陳國兆， 陶云霞， 朱元宸， 周峰， 孟斌， 楊惠林， 史金輝

(1. 張家港市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 張家港 215600； 2. 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215000)

下頸椎骨折脫位(subaxial cervical fracture dislocations, SCFDs)是指頸椎椎體骨折合并椎體脫位，約占下頸椎損傷的7%，多伴有頸髓損傷，四肢癱瘓發(fā)生率可高達(dá)87%[1]，需盡早解除頸髓壓迫、恢復(fù)頸椎正常序列、重建穩(wěn)定性[2-3]。前后聯(lián)合入路可減壓脊髓腹背側(cè)，但手術(shù)時(shí)間長，出血多，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，治療費(fèi)用高[4]。單純后路手術(shù)便于解鎖交鎖的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，同時(shí)可切除椎板減壓脊髓背側(cè)，但后路手術(shù)需廣泛剝離頸項(xiàng)部肌肉，出血多，術(shù)后發(fā)生軸性疼痛、感染及腦脊液漏的概率均高于前路手術(shù)[5-6]。隨著前路復(fù)位技術(shù)的發(fā)展，越來越多的術(shù)者傾向于采用單純前路手術(shù)來實(shí)現(xiàn)減壓、復(fù)位與重建[7]。前路手術(shù)創(chuàng)傷小[8]，能夠較好地處理外傷性椎間盤突出，固定更符合生物力學(xué)特點(diǎn)，手術(shù)安全性高[9-10]。然而，經(jīng)頸椎前路復(fù)位技術(shù)要求較高，對于交鎖或者伴有骨折的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的復(fù)位不能在直視下完成，且有損傷椎動(dòng)脈、神經(jīng)根及硬膜等風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的大重量顱骨牽引復(fù)位處理外傷性下頸椎骨折脫位能夠迅速糾正脫位，部分恢復(fù)損傷節(jié)段的穩(wěn)定性，防止二次損傷，且操作簡便、安全，因此在急診處理下頸椎骨折脫位中仍然具有極高的應(yīng)用價(jià)值。

本研究回顧性分析蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科自2015年1月至2020年1月期間收治的下頸椎骨折脫位患者，對于其中資料完整、隨訪時(shí)間大于12個(gè)月的50例進(jìn)行分析，探討顱骨牽引復(fù)位在處理外傷性下頸椎骨折脫位中的應(yīng)用價(jià)值及其安全性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有明確外傷史，術(shù)前影像學(xué)檢查提示下頸椎單節(jié)段骨折脫位，伴或不伴脊髓損傷；② 新鮮骨折脫位(3周以內(nèi))；③ 行Ⅰ期顱骨牽引復(fù)位結(jié)合Ⅱ期頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)(牽引組)或單純Ⅱ期前路撬撥復(fù)位+減壓固定融合(撬撥組)的患者；④ 隨訪時(shí)間大于12個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 行頸椎前后聯(lián)合入路手術(shù)；② 存在發(fā)育性頸椎管狹窄；③ 陳舊性頸椎骨折脫位；④ 合并惡性腫瘤、嚴(yán)重代謝性疾?。虎?合并心腦肝腎等重要臟器損傷或功能障礙；⑥ 臨床資料不全或失訪。

1.2 一般資料

牽引組：男16例，女10例，年齡30～65歲，平均(47.77±6.59)歲；受傷至入院就診時(shí)間為2～15 h，平均(7.19±2.79)h；受傷因素：交通傷10例，運(yùn)動(dòng)傷4例，高空墜落傷5例，摔倒傷3例，重物砸傷4例；骨折脫位節(jié)段：C3-42例，C4-57例，C5-610例，C6-77例。雙側(cè)交鎖18例(69.23%)，單側(cè)交鎖8例(30.77%)。Ⅰ期牽引復(fù)位，Ⅱ期行頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)。Ⅰ期與Ⅱ期間隔時(shí)間為2～5 d，平均3.58 d。

