張翰林， 劉莉萍， 陳雁雁， 李孟桓， 李遇梅

(1. 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001； 2. 江蘇大學(xué)再生醫(yī)學(xué)研究院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

頭癬主要是由皮膚癬菌引起的頭發(fā)和頭皮的淺表真菌感染，主要見于兒童，成人中較為少見。黑點癬是指發(fā)干內(nèi)大量真菌孢子使毛發(fā)在頭皮處斷裂，在毛囊內(nèi)留下腫脹的發(fā)根，形成黑點樣外觀。由于局部炎癥反應(yīng)不明顯，患者通常無不適感，很容易造成誤診，導(dǎo)致治療的延遲。皮膚鏡檢查是一種簡單實用的檢查方法，可以觀察到頭癬中肉眼無法觀察到或容易忽略的獨特變化，從而幫助臨床醫(yī)生為頭癬的早期診斷提供一定的線索。本文報告了1例通過皮膚鏡診斷為黑點癬的成人女性病例，結(jié)合國內(nèi)外最新文獻分析總結(jié)了成人頭癬的易感因素和黑點癬皮膚鏡下的特征表現(xiàn)，以提高臨床醫(yī)生對頭癬中黑點癬的認(rèn)識水平，避免漏診、誤診。

1 臨床資料

患者女性，40歲，因頭頂頭發(fā)稀疏脫落2年就診?；颊呓?年發(fā)現(xiàn)頭頂部頭發(fā)逐漸變稀，且逐漸加重，無瘙癢等不適癥狀。2個月前在外院診斷為“雄激素性禿發(fā)”，予“米諾地爾酊”外用治療，療效不佳?；颊呓诖嬖谑吆徒箲]情緒，父親有雄激素性禿發(fā)病史。體格檢查：各系統(tǒng)檢查無特殊情況。皮膚科檢查：頭頂和枕部頭皮可見密集分布的毛囊性黑點，未見明顯紅斑、丘疹、膿皰、鱗屑，拉發(fā)試驗陰性(圖1A、1B)。實驗室檢查：血紅蛋白56 g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白4.0 g/L，鐵蛋白<1.0 ng/mL，其余檢查未見明顯異常。皮膚鏡檢查：頭頂和枕部可見大量黑點征、斷發(fā)、螺旋狀發(fā)、逗號狀發(fā)，毛發(fā)直徑異質(zhì)性<10%(圖1C)。Wood燈檢查：僅可見散在橘黃色熒光(圖1D)。真菌鏡檢：取斷發(fā)滴加真菌熒光染色液，顯微鏡下可見在斷發(fā)內(nèi)和發(fā)外有大量排列成串或成堆的圓形孢子，芽生孢子比例很高(圖1E)。診斷：黑點癬、重度貧血。與患者溝通后，予以口服伊曲康唑0.2 g，1次/d，維持4周；2%酮康唑洗劑洗頭，1次/2 d。針對患者重度貧血，予口服琥珀酸硫酸亞鐵0.2 g，1次/d治療。5周后門診復(fù)診，患者訴頭發(fā)新生明顯(圖2A、2B)，皮膚鏡下僅可見少量短發(fā)(圖2C)，真菌鏡檢陰性(圖2D)。復(fù)查血紅蛋白恢復(fù)正常?；颊吣壳叭栽陔S訪中，未見復(fù)發(fā)。

2 討論

頭癬是一種常見的淺表皮膚癬菌感染，其臨床表現(xiàn)多樣，可為輕度鱗屑伴少量脫發(fā)，也可發(fā)展為大面積皮膚炎癥或膿皰斑塊伴廣泛脫發(fā)，常見于青春期前的兒童[1]。由于青春期后頭皮中pH值的變化和皮脂中飽和脂肪酸的增加，抑制了真菌的繁殖[2]，所以頭癬在成人中較少見。然而也有一些研究報告表明，頭癬在成人中并不罕見。全球范圍內(nèi)，頭癬患者中成人的比例在不同的地區(qū)和地理環(huán)境中有所不同[3]，從2.6%到63.0%[4-5]不等。由于血液雌激素水平降低導(dǎo)致皮脂腺的退化，對真菌的抑制作用也相應(yīng)減少，致使絕經(jīng)后的婦女對頭癬有較高易感性[6]。再者某些合并免疫系統(tǒng)性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、尋常型天皰瘡、2型糖尿病)的人群以及免疫功能低下的患者(如艾滋病患者、器官移植、接受大劑量類固醇或免疫抑制劑治療)[3,7-8]，會增加感染頭癬的風(fēng)險。然而在免疫功能正常的成人患者中也被報道有頭癬的發(fā)生[3,7-8]，因此需要臨床醫(yī)生注意鑒別。本例患者存在重度貧血，追問病史得知其在2年前體檢時就已發(fā)現(xiàn)貧血，但未重視，也沒有進行相關(guān)治療。貧血合并頭癬的報道罕見，二者關(guān)聯(lián)尚未闡明，但長期貧血會導(dǎo)致患者自身免疫力下降，因此存在真菌感染的條件因素[3]。此外，患者近期存在失眠焦慮，可進一步加重病情。

