張 麗，郝 昆，文 哲，陳 釗，康 磊，童冠圣*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，2.淋巴外科，北京 100038；3.北京大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100034)

乳糜胸指富含甘油三酯的乳糜液外滲入胸膜腔內(nèi)，可由先天性淋巴管畸形、腫瘤、創(chuàng)傷和外科手術(shù)所致，也可能是多種因素共同作用的結(jié)果[1-2]。目前主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查診斷乳糜胸，以胸腔積液中存在乳糜微?；蚋视腿ズ看笥?.24 mmol/L(110 mg/dl)為標(biāo)準(zhǔn)[3]，但無法明確病因。核醫(yī)學(xué)淋巴顯像可評(píng)估淋巴引流，主要用于診斷肢體淋巴水腫及進(jìn)行分期，文獻(xiàn)[4]認(rèn)為其對(duì)判斷乳糜性疾病如乳糜胸、乳糜腹、乳糜尿及乳糜漏等亦有一定價(jià)值。本研究觀察99Tcm-右旋糖酐(dextran, DX)淋巴顯像診斷乳糜胸的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2020年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院95例因?qū)嶒?yàn)室檢查證實(shí)單側(cè)胸腔積液甘油三酯含量高于1.24 mmol/L而臨床診斷為乳糜胸并接受99Tcm-DX淋巴顯像患者，男44例、女51例，年齡1～77歲、中位年齡40.0歲；其中45例特發(fā)性乳糜胸，28例淋巴系統(tǒng)疾病伴發(fā)乳糜胸(包括原發(fā)性淋巴水腫5例、淋巴管瘤11例、Gorham-Stout綜合征5例、淋巴管肌瘤病4例及乳糜痰3例)，22例繼發(fā)性乳糜胸(包括醫(yī)源性及非醫(yī)源性創(chuàng)傷9例、肝硬化4例、血液系統(tǒng)惡性腫瘤4例及風(fēng)濕性疾病5例)；26例乳糜胸分布于雙側(cè)，19例雙側(cè)乳糜胸+乳糜腹和/或乳糜心包，25例右側(cè)乳糜胸、15例左側(cè)乳糜胸，10例右側(cè)乳糜胸+乳糜腹和/或乳糜心包。對(duì)雙側(cè)乳糜胸患者，選擇經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)的單側(cè)病變進(jìn)行分析。檢查前患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 制備顯像劑99Tcm-DX 于20 mg DX(相對(duì)分子質(zhì)量150 000)和0.125 mg氯化亞錫(SnCl2·2H2O)凍干粉內(nèi)加入1 480 MBq(2 ml)99TcmO4(北京森科醫(yī)藥有限公司)，混合搖勻，待凍干物溶解后于常溫下靜置5 min備用。應(yīng)用新華1號(hào)濾紙，質(zhì)量分?jǐn)?shù)85%甲醇為展開劑，上行層析法測(cè)定標(biāo)記率均大于95%。

1.2.2 顯像方法 于雙足第1、2及4、5趾間皮下緩慢注射99Tcm-DX[單足3 mCi(111 MBq)/0.1 ml]，之后囑患者適當(dāng)行走。采用Siemens Symbia T16雙探頭SPECT/CT顯影儀，配備低能高分辨準(zhǔn)直器，能峰141 keV，分別于注藥后10 min、1 h、3 h和6 h自足向頭采集全身顯像，窗寬20%，矩陣256×1 024，采集倍數(shù)1.0倍。

1.3 圖像分析 由核醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師各1名分別閱片，意見有分歧時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致，觀察、評(píng)估以下各項(xiàng)：①下肢淋巴管及淋巴結(jié)鏈?zhǔn)欠裢暾?、淋巴回流是否通暢，降注藥? h顯像示下肢淋巴管內(nèi)無放射性滯留判定為淋巴回流正常，淋巴管內(nèi)存在放射性滯留判定為淋巴回流緩慢，下肢或軀干皮下存在放射性異常分布判定為淋巴水腫；②將胸導(dǎo)管及靜脈角區(qū)放射性分布分為Ⅰ型(未顯影)、Ⅱ型(一過性顯影)、Ⅲ型(持續(xù)或增寬顯影)、Ⅳ型(顯像劑異常反流)及Ⅴ型(雙側(cè)靜脈角顯影)，Ⅰ及Ⅱ型為胸導(dǎo)管出口未見明顯梗阻，Ⅲ～Ⅴ型為胸導(dǎo)管出口梗阻[5]；③患側(cè)胸腔有無異常放射性分布，將放射性異常增高判定為乳糜胸，縱隔內(nèi)或患側(cè)胸腔內(nèi)局限性放射性增高點(diǎn)判定為可疑乳糜漏出點(diǎn)。