撬撥組：男13例，女11例，年齡31～66歲，平均(45.67±6.60)歲；受傷至入院就診時(shí)間為3～16 h，平均(7.08±2.70)h；受傷因素：交通傷9例，運(yùn)動(dòng)傷5例，高空墜落傷6例，摔倒傷3例，重物砸傷1例；骨折脫位節(jié)段：C3-42例，C4-55例，C5-69例，C6-78例。雙側(cè)交鎖15例(62.50%)，單側(cè)交鎖9例(37.50%)。Ⅰ期顱骨牽引，Ⅱ期行頸椎前路撬撥復(fù)位+減壓融合內(nèi)固定術(shù)。Ⅰ期與Ⅱ期間隔時(shí)間為3～5 d，平均3.71 d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法

牽引組：常規(guī)顱骨牽引，傷后8 h之內(nèi)的患者給予大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療[11]。在手術(shù)室心電監(jiān)護(hù)下Ⅰ期急診復(fù)位，復(fù)位過程中隨時(shí)與患者交流，密切觀察生命體征及四肢肌力感覺變化?；颊哐雠P，寬膠帶貼住雙側(cè)肩部后牽引上肢固定于手術(shù)床兩側(cè)，使頸部充分伸展。將牽引繩通過頸椎手術(shù)U型頭架的滑輪懸掛秤砣，C型臂X線機(jī)與手術(shù)床垂直放置，便于拍攝頸椎側(cè)位及左右斜位X線片。

患者頭枕部墊枕，將頸部屈曲約30°，牽引重量起始為5 kg，逐步增加牽引重量，每隔5 min增加2 kg，C型臂X線機(jī)透視監(jiān)測，可適當(dāng)增加頭頸部屈曲的角度。通常牽引重量需增加到15～20 kg，當(dāng)損傷間隙逐漸增寬，后方交鎖的關(guān)節(jié)突達(dá)到尖對尖位置，呈現(xiàn)“棲息”狀態(tài)時(shí)，去掉頭枕部的墊枕，將頸部轉(zhuǎn)為略過伸位，減少牽引重量至10 kg，繼續(xù)維持略過伸牽引，C型臂X線機(jī)透視標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位及左右多個(gè)角度的斜位顯示脫位完全復(fù)位，椎體序列排列恢復(fù)正常，后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)復(fù)位。復(fù)位成功后頸托保護(hù)，繼續(xù)予顱骨牽引維持，牽引重量為4～6 kg。

Ⅱ期在神經(jīng)電生理監(jiān)測下行頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)前再次透視確認(rèn)復(fù)位情況，如有復(fù)位丟失或再次脫位，可再次行大重量顱骨牽引復(fù)位。

撬撥組：術(shù)前常規(guī)顱骨牽引維持(4～6 kg)，傷后8 h之內(nèi)的患者也給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。患者取仰臥位，清醒狀態(tài)下經(jīng)鼻插管，麻醉生效后患者肩部墊軟枕，頸椎取中立位，避免過伸位進(jìn)一步加重脊髓損傷。常規(guī)頸椎前方手術(shù)入路顯露損傷節(jié)段。于損傷椎間隙上位椎體及下位椎體置入椎體釘。對于單側(cè)交鎖者，椎體釘置于交鎖側(cè)；對于雙側(cè)交鎖者，椎體釘置于椎體中間部位，放置Caspar撐開器。清理髓核組織，采用椎間撬撥技術(shù)進(jìn)行撐開撬撥復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)椎體復(fù)位滿意、交鎖關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)復(fù)位。對責(zé)任間隙行充分減壓，置入融合器并行頸椎前路鋼板螺釘固定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后予脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療；預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d；隔天予切口換藥，切口引流少于20 mL時(shí)拔除引流管；術(shù)后3 d復(fù)查頸椎正、側(cè)位X線片，觀察頸椎脫位復(fù)位情況及內(nèi)固定是否穩(wěn)定；術(shù)后囑患者按指導(dǎo)合理地進(jìn)行四肢主被動(dòng)屈伸活動(dòng)功能鍛煉，減少深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；患者頸托固定3個(gè)月，根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況合理功能鍛煉；定期隨訪患者，攝頸椎X線片，測量椎間隙高度及Cobb角，觀察內(nèi)固定穩(wěn)定情況，并對患者脊髓神經(jīng)功能進(jìn)行評分。

