黃寶玉 劉健輝 趙加錟

( 惠州市中大惠亞醫(yī)院康復(fù)科, 廣東 惠州 516000 )

中風(fēng)是一種腦血管疾病,發(fā)生在由于大腦供血不足或腦出血而大腦無法從運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)獲得輸入的情況下[1]。 中風(fēng)通常伴有偏癱,超過50%的中風(fēng)患者由于上肢麻痹而暫時或永久失去了手臂的控制能力,并且無法進行日常生活[2]。 目前,中風(fēng)偏癱上肢運動功能障礙經(jīng)過10 多年的發(fā)展,出現(xiàn)了多種康復(fù)技術(shù)。 然而,許多研究表明,傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)對中風(fēng)后運動功能恢復(fù)的作用并不十分明顯。 現(xiàn)在我們認識到運動功能的恢復(fù)是一個復(fù)雜的、動態(tài)的神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)、環(huán)境、行為和經(jīng)驗相互作用的過程。所有的康復(fù)方法都是為了重新控制運動。 運動皮層的功能變化取決于肢體經(jīng)歷的活動次數(shù)和自身的運動體驗。 康復(fù)治療的效果與神經(jīng)肌肉系統(tǒng)自主運動刺激的程度有關(guān)。 中風(fēng)后康復(fù)治療的強度越大,越有利于運動功能的恢復(fù)。 研究顯示,人們在日常生活中絕大多數(shù)活動都需要通過雙手相互協(xié)調(diào)完成,因此雙手協(xié)調(diào)能力的恢復(fù)對于偏癱患者來說,能夠大大提高患者的日常生活能力。 但是,經(jīng)過筆者的調(diào)查與研究發(fā)現(xiàn),在偏癱患者中,有30% -60%不能執(zhí)行雙邊協(xié)調(diào)任務(wù),這會影響?yīng)毩⒌腁DL,并導(dǎo)致嚴重的身心障礙。 因此,探究偏癱患者雙上肢協(xié)同功能的恢復(fù)方式顯得至關(guān)重要。 據(jù)報道,雙邊運動療法鼓勵同時使用患側(cè)和非患側(cè)四肢,有助于偏癱患者的運動功能恢復(fù),已被用于治療這些患者[3]。 雙邊上肢訓(xùn)練已被證明可以激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)并刺激腦半球[4]。 Parker[5]等報告說,大腦皮層和脊髓中90%的神經(jīng)纖維控制對側(cè)運動,其余10%控制同側(cè)運動,未受影響一側(cè)的上肢運動可影響患側(cè)上肢的運動。 另外,已經(jīng)表明,執(zhí)行靈巧的任務(wù)會導(dǎo)致2 個半球之間的復(fù)雜相互作用,從而增加患側(cè)上肢的活動[6]。 以前的大多數(shù)研究都與患側(cè)上肢的功能運動有關(guān)。 但是,尚缺乏關(guān)于雙側(cè)手臂訓(xùn)練對改善偏癱中風(fēng)患者ADL 性能的有效性的研究。 本研究調(diào)查了雙側(cè)手臂訓(xùn)練對改善偏癱中風(fēng)患者上肢功能和ADL表現(xiàn)的有效性。 報告如下。

臨床資料

1 一般資料:該研究納入2018 年6 月-2021 年1 月于我院接受治療的86 例中風(fēng)偏癱患者,按照隨機抽簽法分為2 組。 其中觀察組(行雙邊手臂鍛煉治療)43 例,男23 例,女20 例;年齡為(61.95 ±7.68)歲;BMI 為(22.76 ±1.37)kg/㎡。 對照組(行一般職業(yè)治療)43 例,男21 例,女22 例;年齡為(62.49 ±7.63)歲;BMI 為(22.52 ±1.43)kg/㎡。 2組性別、年齡、BMI 對比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。 (1)納入標準:①在診斷為中風(fēng)引起的偏癱后至少隨訪6 個月;②迷你精神狀態(tài)檢查得分超過24 分;③受影響的上肢的Brunnstrom 康復(fù)階段超過3;④無需輔助工具即可獨立坐下的能力;⑤患者及其家屬均知情且簽署同意書,(2)排除標準:①視覺感知和認知缺陷;②關(guān)節(jié)攣縮或關(guān)節(jié)活動范圍受限;③由于神經(jīng)或心理問題而無法執(zhí)行運動程序。

