陸 藝 王 瑋 米國琳 簡 佳 鄭云哨 劉金同

（1.山東省精神衛(wèi)生中心物理治療科，山東 濟南，250014；2.山東省精神衛(wèi)生中心心身醫(yī)學(xué)科，山東 濟南，250014；3.山東省精神衛(wèi)生中心精神一科，山東 濟南，250014；4.山東省精神衛(wèi)生中心精神五科，山東 濟南，250014；5.山東省精神衛(wèi)生中心兒童青少年心理行為一科，山東 濟南，250014）

失眠是指睡眠時間不足或睡眠質(zhì)量較差，并對白天社交功能產(chǎn)生影響的一種主觀體驗[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)有16.8%的人經(jīng)歷過失眠[2]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，25%的成年人自覺睡眠質(zhì)量不理想，其中6%～10%診斷為失眠[3]。安眠藥對患有情緒障礙的失眠癥有良好的治療效果，是臨床常用的治療方法。但長時間使用會產(chǎn)生依賴性，且停藥后復(fù)發(fā)率更高。有資料報道，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magneticsti mulation，rTMS）可有效治療失眠[4]。本研究主要探討rTMS 治療慢性失眠的療效及認知功能、睡眠質(zhì)量、睡眠信念和態(tài)度改善效果，現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2019年12月山東省精神衛(wèi)生中心收治的240 例慢性失眠患者為研究對象，按隨機數(shù)表法將其分為左側(cè)背外側(cè)前額葉皮層（DLPFC）治療組、右側(cè)DLPFC治療組、中央點（Cz）后1 cm 治療組、對照組（假刺激組），每組60 例。四組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。所有受試者均對本研究內(nèi)容知情同意，自愿加入本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)山東省精神衛(wèi)生中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

表1 四組患者一般資料比較 [（±s）/n]

表1 四組患者一般資料比較 [（±s）/n]

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1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者均符合《ICD-10 精神與行為障礙分類》F51.0 非器質(zhì)性失眠癥診斷標準：主訴或是入睡困難，或是難以維持睡眠，或是睡眠質(zhì)量差；這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生3 次并持續(xù)1 個月以上；日夜專注于睡眠，過分擔(dān)心失眠的后果；睡眠量和/或質(zhì)的不滿意引起了明顯的苦惱或影響了社會及職業(yè)功能[5]。②意識清晰，營養(yǎng)狀況良好，生命體征在正常范圍且平穩(wěn)者。③病程≥3 個月者。④近2 周內(nèi)未服用任何抗精神病類及鎮(zhèn)靜催眠類藥物者。⑤年齡18～60歲，高中及以上文化水平，能準確理解并表達自己的內(nèi)心意愿者。

排除標準：①由嗜睡、發(fā)作性睡病等睡眠障礙類疾病引起失眠者。②由情感性、神經(jīng)癥性、器質(zhì)性、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、精神分裂癥等精神疾病引起失眠者。③由其他器質(zhì)性疾病如癲癇、各種慢性疾病、疼痛、過量飲酒或服用特殊藥物的心理作用失眠者。④懷孕、哺乳期婦女。⑤有事件相關(guān)電位（ERPs）檢查禁忌證者。⑥體內(nèi)植入金屬物者、耳蝸植入物者、安置心臟起搏器者及其它異物者。

1.3 方法

1.3.1 人員培訓(xùn)

技術(shù)操作人員6 名，包括4 名精神科醫(yī)師、1 名rTMS治療師、1 名ERPs 評估醫(yī)師，均具有多年工作經(jīng)驗。接受3 天的系統(tǒng)培訓(xùn)，要求對調(diào)查的目的、要求、方法、內(nèi)容都有全面的了解，熟練掌握定式的調(diào)查工具技術(shù)，反復(fù)操練，使參與人員之間的一致性達到規(guī)定的標準，并強化溝通技能的訓(xùn)練。

1.3.2 治療方法

采用rTMS 治療儀（生產(chǎn)企業(yè)：武漢依瑞德公司生產(chǎn)，型號：CCY-I）進行治療?；颊呷∽换蛘甙肱P位，安靜閉目，根據(jù)不同的分組磁刺激線圈對準相應(yīng)大腦皮層功能分區(qū)進行治療，線圈平面與頭皮相切并保持平行，刺激強度為80%～120%運動閾值（MT），頻率1 Hz，共計1 800 脈沖，1 次/d，5 次/周；治療2 周時重新測定MT，調(diào)整治療強度，療程4 周。對照組（假刺激組）與右側(cè)DLPFC 治療位置相同，磁刺激線圈與頭皮垂直，因瞬變磁場與頭皮相切，不產(chǎn)生治療效應(yīng)，MT 測量、治療頻率、強度、總脈沖數(shù)與治療組相同。

