孫 彪 孫曉明

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅省蘭州市 730000

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心(Central Sterile Supply Department，CSSD)負(fù)責(zé)全院所有重復(fù)使用的診療器械、器具、物品的回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲(chǔ)存及無菌物品供應(yīng)工作，同時(shí)還承擔(dān)著醫(yī)用氣體供給和醫(yī)療廢棄物的處理任務(wù)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸職業(yè)性危害因素人數(shù)最多的科室[1]，其員工在工作中長期、頻繁接觸各種污染物、有毒有害物質(zhì)和銳利器械，存在較大的職業(yè)危害風(fēng)險(xiǎn)，且在發(fā)生職業(yè)性損害后的處理措施也存在不規(guī)范情況[2]，因此消毒供應(yīng)中心是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重點(diǎn)部門之一，對(duì)員工進(jìn)行職業(yè)防護(hù)干預(yù)尤為重要。行為運(yùn)作管理理論(Behavioral Operations Management，BOM)也稱組織行為理論，以人的行為為核心，將人的認(rèn)知和行為納入研究，從源頭上對(duì)不規(guī)范行為進(jìn)行糾正，使系統(tǒng)始終處于最優(yōu)狀態(tài)[3]。問題追蹤法以問題為導(dǎo)向，注重過程和細(xì)節(jié)管理，能夠從多個(gè)維度有效發(fā)現(xiàn)問題并促進(jìn)問題的糾正及質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。為了提高消毒供應(yīng)中心員工的職業(yè)防護(hù)能力，降低職業(yè)性損害風(fēng)險(xiǎn)，我院于2021年7—12月應(yīng)用行為運(yùn)作管理聯(lián)合問題追蹤法對(duì)消毒供應(yīng)中心員工進(jìn)行職業(yè)防護(hù)干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院系三級(jí)甲等醫(yī)院，共有三個(gè)院區(qū)，消毒供應(yīng)中心共有員工46名，其中男19名(41.30%)、女27名(58.70%)；護(hù)理人員18名(39.13%)、消毒員4名(8.7%)、技術(shù)工人16名(34.78%)、工勤人員8名(17.40%)，2021年1—12月期間員工組成無變化。

1.2 方法 2021年1—6月應(yīng)用常規(guī)干預(yù)，即配備必須防護(hù)用具，每月進(jìn)行1～2次職業(yè)安全教育，強(qiáng)調(diào)員工在職業(yè)性危害防護(hù)中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，加強(qiáng)化學(xué)消毒藥品的管理。2021年7—12月應(yīng)用行為運(yùn)作管理聯(lián)合問題追蹤法進(jìn)行職業(yè)防護(hù)干預(yù)，具體如下。

1.2.1 多元化職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)：由院本部消毒供應(yīng)中心護(hù)士長牽頭組建培訓(xùn)小組，組織人員以消毒供應(yīng)中心“兩規(guī)范一標(biāo)準(zhǔn)”和《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(GB15982-2012)》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理辦法》為框架，參考劉玉村主編的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心崗位培訓(xùn)教程》編寫培訓(xùn)大綱和《職業(yè)防護(hù)應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》。培訓(xùn)內(nèi)容突出員工安全防護(hù)認(rèn)知和行為的塑造，共包括8個(gè)專題，分別為：(1)行為運(yùn)作管理和問題追蹤法理論；(2)消毒供應(yīng)中心相關(guān)職業(yè)病、職業(yè)性損害的種類、流行病學(xué)特點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)和危害；(3)消毒和滅菌基礎(chǔ)知識(shí)；(4)消毒隔離、設(shè)備管理、消毒設(shè)備操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急預(yù)案等各項(xiàng)管理制度；(5)職業(yè)損害的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；(6)呼吸防護(hù)設(shè)備、面罩、手套、眼防護(hù)設(shè)備、耳罩、隔離服等防護(hù)用具的穿脫技能；物品搬舉、防刺傷、防滑、自我心理調(diào)適等職業(yè)防護(hù)技能；(7)突發(fā)停水、停電以及重大公共衛(wèi)生事件背景下的應(yīng)急處置及職業(yè)防護(hù)；(8)職業(yè)暴露的緊急處理方法和上報(bào)程序。培訓(xùn)采取理論授課、案例討論、操作演示和體驗(yàn)式操作相結(jié)合的形式進(jìn)行，每周培訓(xùn)2個(gè)專題。