2 方法:觀察組患者均接受統(tǒng)一的一般職業(yè)治療。 持續(xù)30 分鐘,每周30 分鐘,共8 周,除此之外接受了另1 次持續(xù)30 分鐘的雙邊手臂訓(xùn)練。 雙邊手臂訓(xùn)練包括5 個任務(wù),包括洗碗,煮咖啡,打字,切水果和折疊衣物,這在日常生活中通常會執(zhí)行。 對照組患者均接受統(tǒng)一的一般職業(yè)治療,持續(xù)30 分鐘,每周30 分鐘,共8 周,除此之外接受了持續(xù)30 分鐘的另1 次普通職業(yè)治療。 普通職業(yè)療法結(jié)合了Bobath 方法,該方法涉及神經(jīng)發(fā)育治療,可增強正常的體態(tài)反應(yīng)并抑制異常的反射模式,進行拉伸運動以增強癱瘓的上肢的柔韌性,進行阻力運動以增加患側(cè)上肢的肌肉力量,以及精細的運動訓(xùn)練,以提高手部操作技巧和靈活性。

3 觀察指標:對2 組患者治療前后FMA(上肢主動運動功能)、BBT、MBI(改良Barthrl 指數(shù))評分及評分變化進行分析比較。 FMA:以患者日常實際表現(xiàn)作為評價依據(jù),上肢總評分66 分,分值越高表示患者上肢功能情況越佳; ＜32 分表示患者具有嚴重運動障礙;32 -50 分表示患者具有明顯運動障礙;50-61 分表示患者具有中度運動障礙;61 -65 分表示患者具有輕度運動障礙。 MBI:以患者日常實際表現(xiàn)作為評價依據(jù),而不以患者可能具有的能力為準,總分100 分,0 -20 分表示患者具有極嚴重的功能障礙;25 -45 分表示患者具有嚴重功能障礙;50 -70分表示患者具有中度功能缺陷;75 -90 分表示患者具有輕度功能缺陷; ＞90 分表示患者日常生活具有完全自理能力。 觀察2 組護理前后生活質(zhì)量評分,主要采用生活質(zhì)量測定量表簡表(SF-36)展開綜合評分,主要從生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8 個維度展開綜合評分,每個維度均轉(zhuǎn)化為百分制,分值越高表示患者生活質(zhì)量越高,反之,分值越低表示患者生活質(zhì)量越差。

4 統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS26.0 軟件分析數(shù)據(jù),以(±s)表示計量資料,2 組間比較用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料用例數(shù)或百分比(n,%)表示,采用x2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組患者治療前FMA、BBT、MBI 評分比較:治療前觀察組的FMA、BBT、MBI 評分與對照組對比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。 見表1。

表1 2 組患者治療前FMA、BBT、MBI 評分比較(±s,分,n=43)

表1 2 組患者治療前FMA、BBT、MBI 評分比較(±s,分,n=43)

注: BBT:盒子和阻礙物測試; FMA:Fugl-Meyer 運動功能評估; MBI:改良Barthel 指數(shù)

指標 觀察組 對照組 t P FMA 45.90 ±5.29 45.88 ±6.04 0.01 0.23 BBT 25.18 ±4.20 24.53 ±4.39 0.70 0.35 MBI 63.80 ±3.45 64.58 ±3.35 -1.06 0.90

5.2 2 組患者治療后FMA、BBT、MBI 評分比較:治療后觀察組的FMA、BBT、MBI 評分均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者治療后FMA、BBT、MBI 評分比較(±s,分,n=43)

表2 2 組患者治療后FMA、BBT、MBI 評分比較(±s,分,n=43)

指標 觀察組 對照組 t P FMA 59.36 ±7.17 47.66 ±6.87 7.73 0.00 BBT 30.63 ±7.05 25.34 ±7.25 5.39 0.00 MBI 77.40 ±6.21 68.61 ±2.56 8.59 0.00

5.3 2 組患者治療前后FMA、BBT、MBI 評分比較:2 組治療后的FMA、BBT、MBI 評分均明顯高于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組患者治療前后FMA、BBT、MBI 評分比較(±s,分,n=43)

