鄺銘業(yè)

( 廣東省東莞市第八人民醫(yī)院骨科醫(yī)院骨外科, 廣東 東莞 523320 )

胸腰段具有特殊的解剖結(jié)構(gòu),在臨床上容易出現(xiàn)骨折。 胸腰段脊柱骨折可致脊柱穩(wěn)定性出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害,其中多數(shù)為非相鄰型多節(jié)段脊柱骨折,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。 胸腰段脊柱骨折的治療原則是恢復(fù)骨折椎體的高度與盡量恢復(fù)其生理曲線[1-2]。 胸腰段脊柱為T(mén)11-L2段,此段即是胸椎后凸與腰椎前凸的交界處,又是胸椎固定和腰椎靈活移動(dòng)處。 此節(jié)段的穩(wěn)定性由關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)、骨性椎節(jié)及后方韌帶復(fù)合體共同維持,該段的活動(dòng)范圍較大,因此一旦發(fā)生骨折則易使以上結(jié)構(gòu)遭受不同程度的損傷,同時(shí)并發(fā)神經(jīng)損傷,在所有脊柱損傷類(lèi)型中發(fā)病率最高[3]。 并且胸腰段脊柱關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面也從冠狀面向矢狀位移行,為此受到的應(yīng)力一般較大,從而容易發(fā)生損傷[4]。 胸腰段脊柱骨折一般是由于軸向暴力所引起的,軸向暴力主要為合并屈曲、扭轉(zhuǎn)、牽張、側(cè)方剪切暴力[5]。 一旦胸腰椎承受過(guò)高的負(fù)荷時(shí),胸腰椎內(nèi)壓力顯著增高,受損的胸腰椎能通過(guò)骨折的終板疝入椎體,可能會(huì)導(dǎo)致胸腰椎破裂、出血。 流行病學(xué)調(diào)查顯示,在所有可能發(fā)生的骨折中,胸腰段脊柱骨折幾乎達(dá)到了85%,甚至更高的比例,大部分是由于高能量損傷導(dǎo)致的骨折,包括高處墜落傷、車(chē)禍傷、重物砸傷、平地摔傷等,特別是合并脊髓損傷嚴(yán)重,嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致患者死亡[6]。 有研究表明脊椎的后柱是抗張力柱,前中柱是承重柱[7]。 胸腰段脊柱骨折的特點(diǎn)是在軸向應(yīng)力的作用下脊柱中柱受累,椎體骨質(zhì)呈爆裂樣裂開(kāi),可導(dǎo)致脊髓或馬尾神經(jīng)損傷。 胸腰段脊柱骨折患者在臨床上表現(xiàn)出程度不等的疼痛,通常大多數(shù)患者容易合并椎間盤(pán)爆裂、韌帶斷裂等。 胸腰部分在人體中生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜程度較高,位置較特殊,位于胸椎后凸與腰椎前凸的交界處,所以比較容易發(fā)生骨折,尤其是間接外界作用力造成的骨折[8]。 椎弓根釘有大強(qiáng)度力學(xué),穩(wěn)定性及融合性好,滿足脊柱內(nèi)對(duì)生物力學(xué)的需求。 特別是后路椎弓根釘棒復(fù)位固定的脊柱固定度良好,在復(fù)位的同時(shí),給予即刻脊柱三維穩(wěn)定性,是治療胸腰段脊柱骨折手術(shù)的主流方法[9]。 不過(guò)傳統(tǒng)入路為后正中入路,需剝離椎體附著的大面積軟組織,對(duì)患者的創(chuàng)傷比較大,很多患者在術(shù)后伴隨有劇烈疼痛,也容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。 隨著微創(chuàng)的逐漸成熟,Wiltse 入路得到了廣泛應(yīng)用[10]。 本文探討與分析了不同手術(shù)入路對(duì)胸腰段脊柱骨折患者的療效,以促進(jìn)在臨床上合理選擇入路方式進(jìn)行治療,提高治療效果。 現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:選擇2018 年7 月-2021 年6 月在我院診治胸腰段脊柱骨折患者108 例,根據(jù)隨機(jī)信封1:1 抽簽原則把患者分為觀察組與對(duì)照組,各54例。 觀察組中男30 例,女24 例;平均年齡為(45.92±6.29)歲;平均受傷至手術(shù)時(shí)間為(3.18 ±0.22)天;受傷原因:高處墜落傷22 例,車(chē)禍傷30 例,重物砸傷2 例;平均體質(zhì)量指數(shù)為(21.52 ±1.11)kg/m2;平均傷椎形態(tài)量表評(píng)分為(6.22 ±0.25)分。 對(duì)照組中男31 例,女23 例;平均年齡為(45.56 ±5.62)歲;平均受傷至手術(shù)時(shí)間為(3.22 ±0.15)天;受傷原因:高處墜落傷21 例,車(chē)禍傷30 例,重物砸傷3 例;平均體質(zhì)量指數(shù)為(21.46 ±0.78)kg/m2;平均傷椎形態(tài)量表評(píng)分為(6.25 ±0.17)分。 2 組的上述資料對(duì)比無(wú)差異(P＞0.05)。 本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):年齡20 -70 歲,適應(yīng)手術(shù)治療;確診為單節(jié)段胸腰段脊柱骨折;神經(jīng)功能評(píng)估均為Frankel E 級(jí);患者知情同意;AO 分型均為A 型。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者;有手術(shù)禁忌證患者;其他脊柱畸形患者;不能耐受手術(shù)者;有代謝性疾病者;需要進(jìn)行后路減壓手術(shù)治療者;妊娠與哺乳期婦女。 (3)脫落標(biāo)準(zhǔn):因各種原因未完成完整隨訪者;臨床與影像學(xué)資料不完整者;受試者依從性差者、不能合作患者;產(chǎn)生嚴(yán)重不良事件或反應(yīng)、自行退出者。