1.2.2 改善環(huán)境，優(yōu)化防護(hù)用具：對(duì)照《醫(yī)療消毒供應(yīng)中心基本標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)功能區(qū)、輔助功能區(qū)、管理區(qū)進(jìn)行合理布局，相應(yīng)區(qū)間進(jìn)行隔音降噪、通風(fēng)、防塵、防火、防滑處理，購置搬舉、滑動(dòng)、凈化設(shè)備；在作業(yè)崗位顯著位置懸掛提醒牌、警示牌等標(biāo)識(shí)；設(shè)立專門崗位人員負(fù)責(zé)防護(hù)設(shè)備、用具的檢查和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，做到防護(hù)用品、用具定時(shí)清點(diǎn)、及時(shí)補(bǔ)充，保證防護(hù)用品用具能夠滿足安全防護(hù)需要；制定員工職業(yè)健康監(jiān)測(cè)計(jì)劃，定期組織員工進(jìn)行健康體檢和免疫接種，并建立健康檔案。

1.2.3 問題追蹤法：將職業(yè)安全防護(hù)納入專項(xiàng)質(zhì)控，制定追蹤目標(biāo)、追蹤路線和追蹤流程，由護(hù)士長和質(zhì)控護(hù)士采取查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)提問和現(xiàn)場(chǎng)檢查的方式對(duì)職業(yè)安全防護(hù)進(jìn)行全要素追蹤，每周追蹤1次。(1)對(duì)追蹤發(fā)現(xiàn)的個(gè)案不規(guī)范防護(hù)行為通過提問、示范等方式當(dāng)場(chǎng)予以糾正，每2周對(duì)追蹤到的共性和系統(tǒng)性問題進(jìn)行匯總，并從內(nèi)因(員工知識(shí)、技能、風(fēng)險(xiǎn)感知、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)等)和外因(設(shè)備、組織保障、制度流程等)兩個(gè)維度進(jìn)行原因分析，并及時(shí)制定強(qiáng)化培訓(xùn)和整改計(jì)劃，并由質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行再次追蹤，要求此類問題追蹤率達(dá)到100%，對(duì)再次追蹤發(fā)現(xiàn)的問題納入下一次培訓(xùn)、整改和檢查范疇。(2)對(duì)追蹤發(fā)現(xiàn)存在較多不安全防護(hù)行為的員工和危險(xiǎn)因素則作為重點(diǎn)追蹤對(duì)象，增加追蹤頻次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 理論與技能考核：干預(yù)前后分別進(jìn)行1次理論與技能考核，理論與技能考核滿分均為50分。理論考核通過問卷星作答，考核內(nèi)容包括管理制度、院感預(yù)防、各種危險(xiǎn)因素的防護(hù)措施、職業(yè)暴露的處理流程等。技能考核以實(shí)境模擬考核的形式進(jìn)行，考核項(xiàng)目涵蓋接收運(yùn)送、清洗、消毒、滅菌、包裝、儲(chǔ)存、發(fā)放、特殊背景下應(yīng)急處置等各個(gè)環(huán)節(jié)的防護(hù)技能，由考核老師根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分。

1.3.2 職業(yè)防護(hù)認(rèn)知水平和防護(hù)行為依從性：干預(yù)前后分別用參考相關(guān)文獻(xiàn)[4]及專家咨詢的基礎(chǔ)上自制的《消毒供應(yīng)室護(hù)士職業(yè)安全防護(hù)認(rèn)知自評(píng)量表》和昂紅[5]編制的《消毒供應(yīng)中心人員防護(hù)行為自評(píng)量表》對(duì)員工的職業(yè)防護(hù)認(rèn)知水平和防護(hù)行為依從性進(jìn)行測(cè)評(píng)。防護(hù)認(rèn)知自評(píng)量表共有物理性因素防護(hù)、化學(xué)性因素防護(hù)、生物性因素防護(hù)及生理心理性因素防護(hù)4個(gè)維度17個(gè)條目，每個(gè)條目從“完全不了解”到“非常了解”分別賦1～5分，得分越高，說明職業(yè)防護(hù)認(rèn)知水平越高；防護(hù)行為自評(píng)量表共有12個(gè)條目，每個(gè)條目從“從未執(zhí)行”到“總是執(zhí)行”分別賦1～4分，得分越高，說明職業(yè)防護(hù)行為依從性越高。