表3 2 組患者治療前后FMA、BBT、MBI 評分比較(±s,分,n=43)

時間 FMA BBT MBI觀察組 對照組 觀察組 對照組 觀察組 對照組治療前 45.90 ±5.29 45.88 ±6.04 25.18 ±4.20 24.53 ±4.39 63.80 ±3.45 64.58 ±3.35治療后 59.36 ±7.17 47.66 ±6.87 30.63 ±7.05 25.34 ±7.25 77.40 ±6.21 68.61 ±2.56 t-9.91 -1.34 -4.35 -2.75 -12.56 -6.03 P 0.00 0.04 0.00 0.00 0.00 0.01

5.4 2 組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較:治療前2 組生活質(zhì)量評分無顯著差異(P＞0.05),治療后觀察組生活質(zhì)量評分顯著高于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 2 組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較(±s,分,n=43)

表4 2 組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較(±s,分,n=43)

指標 時間 觀察組 對照組 t P生理機能干預(yù)前 55.67 ±6.91 55.84 ±6.34 0.105 0.916干預(yù)后 81.42 ±6.84 76.33 ±5.96 3.271 0.001生理職能干預(yù)前 55.24 ±3.54 55.15 ±3.61 0.103 0.917干預(yù)后 79.68 ±5.47 63.11 ±4.23 15.515 0.000軀體疼痛干預(yù)前 52.76 ±3.69 52.74 ±3.99 0.021 0.982干預(yù)后 81.24 ±5.96 71.24 ±5.37 7.268 0.000一般健康狀況干預(yù)前 53.22 ±3.64 53.14 ±3.91 0.087 0.930干預(yù)后 80.44 ±6.01 72.46 ±5.96 5.497 0.000精力干預(yù)前 55.33 ±5.21 55.16 ±5.20 0.134 0.893干預(yù)后 79.66 ±5.88 69.48 ±4.31 8.142 0.000社會功能干預(yù)前 53.61 ±5.11 53.75 ±5.01 0.114 0.909干預(yù)后 82.14 ±5.61 72.11 ±5.37 7.530 0.000情感職能干預(yù)前 52.78 ±5.12 52.61 ±5.33 0.134 0.893干預(yù)后 81.34 ±5.62 71.63 ±4.22 8.056 0.000精神健康干預(yù)前 52.33 ±5.21 52.14 ±5.32 0.148 0.882干預(yù)后 80.11 ±6.34 72.15 ±6.01 5.313 0.000

討 論

患者在中風(fēng)后,腦部相應(yīng)部位出現(xiàn)了病變,進而導(dǎo)致患者的上肢出現(xiàn)功能障礙。 與此同時,無論是生活中,還是在工作中,人們會更加依賴于健側(cè)上肢的使用,導(dǎo)致患者患側(cè)上肢使用頻率更低,長久如此,就造成患側(cè)上肢廢用、損傷等,產(chǎn)生更多的不良后果。 在偏癱患者的臨床康復(fù)當(dāng)中,上肢功能障礙除了會影響到患者日常生活的自理能力,同時還會對其身體其他部位的功能發(fā)揮造成嚴重影響。 再加上上肢多為精細工作,恢復(fù)起來更慢,需要多個關(guān)節(jié)的相互協(xié)調(diào)運動,恢復(fù)時間較長。 因此,有研究人員提出,針對偏癱患者功能恢復(fù)采用雙側(cè)上肢訓(xùn)練的方式,減少患者患側(cè)上肢的廢用以及損傷風(fēng)險,同時激活患者兩個大腦半球之間的偶聯(lián)機制,兩大腦半球通過肢體的協(xié)調(diào)運用完成信息之間的相互聯(lián)系,同時雙側(cè)肢體的運用能夠使得這種聯(lián)系變得更加的密切。 除此之外,雙上肢的同時運動能夠有效減少兩個大腦半球之間的皮質(zhì)抑制,提高患側(cè)肢體肌肉的激活水平。