A、B：患者頭頂和后枕部頭皮可見黑點狀斷發(fā)發(fā)根；C：皮膚鏡檢查觀察到黑點征、逗號狀發(fā)和螺旋狀發(fā)；D：Wood燈檢查僅可見散在橘黃色熒光；E：真菌鏡檢顯示在斷發(fā)內(nèi)和發(fā)外有大量排列成串或成堆的圓形孢子(×200)，紅色箭頭表示大量的芽生孢子(×400)

A、B：脫發(fā)區(qū)域較治療前明顯改善，長出大量新生發(fā)，黑點和斷發(fā)消失；C：皮膚鏡檢查未發(fā)現(xiàn)黑點征、逗號狀發(fā)和螺旋狀發(fā)；D：真菌鏡檢未發(fā)現(xiàn)真菌孢子(×200)

成人頭癬可具有多形性和非典型的臨床表現(xiàn)，取決于毛發(fā)被入侵的類型、宿主的抵抗力水平以及炎癥的反應(yīng)程度[9]，其誤導(dǎo)性的臨床表現(xiàn)給診斷帶來一定挑戰(zhàn)[3]。當(dāng)僅出現(xiàn)脫發(fā)、鱗屑癥狀時，容易誤診為其他丘疹性鱗屑病，如銀屑病、脂溢性皮炎、毛發(fā)扁平苔蘚等[10]。一項對韓國成人頭癬的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，頭癬第一次診斷的誤診率達(dá)到73.2%[11]。一旦誤診很可能會導(dǎo)致病情進展，遷延不愈[12]。本例患者的一個特殊之處在于癥狀輕微，除了脫發(fā)之外，無瘙癢疼痛等不適癥狀，頭皮檢查并不存在紅斑、鱗屑、丘疹、膿皰等表現(xiàn)，這給頭癬的診斷帶來一定的困難。追問其家族史，了解到患者父親有雄激素性禿發(fā)病史，這可能也是患者最初被誤診為雄激素性禿發(fā)的原因之一。

皮膚鏡具有無創(chuàng)、簡單、快速等優(yōu)勢，可提供肉眼無法觀察到或容易忽略的臨床線索，因此被廣泛應(yīng)用于多種皮膚疾病的診斷與隨訪[13]。作為篩查頭癬的輔助工具，皮膚鏡的有效性得到了充分的證實(敏感性94%，特異性83%)[14]。在皮膚鏡下頭癬可表現(xiàn)為特征性的逗號狀發(fā)、螺旋狀發(fā)、條形碼發(fā)、Z型發(fā)等[15-16]。本例患者皮膚鏡下呈現(xiàn)的逗號狀發(fā)、螺旋狀發(fā)，為準(zhǔn)確診斷提供了重要線索。雖然真菌病原學(xué)檢查對于頭癬的確診是必不可少的，但皮膚鏡現(xiàn)已被推薦作為真菌學(xué)檢查外的一項重要且實用的輔助檢查[8]。與真菌培養(yǎng)等傳統(tǒng)方法相比，皮膚鏡檢查更具實效性，而且能夠降低頭癬的漏診率[12,14]。臨床表現(xiàn)與皮膚鏡結(jié)果相結(jié)合有助于識別病因，從而做出正確診斷，使早期成功治療成為可能。

患者病發(fā)真菌染色可見較多出芽孢子，與馬拉色菌有相似之處，但馬拉色菌在Wood燈下可表現(xiàn)為棕黃色熒光，本例患者脫發(fā)區(qū)域未見特異性熒光，同時患者脫發(fā)部位未見明顯紅斑、丘疹、膿皰、油膩性鱗屑等，不符合馬拉色菌相關(guān)疾病臨床表現(xiàn)[17-19]，故排除馬拉色菌相關(guān)疾病引起的脫發(fā)可能。本例報告不足之處在于未能對菌種進行培養(yǎng)鑒定以提供最直接的證據(jù)支持。但是結(jié)合本例患者的臨床表現(xiàn)、皮膚鏡所觀察到的特征性改變、Wood燈下缺乏特異性熒光及抗真菌藥治療后病情迅速改善等特點，黑點癬的診斷可以明確。事實上，如能準(zhǔn)確確定菌種，并對其流行病學(xué)進行追蹤，不僅能夠指向可能的感染源，同時可指導(dǎo)系統(tǒng)治療方案的選擇，具有重要的臨床意義[20]。黑點癬主要為發(fā)內(nèi)型感染[9,20-21]，該病例患處斷發(fā)內(nèi)可見大量真菌孢子，皮膚鏡所觀察到的黑點征、逗號狀發(fā)和螺旋狀發(fā)正是發(fā)內(nèi)感染造成發(fā)干斷裂、彎曲的不同征象，通常是由親人性真菌(紫色毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌和蘇丹毛癬菌)造成的，然而本例患者真菌鏡檢顯示在發(fā)外同時存在較多孢子，國內(nèi)學(xué)者亦有報道黑點癬可見發(fā)外型感染，可能與菌株致病毒力有關(guān)[22]。