何 琦，夏汝山

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市第二人民醫(yī)院皮膚科，江蘇 無錫 214043

母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤（blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm，BPDCN）是一種來源于漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞的罕見惡性腫瘤，通常首先表現(xiàn)為皮膚受累，隨后可同時擴(kuò)散到淋巴結(jié)、外周血、軟組織、骨髓和中樞神經(jīng)。本病的診斷需要依靠臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)、免疫表型、影像學(xué)等，目前無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。現(xiàn)報道1例母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

1 臨床資料

患者，男，69 歲，因“左側(cè)額頂部腫塊進(jìn)行性增大2月余”就診?；颊咴谕庠盒衅つw腫塊活檢術(shù)，結(jié)果提示：真皮層見多亮異型細(xì)胞浸潤，其免疫組化提示CD4、CD43、CD56、CD123、Bcl-2陽性，＞30%細(xì)胞Ki-67 陽性，CD3、CD5、CD20、CD23、CD138、CD34、CD2、CD7、CD30、CD117、PAX-5、Igκ、Igλ、MPO、S-100 均陰性，考慮為BPDCN。未予治療，轉(zhuǎn)入本院皮膚科。

入院體格檢查：皮膚彈性良好，左額頂部可見一4 cm×5 cm大小暗紅色腫塊，表面糜爛，局部破潰結(jié)痂，無明顯壓痛。軀干皮膚散在紫紅色大小不等結(jié)節(jié)，部分融合，最大結(jié)節(jié)約2 cm×2 cm，質(zhì)韌，無明顯觸痛，未見潰瘍、瘢痕等。雙側(cè)頸部、腋下可觸及大小不等的淋巴結(jié)，質(zhì)韌、活動，無明顯觸痛，其余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大（圖1）。

圖1 患者入院時皮膚情況

再次行皮膚活檢術(shù)，組織病理提示：表皮大致正常，真皮內(nèi)見彌漫浸潤的中等大小幼稚腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)稀少，腫瘤細(xì)胞核不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)致，一個至數(shù)個小核仁，可見異型性細(xì)胞（圖2）。免疫組化示腫瘤細(xì)胞CD4、CD45、CD56、Bcl-2陽性，＞50%細(xì)胞Ki-67 陽性（圖3），CD10、CD20、CD21、CD23、CD30、CD34、CD35、CD43、CD79α、PAX-5、S-100、EMA、Bcl-6、Mum1陰性。

圖2 典型的組織病理圖

圖3 免疫組化檢查結(jié)果

骨髓形態(tài)：全片幼稚樣細(xì)胞占15.5%，該類細(xì)胞胞體中等大，胞漿量少或中等，核圓，染色質(zhì)略細(xì)，核仁少見（圖4）。骨髓流式分析：31.8%的幼稚細(xì)胞群體，CD7、CD38、CD56、CD117 陽性，其余陰性，為幼稚非淋系細(xì)胞表型。染色體、融合基因未見異常。

圖4 骨髓象檢查結(jié)果（瑞氏-姬姆薩復(fù)合染色，×1 000）

正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）：雙側(cè)頸部、腋下、縱隔、雙側(cè)髂外血管旁及雙側(cè)腹股溝區(qū)見腫大淋巴結(jié)伴異常糖代謝增加；左側(cè)額頂部顱骨外軟組織腫塊伴異常糖代謝增加，前胸壁下散在絮條狀軟組織增厚伴糖代謝增加；雙側(cè)肩胛骨、雙側(cè)鎖骨、胸管、雙側(cè)數(shù)個肋骨，多發(fā)脊柱，雙側(cè)髂骨、恥骨、坐骨以及雙側(cè)股骨上段異常糖代謝增加（圖5）。

圖5 PET-CT檢查結(jié)果

予患者3個周期CHOPE（第1天：環(huán)磷酰胺1.2 g，脂質(zhì)體阿霉素40 mg，長春地辛4 mg；第1～3 天：依托泊苷75 mg；第1～5 天：地塞米松15 mg）方案化療?；熎陂g患者額頂部病灶較前明顯縮小，前胸病灶減少。2 個周期后復(fù)查CT 提示縱隔淋巴結(jié)腫大，鼻咽、頸部未見明顯異常。3 個周期后查CT 示腹股溝及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大；鼻咽部左側(cè)軟組織增厚；第5 頸椎～第1 胸椎骨質(zhì)密度不均，考慮復(fù)發(fā)可能，建議調(diào)整方案繼續(xù)化療，患者拒絕，自行出院服用中藥治療。1個月后因左側(cè)額頂部病灶惡化再次入院，評估患者身體狀態(tài)較前明顯下降，先后予減量CHOPE 聯(lián)合地西他濱、培門冬酶治療，治療后患者額前病灶較前明顯好轉(zhuǎn)，但患者因粒細(xì)胞缺乏導(dǎo)致感染，化療周期延長且主觀拒絕，遂停止化療，予支持治療。1個月后患者死亡，總生存期10個月。