隨著雙臂訓(xùn)練的不斷進步,有不少研究人員將其與其他訓(xùn)練聯(lián)合使用,臨床使用效果明顯。 比如:(1)雙側(cè)運動聯(lián)合電刺激訓(xùn)練:爬行訓(xùn)練作為一種雙側(cè)訓(xùn)練、雙側(cè)運動與電刺激訓(xùn)練相結(jié)合的訓(xùn)練方法,在促進肩屈肘伸、刺激上肢關(guān)節(jié)本體感受器、提高上下肢整體協(xié)調(diào)能力等方面發(fā)揮著重要作用。 單側(cè)神經(jīng)肌肉電刺激可觸發(fā)肌肉動作電位,提高神經(jīng)肌肉興奮性。 雙側(cè)電刺激還可以改善肌肉功能,激活大腦半球之間的聯(lián)系,改善中樞整合。 研究人員對急性偏癱患者應(yīng)用爬行訓(xùn)練結(jié)合雙側(cè)上肢神經(jīng)肌肉電刺激治療。 2 個月后,患者上肢功能、肌肉張力和日?；顒幽芰忻黠@改善。 國外有研究人員指出:使用雙側(cè)上肢運動結(jié)合肌電圖觸發(fā)的神經(jīng)肌肉刺激治療11 例后遺癥期輕度上肢功能障礙患者,6 周后的肌電圖結(jié)果顯示,腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)的伸展以及肩外展肌的激活水平高于肘伸肌。 其他研究表明,右半球損傷患者雙側(cè)訓(xùn)練的改善效果明顯優(yōu)于左半球損傷患者。 (2)機械輔助雙側(cè)上肢訓(xùn)練:針對偏癱患者使用機械臂進行單關(guān)節(jié)的雙側(cè)上肢訓(xùn)練。 常見包括:腕屈伸、前臂旋前旋后等。 通過機械臂訓(xùn)練能夠有效幫助患者患側(cè)上肢進行被動、主動輔助的訓(xùn)練。 通過相應(yīng)的懸鏈后,患者患側(cè)上肢痙攣能夠得到明顯減輕,同時運動控制能夠大大提高。 (3)節(jié)奏性聽覺提示型雙側(cè)訓(xùn)練(BATRAC)方法:BATRAC是在一定頻率的聽覺線索作用下,進行雙側(cè)重復(fù)對稱或交替運動訓(xùn)練的一種方法。 該方法在對患者進行訓(xùn)練過程中,主要是利用了節(jié)奏觸發(fā),增加患者對節(jié)奏的感知,要求患者根據(jù)音樂節(jié)奏進行雙上肢的交替訓(xùn)練。 在BATRAC 的訓(xùn)練過程中,需要在特定培訓(xùn)工具幫助下完成訓(xùn)練,該模式訓(xùn)練起初是近端運動,隨著不斷發(fā)展,逐漸進入到了遠端運動。 隨著訓(xùn)練方法的改進,該運動方式更加精細,對患者運動功能的要求逐漸提高,同時對患者的雙上肢訓(xùn)練作用更加明顯。 BATRAC 最初是由國外研究人員于2000 年提出,靈感來自步態(tài)訓(xùn)練。 主要通過推拉雙上肢手柄進行,分為兩側(cè)同時推拉和兩側(cè)交替推拉。經(jīng)過6 周的訓(xùn)練,受累上肢的功能和使用頻率顯著改善,這種效果可以持續(xù)到8 周的訓(xùn)練。 研究人員將BATRAC 方法與患側(cè)上肢的簡單任務(wù)指導(dǎo)相結(jié)合。 整個訓(xùn)練階段包括了雙邊訓(xùn)練與單邊訓(xùn)練2 種模式。 每種訓(xùn)練模式都需要連續(xù)進行為時6 周的訓(xùn)練時間。 有研究結(jié)果表明,通過聯(lián)合訓(xùn)練的方法,其效果遠遠超過單純的訓(xùn)練方法。 而之所以訓(xùn)練方法效果更佳,主要原因是因為患者患側(cè)上肢運動頻率不斷增加,因此運動過程中大腦運動區(qū)受到有效激活。 之后,對其訓(xùn)練元素進行了相應(yīng)的改善,從肘關(guān)節(jié)屈曲和伸展到基于手腕的運動,包括雙側(cè)對稱運動,即手腕同時屈曲和伸展;雙側(cè)交替運動,即兩腕同時左移和同時右移;同時拉伸兩側(cè),然后自然放松,回到中間位置;雙手放在桌子上,按照音樂節(jié)奏在桌子上進行4 種手指敲擊模式。 6 周后,患側(cè)上肢的功能、協(xié)調(diào)性和活動范圍顯著改善,但該方法應(yīng)將納入人群限制為能夠主動將患側(cè)手腕伸展至少10°。