2 方法:觀察組采用Wiltse 入路行后路椎弓根釘棒復(fù)位固定。 患者全麻,取俯臥位,架空其腹部,采取正面及側(cè)面投影,觀察定位胸腰段椎體損傷的節(jié)段。 在骨折椎體節(jié)段后正中位置做一切口,于腰背筋膜表面行分離皮下組織。 然后在雙側(cè)做腰背筋膜切口,食指伸入肌間隙之中,鈍性分離肌纖維,向內(nèi)外側(cè)牽拉最長(zhǎng)肌和多裂肌,顯露關(guān)節(jié)突和橫突,電凝剝離小關(guān)節(jié)突外側(cè)部分。 置入椎弓根釘棒,復(fù)位良好后清理后逐層縫合,術(shù)閉。 對(duì)照組采用正中小切口非融合手術(shù)。 后正中入路,在骨折脊柱正中做一切口至棘突尖,骨膜下剝離椎旁肌,切斷脊柱兩側(cè)多裂肌在棘突的起點(diǎn),選擇人字嵴頂點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn),其余操作同觀察組。 所有患者手術(shù)完成后規(guī)范適量對(duì)患者使用抗生素,根據(jù)患者需要使用止痛類(lèi)藥品。手術(shù)2 天后即可將引流裝置拔除,適當(dāng)增加腰背肌肉活動(dòng)鍛煉,在腰圍支撐下早期下地活動(dòng),不能做負(fù)重等活動(dòng),防止軀體發(fā)生扭轉(zhuǎn)及劇烈活動(dòng)。 術(shù)后14天后告知患者可佩戴支具后輕微坐起,術(shù)后1 個(gè)月后在佩戴支具的情況下可進(jìn)行簡(jiǎn)單下地活動(dòng),但不宜劇烈運(yùn)動(dòng),不能做負(fù)重等活動(dòng),防止軀體發(fā)生扭轉(zhuǎn)。 2 組術(shù)后定時(shí)拍攝腰椎X 線片,復(fù)查腰椎恢復(fù)程度。

