李沁樺，侯小明，孫旭陽，范海波，王世偉，李家開*

(1.南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院介入治療科，海南 三亞 572013；3.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射診斷科，北京 100039)

肺結(jié)節(jié)包括實性和亞實性肺結(jié)節(jié)，后者含純磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule，GGN)和混合GGN[1]，GGN存在超過3個月以上或與肺腺癌有關(guān)[2]。肺腺癌病理亞型主要包括浸潤前病變(preinvasive lesions，PL)、微小浸潤性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)及浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma，IA)；PL分為原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)及不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)。AAH和AIS是內(nèi)襯于肺泡壁或呼吸性細(xì)支氣管壁的Ⅱ型肺泡細(xì)胞或Clara細(xì)胞局灶性增生或貼壁生長所致，不具侵襲性；MIA含<5 mm浸潤區(qū)，可由任何亞型浸潤腺癌構(gòu)成；IA則含>5 mm浸潤區(qū)，通常由復(fù)雜混合物組成，根據(jù)主導(dǎo)組織學(xué)類型命名；不同亞型之間預(yù)后及分子發(fā)病機(jī)制有所差異[3-5]，使得早期鑒別肺腺癌亞型具有重要臨床意義。本研究觀察CT鑒別亞實性肺腺癌亞型的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年8月—2021年12月127例術(shù)前2周內(nèi)于中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院接受肺部CT并經(jīng)手術(shù)病理證實亞實性肺腺癌患者，男50例、女77例，年齡21～83歲、平均(51.9±11.0)歲；病灶最大徑≤3 cm；術(shù)前未接受放射、化學(xué)、免疫及靶向治療，且臨床及病理資料完整。根據(jù)術(shù)后病理進(jìn)行分組：PL組33例，男13例、女20例，平均(49.3±11.1)歲，包括28例AIS及5例AAH，其中8例有吸煙史、5例有肺癌家族史；MIA組67例，男25例、女42例，平均(51.2±11.1)歲，其中14例有吸煙史、10例有肺癌家族史；IA組27例，男12例、女15例，平均(56.7±9.4)歲，其中9例有吸煙史、4例有肺癌家族史。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Definition AS 64排128層CT掃描儀。囑患者仰臥，深吸氣后屏氣，自肺尖至膈肌水平進(jìn)行掃描，管電壓120 kV，自動毫安管電流，層厚1 mm，層間距1 mm，矩陣512×512，B70f very sharp重建算法；窗寬、窗位包括標(biāo)準(zhǔn)肺窗(窗寬1 600 HU，窗位-600 HU)及縱隔窗(窗寬400 HU，窗位40 HU)。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上工作經(jīng)驗的影像科醫(yī)師以雙盲法觀察圖像，評估肺結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)，意見分歧時經(jīng)與上級醫(yī)師商討后達(dá)成一致：①結(jié)節(jié)性質(zhì)，根據(jù)肺窗顯示判斷結(jié)節(jié)密度是否均勻，是否包含實性成分、空泡等；②位置，分為右肺上葉/中葉/下葉、左肺上葉/下葉；③形狀，分為圓形/類圓形及不規(guī)則形；④邊界特點(diǎn)，分為邊緣光滑及分葉/毛刺；⑤有或無血管集束征；⑥胸膜凹陷征，僅針對胸膜下結(jié)節(jié)(病灶與胸膜最短距離<10 mm)進(jìn)行分析；⑦有或無空泡征。記錄人工智能輔助軟件自動獲取的病灶平均CT值及平均直徑(長短徑平均值)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0和MedCalc 18.2.1統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布者，組間行單因素方差分析或Kruskal-WallisH檢驗。以頻數(shù)及百分比表示計數(shù)資料，組間行χ2檢驗或Fisher精確概率法。采用多元有序logistic回歸分析進(jìn)一步分析單因素分析結(jié)果顯示組間差異有統(tǒng)計學(xué)的變量，繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，評估CT診斷IA的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 3組年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.768，P=0.026)；性別、吸煙史及家族史差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 3組亞實性肺腺癌平均CT值、平均直徑、性質(zhì)、形狀、邊界特點(diǎn)、血管集束征及空泡征占比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。PL組(n=33)、MIA組(n=67)及IA組(n=27)中，分別有23、47及14例可見胸膜下結(jié)節(jié)，其胸膜凹陷征占比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。見表1及圖1～4。

圖1 患者男，48歲，AAH 胸部軸位CT圖示右肺上葉尖段小圓形均質(zhì)GGN(箭)，邊緣光滑 圖2 患者男，37歲，AIS 胸部軸位CT圖示右肺上葉前段類圓形均質(zhì)GGN(箭)，邊界清晰，邊緣見小血管影進(jìn)入 圖3 患者男，50歲，MIA 胸部軸位CT圖示右肺上葉尖段不規(guī)則形不均質(zhì)GGN(箭)，內(nèi)見少許實性成分，邊緣可見分葉 圖4 患者女，56歲，IA 胸部軸位CT圖示右肺下葉后基底段類圓形不均質(zhì)GGN(箭)，可見分葉、空泡及血管集束征

表1 127例亞實性肺腺癌CT表現(xiàn)

2.3 回歸分析 多元有序logistic回歸分析顯示，結(jié)節(jié)平均CT值和平均直徑是亞實性肺腺癌浸潤的獨(dú)立危險因素[OR=1.009，95%CI(1.004，1.013)，P<0.001；OR=1.330，95%CI(1.117，1.583)，P=0.001]。