1.5 觀察指標(biāo)

① 記錄手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥情況。② 比較患者術(shù)前、術(shù)后3 d頸椎X線，測量椎間隙高度及Cobb角，評估患者的頸椎復(fù)位情況。③ 采用美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí)法[12]對術(shù)前、術(shù)后1年脊髓損傷分級(jí)；采用ASIA運(yùn)動(dòng)功能及感覺功能評分[13]對患者術(shù)前、Ⅰ期牽引復(fù)位后、Ⅱ期術(shù)后及術(shù)后1年脊髓神經(jīng)功能進(jìn)行評價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況

本研究共納入50例患者，隨訪時(shí)間為12～15個(gè)月，平均13.35個(gè)月。牽引組患者行閉合復(fù)位時(shí)間在傷后3～24 h，26例患者中有21例在傷后12 h之內(nèi)完成復(fù)位。所有患者均在清醒狀態(tài)下進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位過程中未出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，1例C4-5骨折脫位患者在牽引過程中出現(xiàn)心率下降至30次/min，血壓70/40 mmHg，指脈氧飽和度70%，即刻中止復(fù)位，行心肺復(fù)蘇，搶救成功，3 d后再次行牽引復(fù)位成功，仍行前路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)，因此仍歸于牽引組。撬撥組常規(guī)顱骨牽引，收住重癥監(jiān)護(hù)病房。典型病例手術(shù)前后X線、CT、MRI及顱骨牽引復(fù)位情況見圖1。

A,B,C：術(shù)前CT矢狀位提示C6-7骨折脫位，雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)交鎖；D,E,F：顱骨牽引復(fù)位后復(fù)查頸椎CT，矢狀位見頸椎骨折脫位已復(fù)位，雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)恢復(fù)對位；G：顱骨牽引復(fù)位后頸椎MRI見頸髓損傷，C6-7外傷性椎間盤損傷，前縱韌帶損傷，C5-6椎間盤突出，后方韌帶復(fù)合體損傷；H,I：Ⅱ期頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)后頸椎正側(cè)位X片見頸椎序列恢復(fù)，內(nèi)固定位置良好；J,K：Ⅰ期在心電監(jiān)護(hù)下顱骨牽引復(fù)位；L：牽引復(fù)位中C6-7關(guān)節(jié)突交鎖；M：牽引復(fù)位過程中C6-7交鎖關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)達(dá)到尖對尖“棲息”狀態(tài)；N：將頸部轉(zhuǎn)為略過伸位，稍減輕牽引重量，C6-7骨折脫位順利復(fù)位

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間和出血量比較

牽引組Ⅱ期頸椎前路手術(shù)時(shí)間和出血量均明顯少于撬撥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量

2.3 兩組頸椎椎間隙高度、Cobb角比較

兩組術(shù)后頸椎椎間隙高度、Cobb角較術(shù)前均有明顯改善(P均<0.001)；兩組間術(shù)后頸椎椎間隙高度、Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.4 兩組ASIA運(yùn)動(dòng)及感覺功能評分比較

術(shù)后1年，兩組ASIA運(yùn)動(dòng)及感覺功能評分均較術(shù)前明顯提升(P均<0.001)；Ⅰ期牽引后、Ⅱ期手術(shù)后及術(shù)后1年，牽引組ASIA運(yùn)動(dòng)及感覺功能評分均明顯優(yōu)于撬撥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。見表3、表4。

2.5 兩組ASIA分級(jí)改善情況

術(shù)后1年兩組脊髓損傷ASIA分級(jí)較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001和P<0.05)，兩組間術(shù)前及兩組間術(shù)后1年比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表2 兩組患者頸椎椎間隙高度、Cobb角變化