1.3.3 質(zhì)量控制

項目申請人及主要負責(zé)人不定期對項目參與人員進行督導(dǎo)，督導(dǎo)工作包括示范調(diào)查、協(xié)助調(diào)查、復(fù)查和補遺。調(diào)查過程中，嚴格按照納入標準、排除標準入選研究對象，客觀評價，盡可能詳細解釋并在各方面為受試者提供方便，增加依從性。治療師嚴格按照rTMS 治療的操作流程，選取預(yù)定參數(shù)，對患者特定部位進行治療或操作。

1.4 觀察指標

分別在治療前、治療結(jié)束時對患者使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、睡眠個人信念和態(tài)度量表（DBAS）對患者睡眠質(zhì)量、睡眠信念和態(tài)度進行評價[6-7]。PSQI 用于評估受試者近1 個月的睡眠質(zhì)量，包括19 個自評和5 個他評，第19 個自評和第5 個他評不參與評分，18 個項目由7 個部分組成，各分量按0～3 級評分，累計得分為PSQI 總分，總分0～21分。分數(shù)越高，睡眠質(zhì)量越差。DBAS 包含30 個項目，等級1～5 級。除了問題23 反向評分，其他都是正向評分，分數(shù)越低，不合理的信念越明顯。使用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）[8]、符號數(shù)字轉(zhuǎn)換測驗（SDMT）[9]和事件相關(guān)電位（ERPs）[10]分別在神經(jīng)心理和電生理方面對患者的認知功能進行評估，MoCA 包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力8 個認知領(lǐng)域?？偡?0分，≥26 分為正常。SDMT 為單一的神經(jīng)心理學(xué)測試，給出了印刷好的符號。受試者需要將符號轉(zhuǎn)換成數(shù)字，分書寫和口語兩種轉(zhuǎn)換形式。測試中有110 個符號，受試者在90 s 內(nèi)寫出并說出正確的數(shù)字作為比較指標。所有的測試都是由研究人員操作的，并且是先寫后說。評分：每個正確的填充符號得1 分，倒轉(zhuǎn)符號得半分，前10 個樣本不得分，最高得90分。ERPs 是一種長潛伏期誘發(fā)電位。在測試過程中，受試者通常需要保持清醒并參與測試。引出ERPs 的刺激是根據(jù)不同的研究目的編制的，包括兩個或以上的刺激，其中一個偏離標準刺激，啟動被試的認知活動過程。如其是由陽性的物理刺激啟動，除認知活動產(chǎn)生的內(nèi)源性成分外，還包括外源性刺激相關(guān)電位；如被陰性刺激啟動，會引出由認知加工而成的內(nèi)源性成分。P3 是ERPs 中重要的內(nèi)源性成分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究采用臨床隨機、自身前后對照和組間對照試驗，進行不同部位rTMS 治療組自身前后比較、不同部位rTMS 治療組與對照組組間比較和睡眠質(zhì)量與認知功能的相關(guān)性分析。計量指標以（±s）表示，組間比較用t 檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，多個樣本均數(shù)比較采用方差分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組治療前后PSQI、DBAS 評分比較

治療后，左側(cè)DLPFC 治療組、右側(cè)DLPFC 治療組、Cz后1 cm 治療組PSQI 評分顯著低于治療前，DBAS 評分顯著高于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組PSQI、DBAS 評分治療前后情況接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，右側(cè)DLPFC 治療組PSQI、DBAS 評分顯著低于左側(cè)DLPFC 治療組、Cz 后1 cm 治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組治療前后PSQI、DBAS 評分比較 （±s，分）

表2 各組治療前后PSQI、DBAS 評分比較 （±s，分）

注：與左側(cè)DLPFC 治療組、Cz 后1 cm 治療組比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)時間PSQIDBAS左側(cè)DLPFC 治療組 60治療前14.23±3.1280.12±10.22治療后9.52±2.13126.23±20.14 t 9.65815.815 P＜0.001＜0.001右側(cè)DLPFC 治療組 60治療前13.85±2.4279.26±9.36治療后9.02±2.55*127.06±19.24*t 10.64217.305 P＜0.001＜0.001 Cz 后1 cm 治療組60治療前14.86±2.3680.22±10.13治療后12.03±3.12126.33±20.21 t 5.60415.799 P＜0.001＜0.001對照組60治療前14.23±2.5480.12±10.06治療后13.39±2.1781.26±10.09 t 1.9480.620 P 0.0500.540

2.2 各組治療前后MoCA、SDMT 評分比較

治療后，左側(cè)DLPFC 治療組、右側(cè)DLPFC 治療組、Cz 后1 cm 治療組MoCA、SDMT 評分高于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組MoCA、SDMT 治療前后評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 各組治療前后MoCA、SDMT 評分比較 （±s，分）

