孫 健，楊 劍，王 妮，全 斌，毛日成

1皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科，安徽 蕪湖 241000；2復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科，上海 200040

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是在慢性肝病基礎(chǔ)上由多種急性加重事件造成的一組臨床癥候群，ACLF 患者臨床轉(zhuǎn)歸差，90 d死亡率超過40%［1-3］。對ACLF 患者進行及時、準確的預(yù)后評估和病情分級是制定合理治療策略以降低患者病死率的必要條件。2014年，歐洲肝病協(xié)會（EASL）慢性肝衰竭聯(lián)盟（CLIF-C）通過一項多中心、前瞻性的肝硬化隊列研究（CANONIC），建立了臟器衰竭（CLIF-C OF）評分以及納入患者年齡和白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）的CLIF-C ACLF 評分［4］。多項研究表明，CLIF-C ACLF 評分預(yù)測ACLF患者短期預(yù)后的準確性優(yōu)于CLIF-C OF評分以及傳統(tǒng)的終末期肝病模型（MELD）評分、MELD聯(lián)合血清鈉（MELD-Na）評分和Child-Turcotte-Pugh（CTP）評分［4-7］。但與歐美地區(qū)不同，中國等亞太地區(qū)ACLF以乙肝病毒相關(guān)ACLF（HBV-ACLF）為主，其中約20%的HBV-ACLF 患者無肝硬化［1-2，8-10］。2018 年，中國重癥乙肝研究學(xué)組（COSSH）建立并推出了HBV-ACLF 診斷、分級的中國標準［無論肝硬化與否，總膽紅素（total bilirubin，TBil）≥12 mg/dL 伴國際標準化比值（INR）≥1.5即可診斷］和COSSH ACLF評分［11］。盡管COSSH ACLF評分預(yù)測HBV-ACLF患者預(yù)后的準確性已被多項研究［12-15］證實，但該評分模型和CLIF-C ACLF評分的計算均涉及6種臟器衰竭評估，并不利于臨床醫(yī)師操作。2021 年，COSSH推出了2.0 版ACLF（COSSH ACLFⅡ）評分和ACLF分級系統(tǒng)（COSSH ACLFⅡ危險分層），以輔助HBVACLF 患者的預(yù)后評估和病情分級［16］。本研究旨在驗證COSSH ACLFⅡ評分預(yù)測HBV-ACLF患者短期預(yù)后的準確性和使用COSSH ACLFⅡ危險分層進行病情分級的可行性。

1 對象和方法

1.1 對象

收集皖南醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2017 年1 月—2021年12月住院收治的HBV-ACLF 患者共114例，平均年齡（50±13）歲，其中，男95 例（83.3%），肝硬化93例（81.6%）。納入標準包括：①年齡18～80歲；②符合慢性HBV 感染診斷標準（乙肝表面抗原和/或HBV DNA 陽性≥6個月）［17］；③符合COSSH ACLF診斷標準［11］。排除標準包括以下任一項：①妊娠期女性；②重疊感染其他嗜肝病毒（如甲肝病毒、丙肝病毒、戊肝病毒）；③合并其他病原所致慢性肝?。ㄈ缇凭愿尾?、血吸蟲肝病、自身免疫性肝病）；④合并肝臟或其他系統(tǒng)惡性腫瘤（如原發(fā)性肝細胞癌）；⑤合并其他系統(tǒng)嚴重的器質(zhì)性疾病（如終末期腎病、心功能不全3～4 級）；⑥住院時間＜48 h；⑦既往或90 d 隨訪期內(nèi)接受肝移植手術(shù)；⑧重要臨床資料不全；⑨失訪。本項回顧性研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會審核批準（倫理批件號：KY2021-652）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

收集的臨床資料包括：①一般資料（如年齡、性別）；②既往史（如HBV感染史、肝硬化病史）和現(xiàn)病史（如血管活性藥物使用、腎臟替代治療）；③主要生命體征（如平均動脈壓、血氧飽和度、吸氧濃度）；④相關(guān)并發(fā)癥［如腹水、肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）、細菌感染］；⑤相關(guān)實驗室檢查指標［如WBC、中性粒細胞計數(shù)（neutrophil，NEUT）、INR、TBil、血漿白蛋白（albumin，ALB）、血清鈉（Na）、血肌酐（creatinine，CRE）、血尿素氮］?；颊?0 d（納入研究第90天）生存情況根據(jù)其住院資料、門診隨訪和/或電話隨訪資料判定。