表3 兩組患者術(shù)前、Ⅰ期牽引后、Ⅱ期術(shù)后與術(shù)后1年ASIA運(yùn)動(dòng)功能評分比較

表4 兩組患者術(shù)前、Ⅰ期牽引后、Ⅱ期術(shù)后與術(shù)后1年ASIA感覺功能評分比較

表5 兩組患者術(shù)前與術(shù)后1年脊髓損傷ASIA分級(jí)比較

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

撬撥組術(shù)后出現(xiàn)咽喉部疼痛8例，聲音嘶啞1例，切口感染1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為41.67%；牽引組術(shù)后出現(xiàn)咽喉部疼痛2例，無聲音嘶啞、切口感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率撬撥組明顯高于牽引組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.145，P=0.013)。

3 討論

下頸椎骨折脫位是一種嚴(yán)重的不穩(wěn)定頸椎損傷，常合并單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖和骨折，并伴隨不同程度的脊髓神經(jīng)損傷，有較高致殘率[14]。其治療目標(biāo)為盡早恢復(fù)頸椎椎管的生理序列，重建脊柱穩(wěn)定性，解除脊髓壓迫。閉合顱骨牽引復(fù)位是醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠最快進(jìn)行復(fù)位的技術(shù)手段，復(fù)位成功即可恢復(fù)椎管的連續(xù)性，提高頸椎的穩(wěn)定性，以及部分解除脊髓的壓迫。急診完成患者生命體征和神經(jīng)功能狀態(tài)的評估后，即可在充分準(zhǔn)備下在手術(shù)室進(jìn)行大重量顱骨牽引復(fù)位。閉合復(fù)位應(yīng)在患者病情允許和醫(yī)生準(zhǔn)備充分的情況下盡早進(jìn)行。Newton等[15]報(bào)道在傷后4 h之內(nèi)閉合復(fù)位成功的病例，遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于延遲復(fù)位。閉合復(fù)位的禁忌證包括患者不能配合復(fù)位或無法準(zhǔn)確評估神經(jīng)系統(tǒng)功能。對于清醒狀態(tài)的患者，是否需要在復(fù)位前進(jìn)行磁共振的檢查仍有爭議。許多研究指出[15]，清醒的、能夠感知病情變化的患者即使沒有進(jìn)行急診磁共振檢查，閉合復(fù)位仍然是安全的。近年來，也有研究[16]報(bào)道在鎮(zhèn)靜的患者中閉合復(fù)位，絕大部分病例仍然能夠安全復(fù)位。

大重量顱骨牽引復(fù)位需在手術(shù)室進(jìn)行，需做好心電監(jiān)護(hù)，開通靜脈補(bǔ)液通路，備好搶救藥品和氣管內(nèi)插管工具。本組患者均未使用鎮(zhèn)靜藥物，患者保持清醒，在復(fù)位過程中隨時(shí)可與術(shù)者交流。顱骨牽引過程中與患者溝通交流至關(guān)重要，可隨時(shí)了解患者基本情況及四肢感覺肌力情況變化。需時(shí)刻注意心電監(jiān)護(hù)情況變化，若出現(xiàn)血壓、心率、指脈氧飽和度等指標(biāo)下降時(shí)，應(yīng)及時(shí)中止?fàn)恳匾獣r(shí)予氣管插管治療。牽引復(fù)位過程中，不可快速增加顱骨牽引的重量，應(yīng)每隔3～5 min增加2 kg，間斷透視下觀察椎間隙高度和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的形態(tài)，尤其注意辨別關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨折塊。當(dāng)椎間隙高度恢復(fù)，上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)尖對尖達(dá)到“棲息”狀態(tài)時(shí)，可用手法適當(dāng)輔助牽引，同時(shí)增加屈曲角度協(xié)助復(fù)位。當(dāng)透視側(cè)位下椎體序列恢復(fù)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)排列恢復(fù)正常時(shí)，即可將頸椎由屈曲位改為稍過伸位，同時(shí)減輕牽引重量。需要注意的是僅觀察標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位不足以判斷是否已經(jīng)完全復(fù)位，應(yīng)調(diào)整C型臂X線機(jī)角度，多個(gè)角度透視左右斜位片，確定復(fù)位成功。