1.3.3 職業(yè)暴露發(fā)生率：分別記錄、統(tǒng)計(jì)干預(yù)前6個(gè)月(2021年1—6月)和干預(yù)后6個(gè)月(2021年7—12月)的職業(yè)暴露發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 理論和技能考核 干預(yù)后理論和技能考核成績均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 46名員工干預(yù)前后理論和技能考核得分比較分)

2.2 職業(yè)防護(hù)認(rèn)知水平和防護(hù)行為依從性 干預(yù)后員工的職業(yè)防護(hù)認(rèn)知水平和防護(hù)行為自評(píng)得分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.3 職業(yè)暴露發(fā)生率 干預(yù)后職業(yè)暴露發(fā)生率(5.21%)明顯低于干預(yù)前(15.93%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.891，P<0.05)。見表3。

表2 46名員工干預(yù)前后職業(yè)防護(hù)認(rèn)知和防護(hù)行為自評(píng)量表得分比較分)

表3 46名員工干預(yù)前后職業(yè)暴露發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

3.1 消毒供應(yīng)中心員工職業(yè)防護(hù)干預(yù)的必要性 消毒供應(yīng)中心是醫(yī)療機(jī)構(gòu)各種無菌器械、物品的消毒供應(yīng)和保障單位，其工作質(zhì)量不僅關(guān)乎醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者的安全，而且與員工自身的身心健康息息相關(guān)。消毒供應(yīng)中心工作環(huán)境獨(dú)特、工作繁雜，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)病危害因素的主要場(chǎng)所之一，員工在工作時(shí)不可避免暴露于污染物、有毒消毒劑、噪聲、銳利器具、粉塵、高溫等職業(yè)危害之中，加之消毒供應(yīng)中心員工由護(hù)士、消毒員、技術(shù)工人、工勤等不同崗位人員組成，除護(hù)士外其他人員學(xué)歷層次相對(duì)較低、人員流動(dòng)性大，學(xué)習(xí)能力也參差不齊，且缺乏系統(tǒng)性的職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)，防護(hù)知識(shí)欠缺、防護(hù)意識(shí)薄弱，導(dǎo)致防護(hù)行為依從性較低[6]，是發(fā)生職業(yè)性損害的高危人群，范歷等[7]報(bào)道有34.78%的消毒供應(yīng)中心員工在過去6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過職業(yè)性損害，齊文娜[8]報(bào)道有76.9%的消毒供應(yīng)中心護(hù)士在過去1年中發(fā)生過職業(yè)性損害。因此有必要采取科學(xué)有效的干預(yù)措施降低或避免消毒供應(yīng)中心員工發(fā)生職業(yè)性危害的危險(xiǎn)因素，確保其職業(yè)安全與健康。

3.2 行為運(yùn)作管理聯(lián)合問題追蹤法干預(yù)能夠提高消毒供應(yīng)中心員工職業(yè)防護(hù)知識(shí)和認(rèn)知水平 豐富的防護(hù)知識(shí)和良好的認(rèn)知水平是執(zhí)行安全防護(hù)行為的基礎(chǔ)，但相關(guān)調(diào)查[4]顯示消毒供應(yīng)中心員工對(duì)職業(yè)安全防護(hù)認(rèn)知不足。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后員工的職業(yè)防護(hù)理論知識(shí)考核成績和防護(hù)認(rèn)知自評(píng)得分均高于干預(yù)前(均P<0.05)。一是多元化的培訓(xùn)，全面系統(tǒng)地對(duì)職業(yè)性損害的流行病學(xué)特點(diǎn)和危害性進(jìn)行了講解，起到警示教育作用，強(qiáng)化了員工職業(yè)防護(hù)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，促進(jìn)員工安全動(dòng)機(jī)的提升，并為行為的轉(zhuǎn)變奠定了基礎(chǔ)。二是通過對(duì)職業(yè)防護(hù)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，提高了員工職業(yè)防護(hù)知識(shí)儲(chǔ)備，培訓(xùn)后從理論和技能操作兩個(gè)方面對(duì)員工進(jìn)行考核，有助于幫助員工發(fā)現(xiàn)職業(yè)防護(hù)知識(shí)的薄弱點(diǎn)，從而促進(jìn)其進(jìn)行有的放矢的補(bǔ)缺補(bǔ)漏。三是利用查閱記錄、現(xiàn)場(chǎng)檢查、現(xiàn)場(chǎng)提問等問題追蹤法，通過“追蹤—培訓(xùn)/改進(jìn)—再追蹤—再培訓(xùn)/改進(jìn)”的良性循環(huán)達(dá)到強(qiáng)化目的，能夠幫助員工徹底糾正知識(shí)盲區(qū)和認(rèn)知盲點(diǎn)。