2 討論

BPDCN 是一種來源于漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞的罕見惡性腫瘤［1］。1994 年首次被描述為CD4+皮膚淋巴瘤，曾被冠以各種名稱如母細(xì)胞性自然殺傷（NK）細(xì)胞淋巴瘤、無顆粒的CD4+NK 細(xì)胞白血病及無顆粒CD4+CD56+血液皮膚腫瘤［2］。世界衛(wèi)生組織在2008年才首次提出BPDCN 的概念［3］。BPDCN 好發(fā)于老年男性，平均年齡為67歲，男女比例為2.2∶1。然而，也有一些關(guān)于兒童和嬰兒的案例報道［4］。

BPDCN的明確診斷常依靠臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)、免疫表型、影像學(xué)等。這種疾病通常首先表現(xiàn)為皮膚受累，隨后可能同時擴(kuò)散到淋巴結(jié)、外周血、軟組織、骨髓和中樞神經(jīng)［5］。皮損可以表現(xiàn)為孤立性或多發(fā)性紅斑、斑塊、結(jié)節(jié)和腫塊，通常呈棕色至紫色，類似瘀傷［6］。本例患者首發(fā)皮疹為左額頂部暗紅色腫塊，并逐漸增大，表面糜爛破潰結(jié)痂，后軀干皮膚出現(xiàn)散在紫紅色大小不等結(jié)節(jié)，雙側(cè)頸部、腋下淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大，與文獻(xiàn)報道的臨床表現(xiàn)一致。BPDCN 組織病理學(xué)表現(xiàn)為真皮及皮下組織彌漫性分布腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞形態(tài)單一，呈母細(xì)胞性，與原始淋巴細(xì)胞或原粒細(xì)胞相似，胞漿少，核深染，染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，一般不累及表皮；腫瘤細(xì)胞灶與表皮間可見明顯的無浸潤帶（Grenz 帶）［7］。BPDCN影像學(xué)表現(xiàn)為CT或PET-CT上見結(jié)節(jié)腫塊葡萄糖攝取增高，淋巴結(jié)或臟器浸潤、代謝增加［8］。本例患者PET-CT 見多處軟組織腫塊、淋巴結(jié)、骨異常糖代謝增加，符合BPDCN的影像學(xué)表現(xiàn)。

CD4、CD56、CD43、CD45、BDCA-2（CD303）、BDCA-4 等是BPDCN 的特異性免疫表型，另外還可表達(dá)漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞相關(guān)表面抗原CD123、TCL1等［9］，不表達(dá)T 細(xì)胞標(biāo)志CD3，B 細(xì)胞標(biāo)志CD19、CD20、CD79α，髓系單核細(xì)胞標(biāo)志CD13、CD14、CD15、CD117、MPO，NK細(xì)胞標(biāo)志CD16、CD57等［10］。本例患者先后兩家醫(yī)院的免疫組化符合BPDCN 表型。另外免疫組化表型還可將本病與皮膚原發(fā)性外周T 細(xì)胞淋巴瘤、蕈樣肉芽腫、結(jié)外NK/T 細(xì)胞淋巴瘤、髓系肉瘤等鑒別。皮膚原發(fā)性外周T 細(xì)胞淋巴瘤表達(dá)CD3、TCRαβ；蕈樣肉芽腫可表達(dá)CD4，另外還表達(dá)CD2、CD3、CD5、TCRαβ，但不表達(dá)CD56［11］，且病理可見特征性的Pautrier微膿腫；結(jié)外NK/T 細(xì)胞淋巴瘤表達(dá)CD2、CD56、粒酶B 等細(xì)胞毒標(biāo)志物，EVB 原位雜交陽性，病理可見血管壁破壞；髓系肉瘤的溶菌酶、MPO 陽性，CD56、CD123、TCL1陰性。

BPDCN尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，目前治療方法主要有化療、造血干細(xì)胞移植、靶向治療等。常用的化療方案有急性淋巴細(xì)胞白血病樣方案、急性髓系白血病樣方案及淋巴瘤樣方案。若患者出現(xiàn)中樞浸潤，則應(yīng)進(jìn)行鞘內(nèi)注射［12］。大多數(shù)病例對初次化療反應(yīng)較好，但復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差，生存時間＜2 年。本病例最初表現(xiàn)為多處皮膚病變，PET-CT顯示多處淋巴結(jié)、軟組織、骨累及，綜合評估后予3 個周期CHOPE 化療，患者最初治療反應(yīng)佳，但病情反復(fù)且拒絕繼續(xù)化療，后因病情惡化而死亡，生存期共10 個月。本病好發(fā)于老年人，其耐受性和依從性較差，因此除了常用的化療外，靶向治療也是一種可考慮的方案［13］，如CD123 靶向藥Tagraxofusp、Bcl-2抑制劑Venetoclax、阿扎胞苷等。目前有研究表明，接受其他方案獲得完全緩解后及早進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植是延長患者生存期的重要手段。