本研究中,治療前觀察組的FMA、BBT、MBI 評分與對照組對比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后觀察組的FMA、BBT、MBI 評分均明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),表明上肢功能已恢復(fù)。 這些結(jié)果表明,同時進行雙邊手臂訓(xùn)練和一般職業(yè)治療比僅執(zhí)行一般職業(yè)治療對上肢功能的恢復(fù)更為有效。 特別是在FMA 項目中,FMA 的肩關(guān)節(jié)外展,外旋和肘部伸展評分較高。 在運動表現(xiàn)方面,雙側(cè)手臂訓(xùn)練對上肢近端的影響要優(yōu)于約束誘導(dǎo)療法的影響[7]。 雙邊運動基于受影響側(cè)和未受影響側(cè)之間協(xié)調(diào)的理論原理以及神經(jīng)串?dāng)_模型[8]。 集中于兩側(cè)時,主要運動和體感皮層的激活要好于只集中于患側(cè),而只集中于患側(cè),則肢體在患側(cè)的運動通過移動未患側(cè)的肢體而得到改善。 單側(cè)運動會抑制同側(cè)半球的神經(jīng)可塑性,而對稱的雙側(cè)運動會激活兩個大腦半球,從而減少半球間的抑制并促進四肢[9]。因此,雙邊運動通過肢體和皮層下神經(jīng)回路影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)中半球兩側(cè)的耦合作用[10]。 亞急性中風(fēng)后的最初幾周,雙向啟動加速了上肢功能的恢復(fù)[11]。Lewisand[12]等報道,在患側(cè)和非患側(cè)使用雙手可以改善上肢功能。 在Hijmans[13]等人的一項研究中,有14 例在6 個月前經(jīng)歷過中風(fēng)的慢性中風(fēng)患者被要求玩各種計算機游戲,例如體育游戲和益智游戲,并用雙手操作控制器。 作者發(fā)現(xiàn),用雙手操作游戲控制器3 周后,患側(cè)的上肢功能明顯改善。 此外,Cauraugh[14]等報道,雙臂訓(xùn)練后最大肢體速度和運動時間比訓(xùn)練前更長。 在2 組中,治療前的FMA、BBT、MBI 評分均明顯＜治療后,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 這些結(jié)果表明,與常規(guī)職業(yè)治療一起進行雙邊手臂訓(xùn)練比僅執(zhí)行一般職業(yè)治療可以更好改善ADL 表現(xiàn)。 在一項特殊的自我保健測試中,MBI 的評分得到了改善。 Desrosiers[15]等報告說,雙邊手臂訓(xùn)練顯著改善了ADL 的表現(xiàn)。 然而,在他們的研究中,雙側(cè)手臂訓(xùn)練與常規(guī)物理療法和手部職業(yè)療法之間在ADL 表現(xiàn)的改善上沒有顯著差異。 對20 例卒中患者進行了為期3 周的雙側(cè)上肢訓(xùn)練與一般職業(yè)治療的比較,報告說接受雙側(cè)上肢訓(xùn)練的組的ADL 表現(xiàn)比接受一般職業(yè)的組更好。 本研究有一些局限性。 該研究納入了符合選擇標準的患者。 因此,可能難以將結(jié)果推廣到所有偏癱患者。 另外,由于這項研究沒有評估感覺功能,因此我們無法評估感覺功能對運動性能的影響。 此外,本研究中使用的ADL 表現(xiàn)訓(xùn)練計劃可能難以應(yīng)用于功能水平相對較低的患者。 因此,應(yīng)制定適合患者功能水平的多種靈巧動作導(dǎo)向運動方案,并評估其有效性。

綜上所述,雙側(cè)手臂訓(xùn)練和一般職業(yè)治療相比,對于改善偏癱中風(fēng)患者的上肢功能和ADL 表現(xiàn)可能比單獨職業(yè)治療更有效。 因此,雙側(cè)手臂訓(xùn)練應(yīng)被視為偏癱患者的重要臨床干預(yù)措施。