表3 各組治療前后MoCA、SDMT 評分比較 （±s，分）

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2.3 各組治療前后ERPs 比較

治療后，左側(cè)DLPFC 治療組、右側(cè)DLPFC 治療組、Cz 后1 cm 治療組P3 潛伏期短于治療前，P3 波幅顯著大于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療前后對照組P3 潛伏期、P3 波幅比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 各組治療前后ERPs 比較 （±s）

表4 各組治療前后ERPs 比較 （±s）

組別例數(shù)時間 P3 潛伏期（ms） P3 波幅（uV）左側(cè)DLPFC 治療組60治療前 365.23±20.134.99±2.02治療后 316.06±19.1412.36±5.04 t 13.71210.514 P＜0.001＜0.001右側(cè)DLPFC 治療組60治療前 366.06±20.215.03±2.13治療后 315.02±19.0112.23±5.01 t 14.24910.245 P＜0.001＜0.001 Cz 后1 cm 治療組60治療前 365.16±20.224.98±2.03治療后 312.01±18.9611.06±4.98 t 14.8538.757 P＜0.001＜0.001對照組60治療前 365.22±20.045.02±2.06治療后 364.06±19.225.09±2.01 t 0.3240.188 P 0.7500.850

3 討論

PSQI 量表由美國匹茲堡大學(xué)編制，將睡眠質(zhì)量進行綜合評估，具有具體、簡單易操作的優(yōu)點，信效度均較高，與當(dāng)前一致認可的多導(dǎo)睡眠腦電圖存在相關(guān)性，是國外臨床評估睡眠質(zhì)量的常用量表[11]。DBAS 量表由美國弗吉尼亞大學(xué)的專家編制，主要用于了解受試者睡眠的非理性認知[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組PSQI 評分顯著低于治療前，DBAS 評分顯著高于治療前（P＜0.05），其中右側(cè)DLPFC 治療組PSQI、DBAS 評分顯著低于其他兩個治療組（P＜0.05），DBAS 評分顯著高于其他兩個治療組（P＜0.05），可見rTMS 治療可顯著改善患者的睡眠質(zhì)量、睡眠信念和態(tài)度，尤其對于右側(cè)DLPFC 治療組的治療效果更優(yōu)。rTMS 治療失眠的機制可能為通過大腦皮層局部產(chǎn)生磁場感應(yīng)電流，經(jīng)皮質(zhì)下纖維傳至丘腦及周圍腦組織，促使紊亂的神經(jīng)元活動恢復(fù)正常，從而改善睡眠質(zhì)量[13]。另有學(xué)者在其研究中將rTMS 應(yīng)用于原發(fā)性失眠患者的治療，顯示其可顯著改善患者的失眠癥狀，與本研究結(jié)果基本一致[14]。

本研究中，對照組進行常規(guī)藥物治療，研究組進行rTMS治療。結(jié)果顯示，治療部位在左側(cè)DLPFC 治療組、右側(cè)DLPFC 治療組在認知功能改善作用較Cz 點后1 cm 治療組更明顯，ERPs P3 峰潛伏期縮短、波幅延長等指標改善明顯，治療組治療后認知功能改善情況優(yōu)于治療前（P＜0.05），可見，慢性失眠的患者進行rTMS 治療后效果顯著，可改善患者的認知功能。分析原因在于，大多數(shù)與情緒調(diào)節(jié)相關(guān)的區(qū)域位于前額葉背外側(cè)，這是認知和情緒控制的核心區(qū)域。正常的DLPFC 電活動可以減少個體對負面情緒的影響，增強對正面情緒的識別。左側(cè)DLPFC 參與無意識提取情景和語義記憶以完成短期記憶有關(guān)，右側(cè)DLPFC 參與有意識提取上述記憶以完成短期和長期記憶有關(guān)。當(dāng)左右兩側(cè)DLPFC 的神經(jīng)元電活動異常，情緒控制、短期和長期記憶紊亂時，患者將出現(xiàn)認知障礙[15]。rTMS 在大腦皮層產(chǎn)生與DLPFC 相對應(yīng)的局部感應(yīng)電流，該電流通過下行聯(lián)絡(luò)纖維傳輸至丘腦等組織，分布在這一區(qū)域的紊亂神經(jīng)元的電活動可以恢復(fù)正常，提高DLPFC 的情緒控制能力，從而改善認知功能[16]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷進步，連續(xù)可調(diào)的rTMS 已然出現(xiàn)，且該技術(shù)對于精神和神經(jīng)疾病的治療具有一定的效果，同時在康復(fù)方面也得到了廣泛認可。由于此技術(shù)具有無創(chuàng)的優(yōu)勢，為人類探索腦功能和高級認知功能提供了便捷；rTMS 治療與常規(guī)藥物治療相比優(yōu)勢較多，無藥物的不良反應(yīng)，且起效迅速，可長時間使用。

綜上所述，rTMS 可明顯改善患者的認知功能、睡眠質(zhì)量、睡眠信念和態(tài)度，效果顯著，值得在臨床應(yīng)用。