3 觀察指標(biāo):(1)記錄2 組的術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間。 (2)記錄2 組術(shù)后14 天出現(xiàn)的切口感染、腰背疼痛、腦脊液漏等并發(fā)癥情況。 (3)在術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月測(cè)定傷椎前緣高度與后緣高度。 (4)在術(shù)后3 個(gè)月依據(jù)日本矯形外科學(xué)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行總體療效評(píng)價(jià),分為優(yōu)、良、中、差4 個(gè)級(jí)別,(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100.0% =優(yōu)良率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:運(yùn)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)各研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,(±s)表示計(jì)量數(shù)據(jù),t檢驗(yàn)對(duì)比;卡方(x2) 分析計(jì)數(shù)數(shù)據(jù),采用(%)表示,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05,P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組圍術(shù)指標(biāo)對(duì)比:觀察組的術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間都少于對(duì)照組(P＜0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 2 組圍術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 2 組圍術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后住院天數(shù)(d) 術(shù)后引流量(ml) 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)時(shí)間(min)觀察組 54 9.14 ±0.33 111.98 ±10.48 158.92 ±15.29 57.98 ±8.11對(duì)照組 54 14.20 ±1.11 223.09 ±13.46 278.49 ±15.55 82.77 ±7.17 t-32.109 47.863 40.291 16.828 P -0.000 0.000 0.000 0.000

5.2 2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比:觀察組術(shù)后14 天的切口感染、腰背疼痛、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%,低于對(duì)照組的16.7%(P＜0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(n,%)

5.3 2 組手術(shù)前后傷椎前緣高度與后緣高度變化對(duì)比:2 組術(shù)后1 個(gè)月的傷椎前緣高度與后緣高度都高于術(shù)前(P＜0.05),觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 2 組手術(shù)前后傷椎前緣高度與后緣高度變化對(duì)比(±s,mm,n=54)

表3 2 組手術(shù)前后傷椎前緣高度與后緣高度變化對(duì)比(±s,mm,n=54)

注:與治療前對(duì)比,*P ＜0.05

組別傷椎前緣高度 傷椎后緣高度術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月觀察組 15.25±1.44 25.29±2.57* 24.22±3.11 28.83±1.44*對(duì)照組 15.29±1.57 20.10±3.17* 24.10±2.76 26.22±2.18*t 0.138 9.346 0.212 7.341 P 0.891 0.000 0.833 0.000

5.4 2 組術(shù)后3 個(gè)月JOA 評(píng)分優(yōu)良率對(duì)比:觀察組術(shù)后3 個(gè)月的JOA 評(píng)分優(yōu)良率為98.1%,高于對(duì)照組的81.5%(P＜0.05)。 見(jiàn)表4。

表4 2 組術(shù)后3 個(gè)月JOA 評(píng)分優(yōu)良率對(duì)比(n,%,n=54)

討 論

胸腰段脊柱為T(mén)11-L2段,此段既是胸椎后凸與腰椎前凸的交界處,又是胸椎固定和腰椎靈活移動(dòng)處。 此節(jié)段的穩(wěn)定性由關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)、骨性椎節(jié)及后方韌帶復(fù)合體共同維持,該段的活動(dòng)范圍較大,因此一旦發(fā)生骨折則易使以上結(jié)構(gòu)遭受不同程度的損傷,同時(shí)并發(fā)神經(jīng)損傷,在所有脊柱損傷類(lèi)型中發(fā)病率最高[11]。 傷椎形態(tài)量表具有一定的指導(dǎo)價(jià)值,對(duì)于輕度胸腰段脊柱骨折者,無(wú)需進(jìn)行干預(yù)傷椎操作,經(jīng)后路跨傷椎內(nèi)固定復(fù)位治療便可,而中度或重度者,需經(jīng)傷椎植骨置釘干預(yù)治療,能夠有效降低矯正度丟失率,取得良好的治療效果。 有研究回顧性分析了412 例胸腰段脊柱骨折的臨床資料,并總結(jié)了治療經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步提出中柱的狀況主要與脊柱的穩(wěn)定性有關(guān)。 有關(guān)胸腰段脊柱骨折患者于哪種情形下進(jìn)行傷椎干預(yù)治療的看法不一[13]。 有研究[14]按照骨塊侵犯椎管程度、椎體粉碎范圍、后凸畸形程度3個(gè)指標(biāo)對(duì)胸腰段脊柱骨折患者傷椎干預(yù)后進(jìn)行評(píng)估,各指標(biāo)分值均為1 -3 分;其中,若患者總分為3-6 分,則表示其椎體負(fù)荷能力較高,可采取后路治療方法,而若患者總分為7 -9 分,則表示采取前路植骨內(nèi)固定治療的方法較佳。 椎弓根復(fù)位的方法盡管可以使得椎體前后壁高度恢復(fù),然而其未能夠有效解決終板下陷等問(wèn)題,且椎體內(nèi)部因受椎間盤(pán)陷進(jìn)的影響,會(huì)產(chǎn)生椎間隙狹窄的風(fēng)險(xiǎn),最終導(dǎo)致短節(jié)段椎弓根釘固定治療后患者矯正度丟失。 有學(xué)者指出,胸腰段脊柱骨折伴有椎間盤(pán)受損患者,其術(shù)后更易出現(xiàn)慢性不穩(wěn)及矯正度丟失的情況。 對(duì)于穩(wěn)定的壓縮性骨折和爆裂骨折可直接通過(guò)支具固定6 -12周,其他骨折類(lèi)型則多采用后路節(jié)段固定,嚴(yán)重的還需2 次前路減壓和再次重建[15]。