2.4 ROC曲線分析 以結(jié)節(jié)平均CT值-645.50 HU及平均直徑10.00 mm為截斷值診斷IA的AUC分別為0.743[95%CI(0.658，0.817)]及0.817[95%CI(0.739，0.880)]，敏感度分別為77.78%及74.07%，特異度分別為63.00%及75.00%，見圖5。

圖5 以結(jié)節(jié)平均CT值與平均直徑診斷IA的ROC曲線圖

3 討論

肺癌發(fā)病風(fēng)險隨年齡而增加，吸煙是導(dǎo)致肺癌發(fā)病的最主要危險因素[5]。本組肺腺癌患者平均年齡超過50歲，且IA組年齡大于MIA組及PL組，提示從PL到MIA、再發(fā)展至IA需經(jīng)過一定時間；組間性別、吸煙史及家族史無明顯差異，可能與生活環(huán)境、檢測手段進(jìn)步、樣本量較小或選擇偏移等有關(guān)。本組病灶分布基本與既往研究[6-7]報道相符，且組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

肺腺癌CT表現(xiàn)與其組織病理學(xué)類型有關(guān)，隨浸潤級別增高，往往結(jié)節(jié)體積更大、密度更高、實性成分更多[4]。一般認(rèn)為異質(zhì)性是惡性腫瘤的特質(zhì)，且腫瘤分化程度越低、惡性程度越高、侵襲性越強(qiáng)則異質(zhì)性越明顯，并可根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)加以評估。CT圖像中的不同灰度結(jié)構(gòu)代表不同腫瘤組織，出血、壞死均可致局部圖像灰度不均。本研究中，不均質(zhì)GGN占比IA組>MIA組>PL組，提示浸潤級別更高的GGN更易表現(xiàn)為不均質(zhì)結(jié)節(jié)。肺泡內(nèi)磨玻璃病變的基礎(chǔ)在于肺泡內(nèi)被部分液體填充、肺泡間隔增厚、部分肺泡塌陷及毛細(xì)血管增多[8]，故CT值從AAH到IA逐漸增加；ROC曲線分析顯示，平均CT值>-645.5 HU更傾向于IA。本研究所獲平均CT截斷值低于部分研究[9-10]結(jié)果，考慮與部分肺結(jié)節(jié)含空泡有關(guān)。長短徑平均值能準(zhǔn)反映結(jié)節(jié)大小[11]。本研究IA組平均直徑大于PL組和MIA組，ROC曲線顯示以結(jié)節(jié)平均直徑診斷IA的截斷值為10 mm，與LEE等[12]的結(jié)果相符。

分葉/毛刺是肺結(jié)節(jié)邊緣向周圍肺組織浸潤或發(fā)生纖維化而造成的形態(tài)學(xué)改變，與腫瘤不等速生長及浸潤程度相關(guān)，致使結(jié)節(jié)邊緣不光整，常表現(xiàn)為不規(guī)則形或多邊形。本研究中IA組毛刺/分葉占比高于MIA組及PL組，且IA組呈不規(guī)則形占比亦明顯高于MIA組和PL組。惡性腫瘤出現(xiàn)胸膜凹陷征的病理基礎(chǔ)是腫瘤破壞肺外周肺泡間隔和小葉間隔并發(fā)生炎性細(xì)胞聚集，形成纖維瘢痕及向內(nèi)收縮力[13]，與結(jié)節(jié)至胸膜距離及浸潤程度相關(guān)，隨浸潤程度加重，其發(fā)生率逐漸升高[14]?？紤]到遠(yuǎn)離胸膜的肺結(jié)節(jié)一般不產(chǎn)生胸膜凹陷征，本研究僅對胸膜下結(jié)節(jié)進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)IA組及MIA組胸膜凹陷征占比高于PL組。血管集束征CT表現(xiàn)為病灶周圍血管結(jié)構(gòu)受牽拉而向病灶方向集中或進(jìn)入病灶內(nèi)部，可能與腫瘤浸潤生長并通過刺激纖維成分增生牽拉鄰近結(jié)構(gòu)而引起血管聚集與移位有關(guān)[15]；LIANG等[16]發(fā)現(xiàn)隨血管集束征增多，純GGN被診斷為IA的可能性增加。本研究IA組血管集束征占比高于PL組，IA組與MIA組間無顯著差異，提示血管集束征與肺腺癌浸潤程度相關(guān)?？张菡髦覆≡顑?nèi)見<5 mm 透亮影，其病理基礎(chǔ)是存在尚未被腫瘤破壞、替代的肺結(jié)構(gòu)支架如肺泡、擴(kuò)展扭曲的未閉細(xì)支氣管等[15]。本研究IA組及MIA組空泡征占比均高于PL組，與QI[7]等的結(jié)果相符。

綜上，CT可鑒別肺腺癌亞型，肺結(jié)節(jié)平均CT值及平均直徑是肺腺癌浸潤的獨(dú)立危險因素，用于診斷IA具有一定效能。但本研究為回顧性研究，樣本量小且分布不均，可能存在選擇偏移；且本組肺結(jié)節(jié)最大徑多<2 cm，特征尚不顯著，可能導(dǎo)致判斷偏差，有待后續(xù)開展多中心、大樣本量研究進(jìn)一步觀察。