朱 娟，尹世玉

消毒供應中心(central sterile supply department,CSSD)是醫(yī)院內(nèi)承擔各科室所有重復使用診療器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌以及無菌物品供應的部門[1]。自2015年開始，國家陸續(xù)出臺相關(guān)政策鼓勵符合要求并有條件醫(yī)院的CSSD為附近醫(yī)療機構(gòu)提供消毒供應服務。地方政府也積極支持在轄區(qū)內(nèi)科學規(guī)劃，整合消毒供應等醫(yī)療資源，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層醫(yī)療服務能力[2]。在醫(yī)院運營管理的政策指導方向上，未來的趨勢是更加重視成本管控、注重精細化管理和提升管理運營效率，這對醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療器械的消毒和使用管理要求更加嚴格。

在國家政策、市場需求和技術(shù)創(chuàng)新等因素的驅(qū)動下，多元化CSSD的發(fā)展應運而生[3-5]，根據(jù)其在醫(yī)療技術(shù)流程中所處的環(huán)節(jié)和承擔的工作職責范圍不同，并結(jié)合消毒供應管理規(guī)范和醫(yī)院感染管理等相關(guān)標準對CSSD建筑布局的要求，本文經(jīng)過深入研究，對比了各類CSSD的工作特點，系統(tǒng)性地提出不同類型CSSD規(guī)劃選址、流程設計和平面布局等的建設方案，為今后醫(yī)療機構(gòu)改建、擴建和新建CSSD提供參考。

1 相關(guān)概念

根據(jù)CSSD處理物品的特點分為4類。①硬器械：金屬、橡膠、塑料、高分子材料及其他硬質(zhì)材料制造的手術(shù)器械、硬式內(nèi)鏡等[6-7]。②軟器械：手術(shù)衣、手術(shù)蓋單等可阻水、阻菌、透氣，可穿戴、可折疊的具有雙向防護功能的符合手術(shù)器械分類目錄的感染控制器械[8]。③軟式內(nèi)鏡：用于疾病診斷、治療的可彎曲的內(nèi)鏡。高度危險性軟式內(nèi)鏡包括膽道鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡；中度危險性軟式內(nèi)鏡包括胃腸內(nèi)鏡、支氣管鏡等[9-11]。④醫(yī)用織物：病人使用的衣服、床單、被罩、枕套，工作人員使用的工作服、帽[12]；手術(shù)衣、手術(shù)鋪單，病床隔簾、窗簾以及環(huán)境清潔使用的布巾、地巾等[13]。

2 現(xiàn)代化CSSD分類和服務特點

2.1 獨立型CSSD 是一種醫(yī)院CSSD自給自足模式，服務對象為本醫(yī)院各科室及手術(shù)室。服務范圍主要為硬器械，院內(nèi)的消化內(nèi)鏡中心集中處理胃腸鏡，因此集中在CSSD處理的軟式內(nèi)鏡種類和數(shù)量較少。建筑設計考慮要點：區(qū)域劃分、內(nèi)部流程和院內(nèi)物流(包括自動化)。

2.2 開放型CSSD 醫(yī)院CSSD滿足本院供給需求后，人力設備尚有富足，能承接外來醫(yī)療機構(gòu)的復用器械[14]。服務對象為醫(yī)院各科室及手術(shù)室、其他醫(yī)療機構(gòu)。服務范圍主要為硬器械和軟式內(nèi)鏡，沿襲CSSD功能的傳統(tǒng)模式，因此很少設置處理軟器械的設備和流程。設計考慮要點：區(qū)域劃分、內(nèi)部流程、污染器械卸貨區(qū)、污物暫存間、無菌物品裝貨區(qū)、院內(nèi)物流(包括自動化)、院外物流。

2.3 中轉(zhuǎn)型CSSD 醫(yī)療機構(gòu)因場地、技術(shù)水平、成本控制等多重因素的限制不能設立CSSD，將其復用器械處理外包給其他有條件醫(yī)院的CSSD或有資質(zhì)的醫(yī)療消毒供應中心[15-17]。服務對象：醫(yī)院各科室及手術(shù)室。服務范圍為下收下送、污染器械暫存、無菌物品發(fā)放。設計考慮要點：區(qū)域劃分、污染器械卸貨區(qū)、污物暫存間、無菌物品裝貨區(qū)、院內(nèi)物流(包括自動化)、院外物流。

