鄭兆京

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科,遼寧 沈陽 110000)

中醫(yī)是我國哲學智慧和養(yǎng)生哲學的體現(xiàn)，是中國幾千年實踐經驗的體現(xiàn)，中醫(yī)作為一門獨立的學科體系，是我國人民長期與疾病做斗爭中形成和發(fā)展起來的，它為中華民族的繁衍生息和健康發(fā)展發(fā)揮了不可磨滅的作用[1]。世界各國對中醫(yī)的接受程度日益提高，凸顯了高質量中醫(yī)臨床教育的重要性。中醫(yī)教學建設可以有效提高中醫(yī)整體學術水平。近年來，國家對中醫(yī)的振興和發(fā)展高度重視，幾乎達到前所未有的高度。本文通過對中醫(yī)教學和臨床問題的思考,討論中國傳統(tǒng)醫(yī)學教學與臨床結合過程中存在的問題，有助于促進中醫(yī)教學的進一步發(fā)展、探索。

1 中醫(yī)教學中存在的問題

1.1 對中醫(yī)學科認識不準確 中醫(yī)學術體系作為中國傳統(tǒng)的學術體系的一個分支，具有其自身的特點，而自從西方醫(yī)學傳入以來，對于中醫(yī)具有巨大的沖擊及影響。我國對于中醫(yī)實踐及教學，既想保持中醫(yī)傳統(tǒng)理念，又想同西方醫(yī)學接軌，造成了許多邏輯沖突以及概念的混亂，導致在學科設置的標準上，不同組織、機構出現(xiàn)相互交叉和矛盾的情況[2]。

1.2 理念和管理陳舊落后 目前教學管理者思想理念陳舊，中醫(yī)的臨床實習教育仍然沿用傳統(tǒng)模式，使學生所學的理論知識與實踐教學嚴重脫離，導致學生臨床實際能力不足[3]。隨著高校不斷地擴招，臨床實踐教學管理部門壓力倍增，對教學過程把關不嚴格，教學基地的規(guī)模不足以達到所需的程度，嚴重影響臨床實踐教學水平[3]。另外，學科建設大同小異，難以凸顯優(yōu)勢學科。很多中醫(yī)院校學科管理缺乏特色，與國內大多數(shù)醫(yī)學院校大同小異，研究方向和目標并不明確，影響了中醫(yī)學科的可持續(xù)發(fā)展。尤其與中醫(yī)發(fā)展相關的中醫(yī)理念和管理更不完善，影響中醫(yī)的發(fā)展。

1.3 臨床教師方面存在的問題 鑒于中醫(yī)隨時間發(fā)展而演變，且在不同環(huán)境下的實踐各不相同，迫切需要對中醫(yī)臨床資料進行大規(guī)模、嚴謹?shù)脑u價，以便更好地指導中醫(yī)教育和臨床培訓。必須擴大支持中醫(yī)教育的科學努力，以確保合格的中醫(yī)從業(yè)人員能夠提供安全、有效和成本效益高的中醫(yī)治療。國內大部分臨床教師教學方法單一，對具體事物無法形象地向學生講述，并且臨床工作任務重，很少有臨床教師對教學工作問題進行思考和學習。醫(yī)院在評定職稱時也只重點對科研及論文進行考核，沒有樹立醫(yī)療、科研、教學并重的理念。因此，大部分臨床教師只能重科研而輕教學，進一步導致教學質量的下降。臨床極度缺乏中醫(yī)教學人員，許多教師無法達到專業(yè)要求，所以培養(yǎng)出的臨床醫(yī)護人員無法滿足臨床治療要求，大大降低了臨床治療效果。

1.4 臨床實踐教學管理的不規(guī)范 中醫(yī)是在實踐中不斷總結和積累的自然學科，從目前中醫(yī)的發(fā)展需求和效果來看，注重“傳承與創(chuàng)新”培養(yǎng)的總體設計，是培養(yǎng)高層次人才的藍圖[4]。但目前在教學管理方面存在著許多不足。在現(xiàn)行制度下，學生進入醫(yī)院科室實習后，醫(yī)院并不能對學生的實習進行有效的管理，無法達到學?！合怠剖胰墝訉庸芾?。

