李延可 王廷瑞 陳艷榮 李 曉 張玉倩

（濱州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 濱州，256600）

急性腦梗死與腦動脈粥樣硬化斑塊或血栓形成相關(guān)，而急性頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死為腦梗死的常見類型，該病在臨床具有較高的發(fā)病率，且致殘、致死風(fēng)險較高，臨床應(yīng)予以積極有效的治療[1]。針對該病，既往多選用藥物對此類患者實行早期的病情控制，但藥物起效較為緩慢，難以及時控制病情進展，無法滿足臨床所需。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，頸動脈支架置入術(shù)等介入手術(shù)在腦血管疾病中得到應(yīng)用，能夠顯著改善血管功能，提高腦內(nèi)血流量，從而調(diào)節(jié)腦血管儲備能力，對于患者的恢復(fù)意義重大[2]。但臨床關(guān)于該手術(shù)對急性頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死并同側(cè)頸內(nèi)動脈中-重度狹窄患者的認知功能的影響尚不明確?；诖?，本研究回顧性分析2019年6月～2021年6月濱州市中心醫(yī)院收治的40 例急性頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死并同側(cè)頸內(nèi)動脈中-重度狹窄患者的臨床資料，分析頸動脈支架置入術(shù)在此類患者中的具體影響。具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月～2021年6月濱州市中心醫(yī)院收治的40 例急性頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死并同側(cè)頸內(nèi)動脈中-重度狹窄患者臨床資料，按治療方式的不同將其分為對照組（25 例）和觀察組（15 例）。其中對照組男15 例，女10 例；年齡42～75 歲，平均年齡（60.67±2.34）歲；文化程度：10 例小學(xué)，10 例初、高中，5 例本科及以上；基礎(chǔ)疾病：10 例高血壓，4 例糖尿病；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～27 kg/m2，平均BMI（24.79±0.68）kg/m2。觀察組男9 例，女6 例；年齡43～76歲，平均年齡（60.75±2.39）歲；文化程度：5 例小學(xué)，6 例初、高中，4 例本科及以上；基礎(chǔ)疾?。? 例高血壓，6 例糖尿?。籅MI 20～27 kg/m2，平均BMI（24.83±0.72）kg/m2。兩組患者性別、年齡等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均對本研究內(nèi)容知悉，簽訂知情同意書。本研究經(jīng)濱州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中的相關(guān)診斷標準，且經(jīng)CT 血管造影證實，單側(cè)頸動脈狹窄程度≥50%，其他不同的腦供血動脈狹窄程度≤50%；②依從性較高；③病歷資料齊全；④無嚴重腦器質(zhì)性疾病者。

排除標準：①存在精神疾病者；②合并免疫系統(tǒng)疾病者；③存有酒精、藥物依賴史者；④存在惡性腫瘤者；⑤存有全身性感染者；⑥意識障礙，無法進行正常溝通者；⑦合并凝血功能異常者；⑧對本方案使用的治療方案存在禁忌證者；⑨合并嚴重的臟器功能不全者；⑩存在顱內(nèi)出血、動脈瘤者。

1.3 方法

所有患者入組后，均行血常規(guī)、凝血功能等檢查，并行心電圖、全腦血管造影檢查，以明晰患者腦部組織基本構(gòu)造并排除顱內(nèi)其他病癥。對照組患者口服75 mg/d 硫酸氫氯吡格雷片（生產(chǎn)企業(yè)：樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123116，規(guī)格：75 mg）與100 mg/d 的阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)企業(yè)：廣西大海陽光藥業(yè)有限公司，國藥準字H45021565，規(guī)格：50 mg），進行雙抗治療以及調(diào)控血壓、血糖等基礎(chǔ)內(nèi)科治療，連續(xù)服用6 個月。