對(duì)胸腰段脊柱骨折患者開(kāi)展手術(shù)可以恢復(fù)脊柱穩(wěn)定程度,解除椎管內(nèi)部產(chǎn)生的壓迫,矯正椎體而恢復(fù)傷椎高度[16]。 以往對(duì)胸腰段骨折主要應(yīng)用的手術(shù)方式為跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù),但不少患者術(shù)后均出現(xiàn)內(nèi)固定不穩(wěn)和椎體高度丟失,手術(shù)效果有待進(jìn)一步提升。 隨著醫(yī)療設(shè)備與外殼技術(shù)發(fā)展,椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用廣泛,其有手術(shù)時(shí)間更短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[17]。 但由于該術(shù)不能直接暴露骨折塊,屬于間接復(fù)位,所以在手術(shù)中可能會(huì)引起減壓不徹底的情況,后縱韌帶能否保存完整是手術(shù)成功的關(guān)鍵。該手術(shù)不適用于胸腰段脊柱骨折嚴(yán)重、患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者[18]。 椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是將螺釘由椎弓根擰入椎體內(nèi),起到固定作用,也可對(duì)椎體進(jìn)行三維矯正并完成內(nèi)固定,幫助脊柱恢復(fù)正常排列[19]。該手術(shù)通過(guò)間接復(fù)位的方式來(lái)幫助患者恢復(fù)椎體高度和骨塊復(fù)位,撐開(kāi)縱向連接棒,由纖維環(huán)牽拉間接復(fù)位幫助椎體恢復(fù)高度,后縱韌帶在撐開(kāi)過(guò)程中伸縮使得移動(dòng)的椎體骨折塊復(fù)位。 該手術(shù)分為長(zhǎng)節(jié)段固定和短節(jié)段固定2 種,本文主要研究短節(jié)段固定對(duì)胸腰段脊柱骨折的矯正影響。 一般來(lái)說(shuō),治療胸腰段脊柱骨折的傳統(tǒng)型術(shù)式為跨傷椎內(nèi)固定手術(shù),內(nèi)固定治療在跨傷椎2 節(jié)段內(nèi)用4 釘固定[20]。 跨傷椎內(nèi)固定術(shù)是通過(guò)未曾損傷的椎體上準(zhǔn)確置入4 枚椎弓根螺釘,通過(guò)牽拉韌帶對(duì)骨折塊進(jìn)行間接復(fù)位。但有研究顯示,該手術(shù)牽拉力度不足,所以手術(shù)效果不佳[21]。 進(jìn)一步研究[22]表示,此類(lèi)手術(shù)的近期復(fù)位效果良好,但遠(yuǎn)期療效并不理想,隨著時(shí)間的推移,患者椎體高度丟失增加,治療效果偏差。 短節(jié)段內(nèi)固定治療是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外常用于治療胸腰段脊柱骨折手術(shù),主要取2 節(jié)段,用6 釘固定,將釘置于正常椎體后,將2 枚螺釘再準(zhǔn)確放入受損椎體上[23]。 隨著技術(shù)的發(fā)展,其適用范圍也越來(lái)越廣。 但其存在著椎體遠(yuǎn)期丟失率較高情況,術(shù)后會(huì)導(dǎo)致不少患者椎體高度減少。 還有人發(fā)現(xiàn)幾乎所有短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)術(shù)后的患者均有不同程度的Cobb 角及楔變角矯正丟失[24]。 有學(xué)者對(duì)病例進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)7年的隨訪,研究表示椎間隙高度丟失是導(dǎo)致發(fā)生矯正角度丟失的重要因素。 但是,對(duì)于上椎體數(shù)據(jù)而言,卻只有很小程度的丟失,然而椎間隙高度丟失較多[25]。 還有學(xué)者以多例胸腰椎椎體骨折的患者作為研究對(duì)象,通過(guò)隨訪,后路經(jīng)椎弓根短節(jié)段固定術(shù)能夠影響到健康相關(guān)的生活質(zhì)量[26]。 為有效避免椎間隙高度丟失以及后凸畸形加重,對(duì)胸腰段脊柱骨折病患,無(wú)論做出什么術(shù)式選擇,前中柱支撐力的重建是手術(shù)治療的重要目的。 