1.5 科研力量不足 目前我國國家級的中醫(yī)科研創(chuàng)新團隊數(shù)量較少，說明我國中醫(yī)的科研創(chuàng)新團隊在科研成果的產出率與轉化率方面還有待進一步提高[5]。中醫(yī)科研團隊數(shù)量較少，需要大力擴建中醫(yī)創(chuàng)新科研人才庫，進一步促進中醫(yī)的發(fā)展。

2 對于中醫(yī)教學問題的改進措施

2.1 正確認識中醫(yī)學科 國家及學校在管理和教學時，應當遵循中醫(yī)發(fā)展的自身規(guī)律，在規(guī)劃管理時對中醫(yī)學科的認識進行統(tǒng)一的規(guī)定，進一步明確中醫(yī)學科的學科定位和體系，并結合國情充分考慮中醫(yī)的個體屬性。處理好中醫(yī)學科發(fā)展與西方現(xiàn)代科學技術的關系，構建適用于我國的科學、合理的中醫(yī)學科體系，盡可能做到既能發(fā)揮中醫(yī)作用，又可不被替代，更好地促進中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展[2]。如果中醫(yī)要被西方醫(yī)學接受，就需要更多關于中醫(yī)治療的安全性、臨床有效性和成本效益的公開和可獲得的數(shù)據(jù)，有必要加強中醫(yī)與其他學科之間的溝通、學習。

2.2 改變臨床教育理念 解決臨床教育問題需要改善理論課程的設置、加強對基地的建設、規(guī)范臨床教學管理以及加強教師隊伍建設等問題，能夠減輕目前新形勢下對醫(yī)學生臨床實踐信心不足、積極性減弱的影響[6]。對于中醫(yī)人才的培養(yǎng)，從口口傳播到書本繼承，仍缺乏理論和實踐有效結合的模式。我們可以考慮實施導師制與師承教育相結合的模式，這種教學模式使學生不管是入學后還是進入臨床實習都可以得到有效監(jiān)督[3, 7]。明確臨床教學的規(guī)劃，形成“臨床—基礎—臨床”的科學化教學模式，進行有針對性的研究后，再應用于臨床，是實現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化的有效途徑[5]。醫(yī)教協(xié)同發(fā)展，加強對中醫(yī)學科的投入[8, 9]。我們需要讓我們的教學富有：(1)隨機性。采用真實的醫(yī)學案例，沒有統(tǒng)一的教學方案。(2)有效性。每門課程主要針對相關領域的疑難醫(yī)學問題。(3)靈活性。采用多種教學方法。(4)交錯性。人文專業(yè)人員提供社會科學、衛(wèi)生經濟學或衛(wèi)生政策方面的教育。(5)連續(xù)性。學校為各年級學生開設人文課程，幫助他們學習適當?shù)募寄堋?/p>

2.3 加強對基地建設 加強臨床教學管理 中醫(yī)臨床實踐教學則是培養(yǎng)學生獨立思考，綜合分析和解決問題的能力的關鍵教學環(huán)節(jié)。在嚴格的科學依據(jù)和健全的質量保證體系的基礎上，對中醫(yī)隊伍進行培訓對中醫(yī)的發(fā)展至關重要。雖然中醫(yī)臨床教育應該讓學生接觸廣泛的臨床情況，但有研究[10]發(fā)現(xiàn)中醫(yī)臨床所見的臨床情況數(shù)量并不理想。研究[11]發(fā)現(xiàn)督導在教學中扮演著重要的角色。我們需要在保證理論課教學質量的前提下，增加臨床實踐教學時數(shù)，把課堂建立在病床旁，使學生更好地應用所學知識，從時間和空間2個方面提升臨床教學[6,12]。醫(yī)院對于臨床教學的重視程度是影響教學質量的首要因素，要增加對實訓基地的經費投入，改善條件，加強基地建設，購置先進的實訓設施[6]。也可資源共享，組建中醫(yī)學科學習平臺。中醫(yī)院?？梢猿浞掷没ヂ?lián)網技術，建立資源共享的學習平臺，實現(xiàn)資源共享，有利于各中醫(yī)院校之間的交流，并且通過交流經驗，進一步提高中醫(yī)學科建設水平，使各院校逐步形成具有鮮明特色的學科發(fā)展方向，實現(xiàn)和推動中醫(yī)學科的多元發(fā)展。資源共享可以最大程度地實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，加快中醫(yī)學科技術的發(fā)展速度，推動中醫(yī)學科共同發(fā)展[13]。