觀察組患者于常規(guī)雙抗及內(nèi)科基礎(chǔ)治療2 周后，行頸動脈支架置入術(shù)：①術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理。術(shù)前2 h 與術(shù)中、術(shù)后連續(xù)泵入尼莫地平注射液（生產(chǎn)企業(yè)：廣東科倫藥業(yè)有限公司，國藥準字H20043517，規(guī)格：10 mg/50 mL），時刻監(jiān)測患者血壓；術(shù)后3 天給予其低分子肝素（生產(chǎn)企業(yè)：深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060191，規(guī)格：5000AXa 單位/0.5 mL）抗凝。②手術(shù)方式。局麻下以Seidinger 技術(shù)穿刺股動脈，置入8F 動脈鞘，完全肝素化，于泥鰍導(dǎo)絲、單彎的幫助下完成腦血管造影，辨別頸動脈狹窄水平，明確手術(shù)方案。于泥鰍導(dǎo)絲指引下把保護傘送入頸內(nèi)動脈巖段，釋放保護傘，順延保護傘導(dǎo)絲將預(yù)擴球囊送入，在精準定位后施行預(yù)擴張，并按頸動脈病變特點選擇支架。對于頸總與頸內(nèi)動脈中軸線角度＞45°，粥樣硬化狹窄中無潰瘍，頸總與頸內(nèi)動脈直徑差＞50%的患者選擇開環(huán)支架；對于頸總與頸內(nèi)動脈中軸線角度＜45°，粥樣硬化狹窄中有潰瘍，頸總與頸內(nèi)動脈直徑差＜50%的患者選擇閉環(huán)支架，復(fù)查造影表明狹窄處有所好轉(zhuǎn)則撤出球囊。再于導(dǎo)絲引導(dǎo)下把自膨支架送入，精準定位后釋放支架，之后新造影確定殘余狹窄≤30%，術(shù)畢，縫合穿刺血管，加壓包扎。兩組觀察至術(shù)后6 個月。

1.4 觀察指標

比較兩組患者腦血流動力學(xué)、神經(jīng)功能、認知功能、生活質(zhì)量、腦梗死再發(fā)情況。①腦血流動力學(xué)：于治療前、治療6 個月后采用超聲經(jīng)顱多撲克血流分析儀檢測患者的腦血流動力學(xué)，以大腦后動脈為準，測量并記錄阻力指數(shù)（RI）、收縮期最大血流速度（Vs）、平均血流速度（Vm）。②神經(jīng)功能：于治療前、治療6 個月后以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[4]評估。量表共計42 分，分數(shù)越高，則患者的神經(jīng)功能損傷越重。③認知功能：于治療前、治療6 個月后以簡易智能量表（MMSE）[5]、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）[6]評估患者的認知功能。MMSE 共7 個項目，30 題，滿分30 分，分數(shù)越高，認知功能越好；MoCA 共11 個項目，總分30 分，分數(shù)高，則患者認知功能越好。④生活質(zhì)量：于治療前、治療6個月后用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）[7]評定。量表共計74 條目，4 個維度（心理、軀體、社會功能與物質(zhì)狀態(tài)），為5 級評分（1～5 分），各維度最終評分=（維度粗分-最低分）/滿分×100，總分為0～100 分，評分高則生活質(zhì)量高。⑤兩組腦梗死再發(fā)情況：隨訪6 個月內(nèi)，記錄兩組腦梗死再發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

選用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，以χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較以獨立t 檢驗，組內(nèi)比較以配對t 檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦血流動力學(xué)比較

治療前，兩組RI、Vs、Vm 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組RI 均低于治療前，Vs、Vm 均高于治療前，且觀察組RI 低于對照組，Vs、Vm 高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腦血流動力學(xué)指標比較 （±s）

表1 兩組腦血流動力學(xué)指標比較 （±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)RIVs（cm/s）Vm（cm/s）治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組250.75±0.180.61±0.13a68.43±6.7574.59±7.63a52.09±4.5657.85±5.13a觀察組150.79±0.200.42±0.06a68.51±6.8282.41±8.13a52.14±4.6763.12±5.69a t 0.6535.3110.0363.0630.0333.020 P 0.518＜0.0010.9710.0040.9740.005

2.2 兩組神經(jīng)功能與認知功能比較

治療前，兩組NIHSS、MMSE、MoCA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組NIHSS 評分均低于治療前，MMSE、MoCA 評分均高于治療前，且觀察組NIHSS 評分低于對照組，MMSE、MoCA 評分均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能與認知功能比較 （±s，分）

表2 兩組神經(jīng)功能與認知功能比較 （±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)NIHSS 評分MMSE 評分MoCA 評分治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組2516.56±2.489.54±1.65a16.75±2.3420.61±2.54a14.55±2.0519.79±2.63a觀察組1516.63±2.545.32±1.01a16.83±3.4124.46±2.98a14.61±2.1224.55±3.02a t 0.0868.9260.0884.3490.0895.243 P 0.932＜0.0010.930＜0.0010.930＜0.001

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

治療前，兩組GQOLI-74 內(nèi)各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組GQOLI-74 內(nèi)各維度評分均高于治療前，且觀察組GQOLI-74 內(nèi)各維度評分均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較 （±s，分）