Lifeso等[17]認(rèn)為，對于急性脊髓損傷，在傷后72 h內(nèi)行減壓固定不僅可以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能盡快恢復(fù)，還可以減少相應(yīng)并發(fā)癥，于早期開始肢體康復(fù)訓(xùn)練。Nagata等[18]開展了一項(xiàng)多中心研究探討頸椎骨折脫位的手術(shù)時(shí)機(jī)，結(jié)果顯示早期手術(shù)更利于患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，但這個(gè)早期手術(shù)的時(shí)間是傷后4～6 h，對于大部分臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以實(shí)施。而Vaccaro等[19]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷后72 h內(nèi)減壓與5 d后減壓，神經(jīng)功能恢復(fù)無明顯差異。本次研究中，牽引組患者入院后24 h內(nèi)完成Ⅰ期顱骨牽引復(fù)位，入院后2～5 d完成Ⅱ期頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)；撬撥組患者入院后3～5 d完成頸椎前路復(fù)位+減壓融合內(nèi)固定術(shù)，兩組患者術(shù)后1年脊髓損傷ASIA分級(jí)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

顱骨牽引復(fù)位以及前路撬撥復(fù)位均是常用復(fù)位方式，但臨床具體方案的選擇尚存在一定爭議。本研究結(jié)果表明，Ⅰ期牽引后Ⅱ期手術(shù)前、Ⅱ期手術(shù)后及術(shù)后1年，顱骨牽引組感覺及運(yùn)動(dòng)功能評分均優(yōu)于撬撥組，提示Ⅰ期顱骨牽引復(fù)位結(jié)合Ⅱ期頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)可加快恢復(fù)進(jìn)程，效果更佳。分析其原因：① 患者早期清醒狀態(tài)下行顱骨牽引復(fù)位，早期初步穩(wěn)定脊柱，復(fù)位后避免了神經(jīng)進(jìn)一步損害加重，可有效改善機(jī)體神經(jīng)功能。② 前路撐開撬撥復(fù)位固定在全麻下進(jìn)行，操作重點(diǎn)是撬撥輔助椎間縱向撐開，雖然也可將頸椎骨折脫位復(fù)位，但術(shù)中難以避免因反復(fù)牽引撬撥造成脊髓損傷，且椎間撐開有可能進(jìn)一步造成脊髓受壓增加[20]。而顱骨牽引復(fù)位在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，無需麻醉，可與患者保持交流，并實(shí)時(shí)監(jiān)測患者生命體征，可有效降低脊髓神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)Ⅰ期顱骨牽引復(fù)位后有效降低了Ⅱ期頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)復(fù)雜程度，降低了Ⅱ期手術(shù)時(shí)間、出血量，并顯著降低了脊髓神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)更快更佳。本研究中，兩組術(shù)后1年脊髓損傷ASIA分級(jí)較術(shù)前均有明顯改善，雖然兩組術(shù)后1年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但顱骨牽引組術(shù)后改善程度及例數(shù)要優(yōu)于撬撥組。同時(shí)，顱骨牽引組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于撬撥組，這可能與Ⅰ期顱骨牽引復(fù)位后Ⅱ期頸前路減壓融合術(shù)手術(shù)操作簡便，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中牽拉時(shí)間短有關(guān)。

綜上所述，監(jiān)護(hù)狀態(tài)下Ⅰ期顱骨牽引復(fù)位結(jié)合Ⅱ期頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療下頸椎單節(jié)段骨折脫位合并關(guān)節(jié)突交鎖效果顯著，可加快恢復(fù)進(jìn)程，有效改善脊髓神經(jīng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。但本回顧性研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。