2.4 改進教學模式 加強教師隊伍建設 臨床帶教教師的工作責任感、事業(yè)心和帶教水平是做好臨床實習帶教工作的前提和重要保證。現(xiàn)在是信息化的時代，教師應該充分利用多媒體系統(tǒng)、網絡系統(tǒng)等現(xiàn)代化的教學手段，可以使教學內容更多元、更豐富，也可以使學生學習到最前沿的知識[6]。實訓基地應當對教師進行規(guī)范化的教學培訓，進一步提升其教學能力。另外，要培養(yǎng)和引進基礎理論知識扎實、動手能力強、具有創(chuàng)新能力的年輕人才，加強青年教師隊伍的建設。建立臨床教師的激勵機制，鼓勵教師們更積極地對待臨床教學工作[6]。目前，中醫(yī)教學有多種實用且可行的方法在進行探索，比如基于傳統(tǒng)教學法(Lecture-based learning，LBL)應用的問題式學習(Problem-based learning，PBL)和案例教學法(Case-based learning，CBL)[14]。尤其要加強教師的教學素養(yǎng)和能力，培養(yǎng)出更多促進中醫(yī)發(fā)展的實用型人才。

2.5 利用科技進行中醫(yī)學教學 社會期望發(fā)生了變化，因此，患者安全是各級中醫(yī)教育的重點。這也引發(fā)了在患者身上學習互動的倫理問題。在新型冠狀病毒肺炎大流行的時代，將技術應用于中醫(yī)教育的目的包括促進基本知識的獲取、提高決策能力、增強積極性、提高技能、積極參與罕見病或典型病例診療。不同的技術可以實現(xiàn)這些目標。比如帶有翻轉課堂的播客和視頻、帶有應用程序的移動設備、視頻游戲、模擬和可穿戴設備(谷歌眼鏡)等，這些是可用來應對不斷變化的教育環(huán)境的技術。中醫(yī)教育工作者的任務就是有效地使用新技術，將學習轉變?yōu)橐环N更具協(xié)作性、個性化和增強能力的體驗[15]。

目前有很多技術可以應用于中醫(yī)教學：(1)計算機輔助學習。利用計算機輔助學習可以提高醫(yī)學本科生的教育水平。如“翻轉課堂”的使用，在這種教學中，學生在上課前復習網上的課程，然后在教室中與教師互動。課堂時間可以用在教師與學生進一步探索復雜的問題上，也可以用更個性化的指導和與學生的互動來討論和解決問題，而不是用在講課上。(2)移動設備。iphone和Android設備上的醫(yī)療應用程序數(shù)不勝數(shù)。雖然許多側重于解剖學和生理學，但也有一些側重于醫(yī)學問題的解決、診斷和治療。許多醫(yī)療應用程序都可以在平板電腦和手機上使用，方便學生隨時學習。(3)模擬教學。模擬的目的是模擬真實的患者、解剖區(qū)域，或臨床任務，或醫(yī)療服務的真實環(huán)境。模擬可以實現(xiàn)許多教育目標。

在醫(yī)學教育中使用技術是為了支持學習，它不應該取代面對面的學習。教育工作者仍然必須關注教學的原則，而不是特定的技術。技術只是教育工具箱中的一種工具，醫(yī)學教育工作者的任務是有效地使用這些新技術。