表3 兩組生活質(zhì)量比較 （±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)心理功能軀體功能社會功能物質(zhì)狀態(tài)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組2560.59±2.3172.48±3.42a62.31±2.5773.59±3.53a61.48±2.1970.55±3.37a62.28±2.6373.55±3.53a觀察組1560.63±2.3679.67±4.13a62.35±2.6281.63±4.25a61.53±2.2680.63±3.95a62.34±2.7582.69±4.37a t 0.0535.9540.0476.4590.0698.5860.0697.249images/BZ_20_472_1758_474_1760.pngP 0.958＜0.0010.963＜0.0010.945＜0.0010.946＜0.001

2.4 兩組腦梗死再發(fā)情況比較

觀察組腦梗死再發(fā)率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腦梗死再發(fā)情況比較 [n（%）]

3 討論

急性腦梗死為臨床多發(fā)病，多發(fā)于中老年人群，該病會引起不同程度神經(jīng)功能損傷，是造成成人殘疾及死亡的常見原因[8]。因而，對患者閉塞腦血管進行疏通、恢復(fù)腦循環(huán)對于促進急性腦梗死患者受損神經(jīng)恢復(fù)至關(guān)重要?，F(xiàn)階段，臨床對于此類患者多以藥物保守治療，雖可緩解患者病情，但見效相對較慢，多數(shù)患者經(jīng)治療后亦遺留一定程度的認知功能、語言及肢體活動障礙等，嚴重降低生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組RI、NIHSS 評分低于對照組，Vs、Vm、MMSE、MoCA、GQOLI-74 內(nèi)各維度評分均高于對照組，進而提示，頸動脈支架置入術(shù)在急性頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死并同側(cè)頸內(nèi)動脈中-重度狹窄患者中效果更佳，可更為有效地改善患者腦血流動力學(xué)指標，對患者神經(jīng)功能予以保護，提升認知功能，改善生活質(zhì)量。腦血流動力學(xué)是反映此類患者的腦血管能力與腦血流情況的客觀指標，對于評估患者的治療效果意義重大[9]。經(jīng)治療后，觀察組RI、Vs、Vm 均明顯改善。其原因在于頸動脈支架置入術(shù)可及時解除動脈狹窄情況，從而顯著加快患者腦血管血流速度和流量恢復(fù)，降低血纖維蛋白原水平與血液黏稠度，進而改善腦血流動力學(xué)及局部病變組織的微循環(huán)，減輕腦缺血所致的腦水腫，增加腦組織的血液供應(yīng)和局部腦氧飽和度，預(yù)防神經(jīng)功能持續(xù)性損傷，并能夠促使受損神經(jīng)修復(fù)[10-11]。同時，施以頸動脈支架置入術(shù)過后可促使前體蛋白含量減少，有效提高腦內(nèi)海馬、額葉乙酰膽堿系統(tǒng)水平，繼而顯著增強神經(jīng)元突觸能力與學(xué)習(xí)記憶功能，進而促進患者認知功能，減輕疾病對生活質(zhì)量造成的影響[12]。頸動脈支架置入術(shù)還可有效改善慢性腦低灌注誘發(fā)的葡萄糖代謝紊亂與蛋白質(zhì)形成受阻情況，有效去除自由基和興奮性氨基酸，進而減輕軸突變性和神經(jīng)元有氧代謝的抑制，最終增加神經(jīng)信息的傳遞，進一步改善神經(jīng)功能，促進患者生活質(zhì)量恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組腦梗死再發(fā)率低于對照組，提示通過頸動脈支架置入術(shù)可有效減少腦梗死的再發(fā)。頸動脈支架置入術(shù)具備療效確切、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點，故更易被患者所接受。但仍需注意的是，本研究還存在納入樣本量較少、觀察時間較短等不足，可能會給試驗結(jié)果的精準度造成影響。因此，后續(xù)臨床還需不斷完善試驗設(shè)計，繼續(xù)擴大樣本量，并適當(dāng)延長觀察時間，以進行更深層次的研究，進一步證實頸動脈支架置入術(shù)在急性頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死并同側(cè)頸內(nèi)動脈中-重度狹窄患者中的治療效果，旨在為之后診治此類患者提供依據(jù)。

綜上所述，頸動脈支架置入術(shù)可有效改善急性頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死合并同側(cè)頸內(nèi)動脈中-重度狹窄患者的腦血流動力學(xué)，減輕神經(jīng)功能損傷，有效促進認知功能恢復(fù)，進而提高患者生活質(zhì)量，且腦梗死再發(fā)率較低，具有臨床應(yīng)用價值。