夏15 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，五味子10 g，生白芍15 g，炙甘草6 g。若痰量多，色白者，加紫菀、款冬花等；若氣喘無力者，加黃芪、黨參等。

1.3 少陽陽明合病 《傷寒論》第103條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯……”，雖為太陽病，但其外有太陽表證，實(shí)為少陽太陽合病。需要和解少陽，兼以清解陽明并舉，常用處方為：柴胡18 g，黃芩12 g，清半夏15 g，枳實(shí)10 g，生白芍15 g，生姜3片，大棗4枚。若大便干結(jié)者，加大黃、蘇子等；若久病，內(nèi)有瘀血者，合桂枝茯苓丸。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 麻杏石甘湯案 張某，男，32歲。河南周口市人，初診：2015年10月12日。主訴過敏性鼻炎3年余，平素體質(zhì)差，易感冒，近幾日因外出勞作后淋雨誘發(fā)鼻炎發(fā)作，發(fā)熱37.2°C，鼻塞流清涕，少汗出，患者遂自行口服感冒清熱顆粒、蒲地藍(lán)口服液，雖熱退，但仍鼻塞流涕，此時(shí)鼻涕已轉(zhuǎn)黃，并伴有咽痛，患者遂來門診要求中藥治療。

刻下癥：咽痛、鼻塞流黃涕，少汗出，二便可，舌質(zhì)淡、苔薄黃，脈浮滑小數(shù)，六經(jīng)辨證為太陽陽明合病，給予麻杏石甘湯加減治療。

生麻黃8 g，炒苦杏仁10 g，生石膏30 g，桔梗10 g，魚腥草15 g，炙甘草6 g。3劑，水煎服300 mL，日1劑，早晚溫服。

二診：10月16日?；颊叻幒笾T癥均明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)鼻涕已轉(zhuǎn)清，且量少，咽痛已，由此可知患者內(nèi)熱已除，遂以桂枝湯加茯苓、白術(shù)、荊芥、防風(fēng)，上方前后服藥30余劑，患者鼻塞流涕癥狀消失，又囑咐患者以玉屏風(fēng)顆粒善后。后隨訪一年余，患者鼻炎未再發(fā)作。

按語：患者初得病時(shí)，發(fā)熱，少汗出，鼻塞，流清涕，典型的太陽證，服用西醫(yī)抗菌消炎藥后，發(fā)熱癥狀控制而中醫(yī)證型仍未改變，刻下呈現(xiàn)咽痛，遇風(fēng)邪加重，鼻塞流黃涕，少汗出，納差等仍為太陽陽明合病征象。因此選用麻杏石甘湯為主方來解表清里，因流濁涕明顯，使用魚腥草加強(qiáng)清熱的效果。二診時(shí)，熱象已消失，僅剩太陽表證，使用桂枝湯加茯苓等清除體內(nèi)的表邪。

2.2 小青龍湯案 成某，女，18歲。大學(xué)生，初診：2018年3月29日。主訴感冒癥狀持續(xù)半年余，終日鼻塞，時(shí)有流清水鼻涕，余無不適，患者經(jīng)人介紹來門診治療。

刻下癥：鼻塞、流涕，惡風(fēng)，舌質(zhì)淡、苔薄白潤，脈滑細(xì)，六經(jīng)辨證為太陽太陰合病，給予小青龍湯加減治療。

生麻黃6 g，桂枝15 g，法半夏15 g，干姜10 g，細(xì)辛5 g，五味子(搗碎)10 g，炒白芍15 g，桔梗10 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服300 mL，日1劑，早晚溫服。

二診：4月10日?；颊叻幒?，癥狀減輕，自覺輕松，遂上方減細(xì)辛為3 g，續(xù)服7劑。

三診：4月21日?；颊叻幒?，已無明顯不適，遂以上方加減治療2個(gè)月余，后隨訪半年，鼻塞癥狀未再發(fā)作。

按語：患者初診時(shí)可見鼻塞、流涕、惡風(fēng)等太陽表證的征象，也可見舌苔薄白潤，脈滑細(xì)等太陰里證的征象。故判斷患者為太陽太陰合病，使用小青龍湯加減解表散邪、溫化水飲。二診時(shí)，癥狀減輕，說明藥證對(duì)應(yīng)，繼續(xù)使用上方。三診時(shí)，癥狀基本消失，有其他的不適，在原方的基礎(chǔ)上加減用藥。

3 臨床體會(huì)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為過敏性鼻炎的發(fā)病機(jī)制與接觸過敏原后，發(fā)生由IgE介導(dǎo)的介質(zhì) (主要是組胺) 釋放有關(guān),最終導(dǎo)致鼻黏膜出現(xiàn)非感染性炎性的表現(xiàn)[6]。中醫(yī)認(rèn)為，本病的發(fā)生與素體稟賦不足，又外感風(fēng)寒、風(fēng)熱等邪氣以及情志等因素導(dǎo)致內(nèi)部臟腑功能失調(diào)有關(guān)。西醫(yī)治療本病，主要依據(jù)患者的體征，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，血清特異性IgE的檢查等確診[7]。使用抗組胺藥、抗膽堿能藥物，以及糖皮質(zhì)激素類藥物等治療[8]，臨床效果雖快，但由于藥物不良反應(yīng)大和治療費(fèi)用昂貴等問題，不適合作為長期診療的手段[9]。

中醫(yī)診斷本病主要依靠患者的癥狀和舌脈等征象，運(yùn)用經(jīng)方六經(jīng)辨證思維，先辨病位，后辨病性，辨別六經(jīng)，再辨方證，以求得方證對(duì)應(yīng)，可以起到緩解患者的癥狀，提高患者的免疫力的作用。中藥治療本病也具有更高的安全性，長遠(yuǎn)性以及可靠性[10]。