2 結(jié)果

95例中，43例(43/95,45.26%)下肢淋巴回流正常，36例(36/95,37.89%)淋巴回流緩慢，16例(16/95,16.84%)肢體淋巴水腫；33例(33/95，34.74%)胸導(dǎo)管及靜脈角顯影呈Ⅰ型，即左靜脈角未顯影，21例(21/95,22.11%)為Ⅱ型，表現(xiàn)為左靜脈角一過性顯影，12例(12/95,12.63%)為Ⅲ型，即左靜脈角持續(xù)或增寬顯影，9例(9/95,9.47%)為Ⅳ型(即顯像劑異常反流)，20例(20/95,21.05%)為Ⅴ型(即雙側(cè)靜脈角顯像)。95例中，41例(41/95，43.16%)胸導(dǎo)管出口梗阻，其中26例為特發(fā)性乳糜胸、11例為淋巴系統(tǒng)疾病伴發(fā)乳糜胸、4例為繼發(fā)性乳糜胸。89例(89/95,93.68%)乳糜胸，包括59例胸腔放射性明顯增高、30例輕度增高，其中2例(2/95,2.11%)見可疑乳糜漏出點(diǎn)；6例(6/95,6.32%)胸腔內(nèi)未見明顯異常放射性分布。見圖1、2。

圖1 患者女，32歲，Gorham-Stout綜合征 A、B.胸部冠狀位(A)及軸位(B)骨窗CT圖示T12椎體(短箭)及左側(cè)肋骨(長箭)部分骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)破壞處未見異常放射性分布；C.注藥后10 min、1 h、3 h及6 h全身淋巴顯像(上排為前位，下排為后位)圖示左側(cè)胸腔放射性逐漸增高，雙側(cè)靜脈角增寬顯影(箭)

3 討論

淋巴系統(tǒng)由毛細(xì)淋巴管以稍膨大盲端起始于組織間隙，對(duì)維持組織液穩(wěn)態(tài)和機(jī)體防御功能具有關(guān)鍵作用，是淋巴液回流至血液循環(huán)的單向引流系統(tǒng)。組織液進(jìn)入毛細(xì)淋巴管后成為透明淋巴液，小腸絨毛內(nèi)的毛細(xì)淋巴管(即乳糜管)能吸收脂肪微粒，使淋巴液呈乳白色，故稱為乳糜液。起源于下肢的淋巴液經(jīng)左、右腰干，起源于乳糜管的乳糜液經(jīng)腸干流入位于T12與L2之間的乳糜池，構(gòu)成胸導(dǎo)管起始端。人體內(nèi)的淋巴液和乳糜液的主要吸收途徑為進(jìn)入位于膈腳后間隙主動(dòng)脈右側(cè)、之后向上穿過膈主動(dòng)脈裂孔走行于主動(dòng)脈與奇靜脈之間的胸導(dǎo)管[1]。胸導(dǎo)管穿過縱隔后，接收來自肺實(shí)質(zhì)和胸膜的淋巴液，于T5水平穿過中線跨越主動(dòng)脈弓，在左靜脈角即左頸內(nèi)靜脈與左鎖骨下靜脈交界處附近匯入靜脈系統(tǒng)。右上半身及右頭頸部淋巴液通過右淋巴導(dǎo)管注入右靜脈角。淋巴循環(huán)系統(tǒng)變異多發(fā)生于淋巴靜脈連接處，表現(xiàn)為淋巴液引流至頸內(nèi)靜脈、頸靜脈角、鎖骨下靜脈或多個(gè)入口點(diǎn)。

胸腔積液中的甘油三酯水平大于1.24 mmol/L為診斷乳糜胸的實(shí)驗(yàn)室生化檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[6]。乳糜胸多與胸導(dǎo)管損傷或梗阻相關(guān)，常見于淋巴系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤等或病因不明(特發(fā)性乳糜胸)，以繼發(fā)性乳糜胸多見[7-8]；但本組特發(fā)性乳糜胸占47.37%(45/95)。根據(jù)胸導(dǎo)管損傷或梗阻位置，胸導(dǎo)管病變位于T5水平以上?？蓪?dǎo)致左側(cè)乳糜胸，位于T5水平以下則導(dǎo)致右側(cè)乳糜胸。84%乳糜胸為單側(cè)病變，其中50%～60%發(fā)生于右側(cè)，亦可見雙側(cè)乳糜胸、乳糜胸合并乳糜腹及乳糜心包等[9-11]。本組52.63%(50/95)為單側(cè)乳糜胸，部分病例發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為單側(cè)乳糜胸，后隨病情進(jìn)展而為雙側(cè)乳糜胸、乳糜胸合并乳糜腹和/或乳糜心包等。