3.3 行為運(yùn)作管理聯(lián)合問題追蹤法干預(yù)能夠提升消毒供應(yīng)中心員工職業(yè)防護(hù)行為依從性，降低職業(yè)暴露的發(fā)生率 本研究將職業(yè)安全防護(hù)看作一個(gè)完整的運(yùn)作系統(tǒng)，從個(gè)體和組織兩個(gè)方面幫助員工建立健康的職業(yè)防護(hù)行為，同時(shí)通過追蹤針對(duì)性地改進(jìn)存在的問題。(1)理論授課、操作演示和體驗(yàn)式操作相結(jié)合的培訓(xùn)形式實(shí)現(xiàn)了理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，激發(fā)了員工學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，達(dá)到以知促行、以行求知，利于“知行統(tǒng)一、知行合一”工作作風(fēng)的養(yǎng)成，促進(jìn)了規(guī)范化防護(hù)行為的有效執(zhí)行，提高了防護(hù)行為的依從性，為職業(yè)安全建立起牢固的“行為屏障”。同時(shí)本研究在技能考核中突出?？铺厣?，應(yīng)用實(shí)境模式突出對(duì)消毒供應(yīng)中心員工職業(yè)防護(hù)綜合能力的考核，實(shí)現(xiàn)了以考促學(xué)、以考促用、以考促改，避免了培訓(xùn)流于形式。(2)研究表明組織層面的執(zhí)行力對(duì)防護(hù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有正向影響[9]。本研究在干預(yù)中高度重視組織因素對(duì)個(gè)體防護(hù)行為和行為動(dòng)機(jī)的促進(jìn)作用。合理布局工作區(qū)間、作業(yè)崗位顯著位置懸掛視覺標(biāo)識(shí)、優(yōu)化防護(hù)用具、建立職業(yè)健康監(jiān)測(cè)制度等組織措施為員工提供了安全的工作環(huán)境、良好的職業(yè)安全氛圍，保證了環(huán)境設(shè)施和防護(hù)用具滿足防護(hù)需求，提高了防護(hù)行為的執(zhí)行率和防護(hù)措施的有效性[3]。(3)問題追蹤法不僅注重問題的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，更注重問題產(chǎn)生的原因分析和及時(shí)整改落實(shí)[10]。通過動(dòng)態(tài)的問題追蹤和原因分析，能夠?qū)η耙浑A段的干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，有助于及時(shí)糾正不安全防護(hù)行為和完善人員培訓(xùn)措施，從而達(dá)到強(qiáng)化防護(hù)意識(shí)和規(guī)范防護(hù)行為的目的。另外通過追蹤還可以發(fā)現(xiàn)硬件設(shè)施、防護(hù)用具、制度建設(shè)及防護(hù)流程等方面的缺陷，便于及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充和優(yōu)化。質(zhì)控護(hù)士對(duì)共性問題和發(fā)生問題較多的員工進(jìn)行多次追蹤和重點(diǎn)追蹤，并重視對(duì)問題整改效果的再評(píng)價(jià)，通過督促有利于促進(jìn)員工防護(hù)行為的持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步提高了員工的安全防護(hù)技巧，避免了同一不安全行為的反復(fù)發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后員工的技能考核成績和職業(yè)防護(hù)行為自評(píng)得分均高于干預(yù)前，職業(yè)暴露發(fā)生率明顯低于干預(yù)前(均P<0.05)，這也提示提高消毒供應(yīng)中心員工的防護(hù)認(rèn)知水平和防護(hù)行為是降低職業(yè)暴露的有效途徑。

綜上所述，將行為運(yùn)作管理和問題追蹤法聯(lián)合應(yīng)用于消毒供應(yīng)中心員工職業(yè)防護(hù)干預(yù)，有效提高了消毒供應(yīng)中心員工的職業(yè)防護(hù)知識(shí)及認(rèn)知水平，提升了其職業(yè)防護(hù)技能及防護(hù)行為的執(zhí)行力，并降低了職業(yè)暴露發(fā)生率，具有可行性和有效性，值得推廣應(yīng)用。