2.6 加強中醫(yī)科研創(chuàng)新團隊建設 加強中醫(yī)科研創(chuàng)新團隊建設是提升中醫(yī)院?？蒲兴胶痛龠M教育教學質量的重要舉措。打造以中醫(yī)臨床為核心的融合性團隊，根據(jù)社會需求以及中醫(yī)自身的發(fā)展需要，以本校自組、跨院?？鐚I(yè)聯(lián)合、校企聯(lián)合等多種方式打造基礎研究、藥物研發(fā)、臨床專病攻關、中醫(yī)科普教育、中醫(yī)人工智能等團隊，堅持以中醫(yī)臨床為核心，增強實力，快速發(fā)展[3]。

2.7 加強人文建設 醫(yī)學人文是健康教育的靈魂，醫(yī)學人文方面的建設在近幾十年受到越來越多的關注。縱觀醫(yī)學史，人文主義療法的治愈力量確保了許多患者至少部分治愈。對未來中醫(yī)醫(yī)生的培訓，包括學術成就和個性方面，如富有同情心的傾聽，對患者的同理心。傳統(tǒng)生物醫(yī)學課程的授課曾經是規(guī)定的，甚至是枯燥的，這僅僅是因為教師們習慣了傳統(tǒng)的教學方式，害怕改變課程的授課方式。在人文專業(yè)人員的指導下，這類課程的教學變得更加具有綜合性和體驗性。為了成功地處理現(xiàn)實生活中的衛(wèi)生保健問題，合格的醫(yī)療專業(yè)人員需要具備幾項重要的素質，包括冷靜、關心、洞察力、耐心和勇氣。醫(yī)學人文課程的目的是幫助學生為從學生逐漸轉變?yōu)槭炀毜尼t(yī)學專業(yè)人員做準備。相比之下，中醫(yī)院校在醫(yī)學人文學科的教學內容、教學風格、教學方法等方面普遍落后于西方院校。我國醫(yī)學教育體系對醫(yī)學人文的重視程度不夠。我們需要盡可能地滿足基本需求，如一些重要的社會課程，讓學生早期接觸，使學生同時學習人文修養(yǎng)和專業(yè)知識，必要時可以設置一些強制性的人文課程，以確保學生獲得基礎知識。在中國，醫(yī)學社會學的概念具有獨特的內涵。公眾對醫(yī)生的誤解導致一些醫(yī)學生放棄了對醫(yī)療事業(yè)的追求。目前，醫(yī)學社會學教育的需求是巨大的，它可以促進衛(wèi)生保健行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展[16]。

2.8 提高中醫(yī)培養(yǎng)能力 達成實用型人才培養(yǎng)目標 我國現(xiàn)階段處于初級中醫(yī)教育的重要階段，中醫(yī)應當抓住國家大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的重要時機，以適應國家醫(yī)改新要求。積極學習和推廣國內外的成功經驗，發(fā)展我國特有的中醫(yī)教育理論，探索操作性強并適合中醫(yī)發(fā)展的教學模式。中醫(yī)教育以應用型人才為培養(yǎng)目標，注重學生實際操作能力的培養(yǎng)，基于此目標，可以從教學模式、教學形式上進行創(chuàng)新性地改革。

綜上所述，中醫(yī)振興，教育先行。高等中醫(yī)教育提供者必須盡一切努力加強對實習中醫(yī)學生的臨床培訓，并擴大學生對更廣泛的臨床條件和患者類型的接觸。教育工作者需要繼續(xù)研究，為中醫(yī)教育提供堅實的科學基礎，以確保合格的中醫(yī)醫(yī)生能夠提供安全、有效和成本效益高的中醫(yī)治療模式。面對新形勢下的教學問題，特別是對培養(yǎng)高素質實用型、技能型中醫(yī)人才的教學管理模式的探索，我們還有更長的路要走。