2.4 區(qū)域型CSSD 指具備對所在區(qū)域內(nèi)多家醫(yī)療機構(gòu)的可復用醫(yī)療器械、醫(yī)用物品進行集中接收、清洗、消毒、滅菌、發(fā)放功能的CSSD，包括有接收和處理條件的醫(yī)院CSSD和有資質(zhì)的醫(yī)療消毒供應中心[18-19]。服務對象：各類醫(yī)療機構(gòu)。服務范圍根據(jù)其申請資質(zhì)和相關(guān)條件可接收硬器械、軟式內(nèi)鏡、軟器械和醫(yī)用織物的處理。設計考慮要點：區(qū)域劃分、不同服務范圍的流程設計、院外物流、醫(yī)療廢物暫存間、污水處理間等相關(guān)配套設置。

3 CSSD服務對象處理流程

3.1 硬器械處理流程 硬器械處理分為回收、分類、清洗、消毒、干燥、檢查、包裝、滅菌、儲存、發(fā)放10個步驟。特殊感染器械需先進行消毒預處理過程后再進入清洗程序。見圖1。

圖1 硬器械處理流程

3.2 軟器械處理流程 軟器械是在手術(shù)臺上使用，使用后的軟器械內(nèi)可能會裹挾一些銳利器械。因此為避免對工作人員造成銳器傷，在回收分類時可使用金屬探測器進行檢測后再手工分揀。隨著信息化技術(shù)的普遍應用，許多軟器械已經(jīng)進行了芯片植入管理，對植入芯片的軟器械可使用芯片掃描倉進行快速清點[20]，使工作更加方便快捷，并減少人員感染暴露的風險。清洗消毒時不能用含氯消毒劑對軟器械進行預先的浸泡和清洗，會使蛋白質(zhì)凝固在材料表面或使材料改性影響防水效果和減少使用壽命。宜冷水預洗，熱水預洗會使顏色在織物上改性固化。主洗溫度和高溫烘干到75 ℃后要設定階梯式降溫，每分鐘降低4 ℃，烘干過程中可打冷風以減少織物的皺褶和收縮變形。因為軟器械密度較高，所以清洗和烘干的裝載量不得大于設備內(nèi)腔容積60%，避免選用壓榨脫水方式以防造成軟器械撕裂。軟器械不能直接熨斗熨燙，建議墊布熨燙。另外，清洗和烘干設備選擇時要注意內(nèi)腔設計和材質(zhì)光滑，避免掛絲損害軟器械。處理流程見圖2。

圖2 軟器械處理流程

3.3 軟式內(nèi)鏡處理流程 軟式內(nèi)鏡的處理流程設計時應注意不同系統(tǒng)軟式內(nèi)鏡應設備分開處理[9]。中度危險性軟式內(nèi)鏡達到高水平消毒程度即可，高度危險性軟式內(nèi)鏡需要達到滅菌程度，首選低溫滅菌，如無條件可選擇化學消毒劑浸泡滅菌[11]。使用化學浸泡消毒或滅菌的軟式內(nèi)鏡處理流程與使用低溫滅菌設備滅菌的軟式內(nèi)鏡處理流程不同，化學浸泡消毒或滅菌的軟式內(nèi)鏡是在消毒或滅菌之后進行保護性包裝，而采用滅菌設備滅菌的軟式內(nèi)鏡是包裝之后再滅菌。見圖3、圖4。

圖3 軟式內(nèi)鏡化學消毒/滅菌處理流程

圖4 軟式內(nèi)鏡低溫滅菌器滅菌處理流程

3.4 醫(yī)用織物處理流程 醫(yī)用織物的處理流程參照了孫培珊專家的設計，在污染區(qū)進行收集、分揀、洗滌和消毒，在清潔區(qū)進行烘干、熨燙、折疊、儲存和發(fā)放。新生兒和嬰兒、成人病人、醫(yī)療工作人員、環(huán)境清潔地巾等物品分開清洗。處理流程見圖5。

圖5 醫(yī)用織物處理流程

3.5 器械中轉(zhuǎn)處理流程 未設立CSSD的醫(yī)療機構(gòu)雖然不處理復用器械，但仍需將污染器械進行回收和暫存，使用物流車進行裝載與交接，接收的無菌物品需卸載與存放，因此需要有相關(guān)處理流程的設計，有條件可在污染區(qū)內(nèi)設特殊感染器械預消毒、器械保濕等功能。如有無菌物品存放或兌換要求的醫(yī)療機構(gòu)可設有無菌物品存放區(qū)。處理流程見圖6。