淋巴顯像技術(shù)利用注入間質(zhì)的放射性顯像劑的生理性轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行成像，攝取速率與顯像劑的分子大小相關(guān)。DX是一種高分子葡萄糖聚合物，隨聚合的葡萄糖分子數(shù)目不同，可產(chǎn)生不同分子量的化合物。本研究采用相對(duì)分子質(zhì)量為150 000的DX制備顯像劑，經(jīng)間質(zhì)注入后進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，而不會(huì)穿透毛細(xì)血管；該顯像劑水溶性良好，可快速溶于淋巴液，注射后迅速從注射點(diǎn)處清除，經(jīng)肝臟降解，由腎臟排出；注入顯像劑10 min～1 h，淋巴顯像示雙下肢淋巴管、雙側(cè)腹股溝、髂、腰淋巴結(jié)及靜脈角顯影清晰，隨時(shí)間延遲，淋巴管內(nèi)無放射性滯留，故能以之評(píng)估反映淋巴系統(tǒng)功能狀態(tài)。文獻(xiàn)[12]報(bào)道，99Tcm-DX淋巴顯像可檢出硫膠體淋巴顯像不能明確顯示的乳糜漏出點(diǎn)。存在乳糜胸時(shí)，顯像劑經(jīng)胸導(dǎo)管通過橫膈后滲漏至患側(cè)胸腔，表現(xiàn)為胸腔內(nèi)放射性異常增高；縱隔或患側(cè)胸腔出現(xiàn)局限性放射性增高點(diǎn)則提示可疑乳糜漏出點(diǎn)。

圖2 患者男，51歲，特發(fā)性乳糜胸 注藥后10 min、1 h、3 h及6 h全身淋巴顯像圖(上排為前位，下排為后位)示右側(cè)胸腔大片放射性稀疏區(qū)隨時(shí)間推移而呈輕度放射性填充，較左側(cè)輕度增高(黑箭)，左靜脈角未見顯影(紅箭)，雙下肢淋巴管內(nèi)見顯像劑滯留(藍(lán)箭)

本組95例中，16例肢體淋巴水腫，36例淋巴液回流緩慢。乳糜胸患者胸腔內(nèi)放射性異常增高程度取決于乳糜漏出量及其速度，高輸出量乳糜胸患者胸腔內(nèi)放射性可明顯增高。伴有乳糜胸的淋巴系統(tǒng)疾病存在部分特殊類型，如肺淋巴管肌瘤病[13]及Gorham-stout綜合征等，淋巴顯像呈胸腔異常放射性增高可能是其主要表現(xiàn)形式之一。本組89例胸腔放射性分布異常增高，其中59例明顯增高、30例輕度增高，其中2例高乳糜輸出量患者見可疑乳糜漏點(diǎn)；6例胸腔內(nèi)未見放射性增高，可能與患者治療過程低脂飲食或胸腔內(nèi)乳糜漏出量較少有關(guān)。

99Tcm-DX淋巴顯像靜脈角顯影情況可反映乳糜回流是否受阻，對(duì)分析乳糜胸病因至關(guān)重要。本組41例99Tcm-DX淋巴顯像胸導(dǎo)管及靜脈角顯影表現(xiàn)為Ⅲ～Ⅴ型，其中特發(fā)性乳糜胸26例、淋巴系統(tǒng)疾病伴乳糜胸11例、繼發(fā)性乳糜胸4例，提示不同病因?qū)е氯槊有囟加锌赡艽嬖谛貙?dǎo)管出口梗阻；33例靜脈角未顯影，可能因大量顯像劑進(jìn)入漿膜腔內(nèi)所致，或靜脈角一過性顯影，而采集影像時(shí)未能捕捉到，需結(jié)合淋巴管造影等其他顯像方法進(jìn)一步明確診斷。

綜上，乳糜胸病因復(fù)雜，99Tcm-DX淋巴顯像可作為診斷乳糜胸簡便有效的方法，以輔助尋找病因。但淋巴顯像評(píng)估結(jié)果具有一定主觀依賴性，期待未來得出更合理的診斷標(biāo)準(zhǔn)。