有相關(guān)研究[27]表示,在受損椎體上放入螺釘,有可能讓骨折部分加速分離,由于縱向撐開(kāi)對(duì)椎體造成的切割力,對(duì)椎體復(fù)位也可能會(huì)起到不利影響。 由此可以看出,對(duì)短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰段骨折患者傷椎高度矯正效果的相關(guān)因素還有待進(jìn)一步深入研究。 一般來(lái)說(shuō),影響短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰段骨折患者傷椎高度矯正效果的因素主要包括以下幾個(gè)方面:(1)傷椎置釘存在一種撬拔作用,能將椎體前緣高度撐開(kāi),有顯著復(fù)位功能。(2)傷椎置釘后跟上、下方椎體能夠進(jìn)行單椎牽拉,對(duì)韌帶與纖維環(huán)起到牽拉效果。 (3)短節(jié)段內(nèi)固定能提高脊柱活動(dòng)穩(wěn)定程度,降低患者術(shù)后椎體高度丟失率[28]。 現(xiàn)如今針對(duì)胸腰段脊柱骨折患者而言,椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)是主流術(shù)式。 胸腰段脊柱具有特定載荷,在外力作用下容易導(dǎo)致骨折[29]。 并且其周?chē)植即罅康纳窠?jīng)組織,骨折后脊柱會(huì)失去平衡,需要盡快重建脊柱穩(wěn)定和平衡[30]。 Wiltse 入路約處于棘突中線2.5 cm 位置,位于最長(zhǎng)肌與多裂肌肌間隙,被脂肪和結(jié)締組織填充,正處于無(wú)血管、神經(jīng)穿行部位,顯露關(guān)節(jié)突,維持椎旁組織完整性[31]。本研究顯示,觀察組的術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間都少于對(duì)照組;觀察組術(shù)后14 天的切口感染、腰背疼痛、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%,低于對(duì)照組的16.7%。 表明Wiltse 入路行后路椎弓根釘棒復(fù)位固定胸腰段脊柱骨折能促進(jìn)患者康復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 后路椎弓根釘棒復(fù)位固定治療胸腰段椎體骨折,復(fù)位骨折,穩(wěn)定脊椎,防止斷骨再次移位。 采取后正中線切口雖然術(shù)野清晰,但剝離軟組織面積大,減緩患者術(shù)后恢復(fù)速度[32]。 本研究顯示,2 組術(shù)后1 個(gè)月的傷椎前緣高度與后緣高度都高于術(shù)前,觀察組高于對(duì)照組。 從機(jī)制上分析,Wiltse 入路無(wú)需在椎管減壓過(guò)程中置入經(jīng)椎弓根釘,也能獲得清晰的術(shù)野,椎骨固定的穩(wěn)定性高,更能有效恢復(fù)傷椎高度[33]。 本研究顯示,觀察組術(shù)后3 個(gè)月的JOA 評(píng)分優(yōu)良率為98.1%,高于對(duì)照組的81.5%。 從機(jī)制上分析,Wiltse 入路能夠恢復(fù)椎體生理弧度,固定原解剖結(jié)構(gòu),減少神經(jīng)管長(zhǎng)時(shí)間的壓力,從而有利于患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[34]。 不過(guò)本研究的觀察時(shí)間比較短,也沒(méi)有進(jìn)行機(jī)制分析,將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述,Wiltse 入路行后路椎弓根釘棒復(fù)位固定胸腰段脊柱骨折能促進(jìn)患者康復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,還可促進(jìn)恢復(fù)患者傷椎前緣高度與后緣高度,改善患者的關(guān)節(jié)功能,值得在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。 本研究仍存在一定不足,所選樣本量不足,有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入分析。