圖6 器械中轉(zhuǎn)處理流程

4 CSSD設計圖及要點分析

4.1 獨立型CSSD設計要點 ①區(qū)域劃分四區(qū)四通道，四區(qū)包括生活輔助區(qū)、去污區(qū)、檢查包裝區(qū)及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)，四通道包括員工通道、污染物品通道、清潔物品通道、無菌物品發(fā)放通道。②物流設計：主要考慮院內(nèi)物流設計，包括污染器械的回收路線和滅菌后物品的下送路線。

4.2 開放型CSSD設計要點 ①區(qū)域劃分：還應設有污染器械車輛卸貨區(qū)、污染器械裝載暫存間、無菌物品交接發(fā)放區(qū)、無菌物品裝載暫存區(qū)。②物流設計：去污區(qū)和無菌物品存放區(qū)外應有專用通道或電梯直達運輸車輛裝卸載區(qū)域，道路寬敞、通暢、無障礙，還需考慮運輸車輛停放與裝卸載位置。

4.3 中轉(zhuǎn)型CSSD設計要點 ①區(qū)域劃分：分別設污染器械收集暫存間及滅菌物品交接發(fā)放間，2個房間互不交叉、相對獨立。②物流設計：考慮外部運輸車輛?？亢脱b卸載要求。

4.4 區(qū)域型CSSD設計要點 接收硬器械的區(qū)域CSSD布局設計要求與開放型CSSD設計一致，可參考其要求。以下對接收軟式內(nèi)鏡、軟器械和醫(yī)用織物的區(qū)域型CSSD設計進行說明。

4.4.1 接收軟式內(nèi)鏡區(qū)域設計要點 ①區(qū)域劃分：去污區(qū)、檢查包裝區(qū)及滅菌區(qū)(可用儲鏡柜分隔出干燥區(qū))、存放區(qū)。呼吸系統(tǒng)軟式內(nèi)鏡可設隔斷與其他系統(tǒng)隔離，以免造成結(jié)核桿菌播散。②物流設計：高水平消毒的軟式內(nèi)鏡可通過清潔通道轉(zhuǎn)運發(fā)放，滅菌的軟式內(nèi)鏡從無菌物品存放區(qū)發(fā)放。

4.4.2 接收軟器械區(qū)域設計要點 ①區(qū)域劃分：功能區(qū)分為去污區(qū)、烘干區(qū)、檢查包裝區(qū)及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)。烘干區(qū)需要與檢查包裝區(qū)有隔斷，防止塵絮污染待包裝的軟器械。②物流設計：因各區(qū)域的織物傳遞均需通過洗衣推車進行運送，隔斷的減少為洗衣推車的停放提供了更大的使用空間；清潔和污染各區(qū)域內(nèi)部不宜設置隔斷墻，方便推車和停放。

4.4.3 接收醫(yī)用織物區(qū)域設計要點 ①選址：醫(yī)用織物清洗區(qū)應盡量靠近織品收集和發(fā)送的地點，由于醫(yī)用織物清洗消耗動力較大，因此距鍋爐房、水泵房等不宜太遠，同時由于洗滌設備較多，體量較大運轉(zhuǎn)時會有振動和噪聲，應遠離有靜音要求的建筑物。土建設計：洗衣房濕度大、溫度高，應安裝機械通風，建筑層高應不小于4 m，并設有天窗或高側(cè)窗。墻面及天花板應是防水防潮防霉材料，地面可選擇水磨石，耐磨性好。區(qū)域劃分為清潔區(qū)和污染區(qū)，兩區(qū)之間設置全封閉式實質(zhì)性的完全隔離屏障，清潔區(qū)內(nèi)可設周轉(zhuǎn)庫房。②物流設計：可設計與洗衣龍配套的全自動吊袋輸送系統(tǒng)或懸掛式輸送系統(tǒng)，減少織物的暴露，節(jié)約人力并能降低工作人員的勞損傷害。充分利用空中空間，節(jié)約地面場地，使用要設置護網(wǎng)等安全保護裝置對輸送線下方作業(yè)人員進行保護[21]。

5 小結(jié)

在國家政策的推動和支持下消毒供應專業(yè)得到了飛速發(fā)展，開啟了多元化的轉(zhuǎn)變，對消毒供應人員而言既是機遇更是挑戰(zhàn)。對于服務范圍的不斷擴大，我們應該從建筑布局設計到流程建立上進行相應的改變和優(yōu)化，才能更好地適用工作模式的調(diào)整。不同類型CSSD的建筑設計應從區(qū)域劃分、內(nèi)部流程、物流設計等多方面多角度思考，從而更加符合醫(yī)院感染要求，為實現(xiàn)醫(yī)院CSSD標準化、現(xiàn)代化、科學化和專業(yè)化管理奠定了基礎，是減少醫(yī)院感染和提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。