黃麗華

江西省上饒東信第五醫(yī)院，江西省上饒市 334000

感染性休克(SS)屬于常見的急危重癥，患者預后差，病死率較高。SS患者由于心臟抑制及有效血容量低等易出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭，而早期液體復蘇是為SS患者提供循環(huán)支持的有效方法，大量液體復蘇治療會造成肺水腫、組織水腫及心力衰竭等[1]。PiCCO為目前重癥臨床上公認的監(jiān)測容量反應性的方法，并可對容量狀態(tài)進行評估，但PiCCO為有創(chuàng)方法，且價格昂貴[2]。超聲心動圖(UCG)屬于一種無創(chuàng)監(jiān)測方法，具有無輻射、可重復及簡便易行等優(yōu)點，可對患者病情進行評估并動態(tài)監(jiān)測，已被用于指導SS患者的液體復蘇中[3]。鑒于此，本文將分析UCG與PiCCO監(jiān)測指導在SS液體復蘇中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年11月—2021年10月于我院治療的84例SS患者資料，將其分為UCG組和PiCCO組，每組42例。研究獲醫(yī)學倫理委員會批準。UCG組：男24例，女18例；年齡38～76歲，平均年齡(60.85±4.50)歲；感染部位：腹腔感染3例、血行感染6例、泌尿系統(tǒng)感染3例、肺部感染28例、其他2例。PiCCO組：男26例，女16例；年齡41～78歲，平均年齡(51.16±4.39)歲；感染部位：腹腔感染4例、血行感染7例、泌尿系統(tǒng)感染4例、肺部感染25例、其他2例。兩組一般資料相比，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①病歷資料完善；②SS診斷標準參照《中國急診感染性休克臨床實踐指南》[4]；③均行液體復蘇治療。(2)排除標準：①急性肝功能衰竭；②嚴重營養(yǎng)不良；③合并惡性腫瘤；④嚴重心臟瓣膜反流；⑤前胸壁破潰。

1.3 方法

1.3.1 UCG組：采用UCG監(jiān)測指導液體復蘇治療：超聲檢查儀(Sonosite M-Turbo型)，使用3.5MHz的心臟探頭掃描，獲取胸骨旁長軸切面，對心臟收縮功能、心腔大小進行評估，M模式下將取樣線置于二尖瓣腱索水平，對左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、舒張末內(nèi)徑(LVEDD)進行測定；心臟探頭置于心尖部，獲得心尖四腔心切面，計算左室射血分數(shù)(LVEF)、心輸出量(CO)、左室收縮末容積(LVESV)、左室舒張末容積(LVEDV)；心臟探頭置于劍突下，獲取下腔靜脈(IVC)切面，將取樣線置于IVC入右房2cm部位，對呼氣相、吸氣相下腔靜脈內(nèi)徑進行測定，計算IVC呼吸變異率；IVC呼吸變異率>12%判斷為具有容量反應性，依據(jù)IVC呼吸變異率、LVEDV指導液體復蘇治療，依據(jù)CI、LVEF對強心藥的使用進行指導。

1.3.2 PiCCO組：采用PiCCO監(jiān)測指導液體復蘇治療：患者取平臥位，經(jīng)鎖骨下或頸內(nèi)靜脈留置深靜脈導管，將PiCCO導管(PULSION Medical Systems SE，PV2014L18N)經(jīng)股動脈置入，深靜脈監(jiān)測中心靜脈壓端連接PiCCO溫度傳感器，導管電極連接至監(jiān)護儀(帶PiCCO模塊)，熱稀釋法測定心排血量；將15ml、0.9%氯化鈉溶液(0℃)自深靜脈導管注入，連續(xù)3次，將測量結(jié)果取平均值，并向監(jiān)護儀輸入、計算；每搏變異率(SVV)>10%為具有容量反應，根據(jù)SVV、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBVI)指導液體治療，依據(jù)CI、心臟能指數(shù)對強心藥物的使用進行指導，依據(jù)血管外肺水指數(shù)(EVLWI)對液體選擇及利尿劑應用進行指導。

1.4 評價指標 (1)血流動力學：記錄兩組治療前、治療后6h時的中心靜脈壓(CVP)、MAP水平。(2)統(tǒng)計兩組治療后6h時的尿量及輸注液體量。(3)統(tǒng)計兩組6h復蘇達標率、需要CRRT率及28d死亡率。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學 兩組治療前、治療后6h CVP、MAP比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；兩組治療后6h CVP、MAP高于治療前，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學比較

2.2 尿量及輸注液體量 UCG組尿量多于PiCCO組，輸注液體量少于PiCCO組，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組尿量及輸注液體量比較

2.3 6h復蘇達標率、需要CRRT治療率及28d死亡率 UCG組需要CRRT率低于PiCCO組，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；兩組6h復蘇達標率及28d死亡率比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組6h復蘇達標率、需要CRRT治療率及28d死亡率比較[n(%)]

3 討論

SS會引起少尿、心率加快及血壓降低等表現(xiàn)，是導致ICU患者死亡的重要原因。液體復蘇為治療SS的重要方法，其目標在于增加心輸出量及氧輸送，促使組織灌注水平改善，預防多器官功能不全的發(fā)生[5-6]。Vincent JL等[7]研究中指出，患者入住ICU的72h內(nèi)累積液體平衡每增加1L，死亡率增加10%，平均液體平衡是影響死亡的預測因素。在液體復蘇過程中建立準確、客觀、實時的容量及心功能監(jiān)測方法，可對容量狀態(tài)、容量反應性、心功能等進行評估，避免過度液體治療[8]。

PiCCO能夠獲得較多血流動力學參數(shù)，且創(chuàng)傷相對較小，可通過監(jiān)測EVLW評估肺水腫，監(jiān)測GEDV、ITBV評估容量狀態(tài)，監(jiān)測SVV評估容量反應性，并可對SV、CI進行連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測，為液體復蘇治療提供指導，以避免液體輸入過多或不足[9-10]。本文結(jié)果顯示，UCG組尿量多于PiCCO組，輸注液體量少于PiCCO組，UCG組需要CRRT率低于PiCCO組；兩組治療后6h的CVP、MAP及6h復蘇達標率比較相近。提示UCG與PiCCO監(jiān)測指導在SS液體復蘇中的6h復蘇達標率相當，但UCG可減少輸注液體量，增加患者尿量，減少需要CRRT治療率。PiCCO主要通過監(jiān)測CO、CFI等參數(shù)對患者心功能進行評估，缺乏評估左室舒張功能的相關(guān)參數(shù)，具有局限性[11-12]。UCG可通過對患者進行床旁超聲重點掃查，及時發(fā)現(xiàn)血流動力學改變，并可在治療期間反復進行檢查，對治療方案進行及時調(diào)整[13]。UCG可進行動態(tài)、連續(xù)監(jiān)測，可對右心功能、左心舒張功能、左室收縮功能進行評估，全面評估心臟功能、容量狀態(tài)及容量反應性，指導SS患者的液體復蘇[14-15]。但本次研究中兩組28d死亡率比較相近，這可能與納入樣本量小有關(guān)，同時SS患者不僅需采用液體復蘇治療，其他治療均可能會對患者預后造成影響。

綜上所述，UCG與PiCCO監(jiān)測指導在SS液體復蘇中的6h復蘇達標率相當，但UCG監(jiān)測指導液體復蘇治療可減少輸注液體量，降低CRRT治療率。