1.2.2 相關(guān)定義和預(yù)后評分的計算

臟器衰竭（包括肝臟衰竭、凝血衰竭、中樞衰竭、腎臟衰竭、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭）的判定具體參照CLIF-C標準［4］。COSSH ACLF分級標準：①ACLF 1 級（ACLF-1），腎臟衰竭（CRE≥177 μmol/L）或使用腎臟替代治療，或同時存在肝臟衰竭（TBil≥205 μmol/L）伴凝血障礙（1.5≤INR ＜2.5）和/或腎功能障礙（CRE 133～168 μmol/L）和/或中樞障礙（HE 1～2 級），或同時存在任一肝外臟器（凝血、循環(huán)、呼吸）衰竭伴腎功能障礙和/或中樞障礙，或同時存在中樞衰竭（HE 3～4 級）伴腎功能障礙；②ACLF 2 級（ACLF-2），存在2 種臟器衰竭；③ACLF 3 級（ACLF-3），存在3 種以上臟器衰竭［11］。COSSH ACLFⅡ計算公式為：0.033×年齡+0.457×HE評分+0.396×ln［TBil（μmol/L）］+1.649×ln（INR）+0.425×ln［NEUT（×109個/L）］+0.576×ln［血尿素氮（mmol/L）］；COSSH ACLFⅡ危險分層包括：低危（＜7.4）、中危（7.4～8.4）和高危（≥8.4）［16］。COSSH ACLF［11］、CLIF-C ACLF［4］、CLIF-C OF［4］、MELD［18］、MELD-Na［19］和CTP［20］的評分公式參考相關(guān)文獻。納入統(tǒng)計分析的臟器衰竭種類、COSSH ACLF 分級、COSSH ACLFⅡ危險分層以及預(yù)后評分值均來自患者基線數(shù)據(jù)（納入研究當日）。

1.2.3 分組標準

根據(jù)患者90 d 生存情況分為存活組（n=67）和死亡組（n=47），比較兩組基線特征的差異。比較COSSH ACLFⅡ與其他6 種預(yù)后評分預(yù)測患者90 d預(yù)后的價值。分別按照COSSH ACLF分級（ACLF-1，n=83；ACLF-2，n=23；ACLF-3，n=8）和COSSH ACLFⅡ危險分層［低危，n=82；中危，n=21；高危，n=11］對患者分組，比較各組90 d死亡率的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件和MedCalc 20.008 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。預(yù)后評分模型預(yù)測價值的分析采用受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線，不同評分模型預(yù)測價值的比較采用ROC 曲線下面積（area under curve，AUC）法。生存分析采用Kaplan-Meier 法，累積死亡率的比較采用log-rank 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組和死亡組基線特征的比較

死亡組的年齡、肝性腦病或細菌感染的發(fā)生率、WBC、NEUT、INR、TBil、CRE、血尿素氮以及COSSH ACLFⅡ等7種預(yù)后評分均高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組男性比例、肝硬化患者比例、腹水發(fā)生率、HBV DNA水平以及ALB、Na 等其他實驗室指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。114 例患者中，發(fā)生肝臟衰竭、凝血衰竭、中樞衰竭、腎衰竭、循環(huán)衰竭和呼吸衰竭的患者依次為109 例（95.6%）、29 例（25.4%）、9 例（7.9%）、3 例（2.6%）、3 例（2.6%）和2 例（1.8%）。死亡組凝血衰竭和中樞衰竭的發(fā)生率高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01），腎衰竭和循環(huán)衰竭的發(fā)生率亦高于存活組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.067；P=0.067）；兩組肝臟衰竭和呼吸衰竭的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，圖1A）。達到ACLF-1、ACLF-2和ACLF-3診斷標準的患者分別有83例（72.8%）、23例（20.2%）和8例（7.0%）。死亡組ACLF-1 患者比例高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.001）；兩組ACLF-2 和ACLF-3 患者比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，圖1B）。

圖1 存活組和死亡組臟器衰竭發(fā)生率（A）和COSSH ACLF分級（B）的比較Figure 1 Comparison of the incidence of organ failures（A）and the COSSH ACLF grade（B）between the survival group and the death group

2.2 COSSH ACLFⅡ等7種評分模型對患者90 d預(yù)后的預(yù)測價值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，COSSH ACLFⅡ評分、COSSH ACLF 評分、CLIF-C ACLF 評分、CLIF-C OF評分、MELD-Na 評分、MELD 評分和CTP 評分對114 例HBV-ACLF 患者90 d 預(yù)后均具有一定的預(yù)測價值（P均＜0.001），其中COSSH ACLFⅡ評分預(yù)測患者90 d 死亡 的AUC（0.892）最大，靈敏度（0.957）最高（圖2、表2）。COSSH ACLFⅡ評分預(yù)測患者90 d 死亡的AUC 高于COSSH ACLF 評分、CLIF-C OF 評分、MELD-Na 評分、MELD 評分和CTP評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；COSSH ACLFⅡ評分預(yù)測患者90 d 死亡的AUC 亦大于CLIF-C ACLF評分，差異接近有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.089，表2）。

表2 7種預(yù)后評分模型預(yù)測114例HBV-ACLF患者90 d死亡的AUC比較Table 2 Comparison of the area under the receiver operating characteristic curve among 7 scoring models in predicting 90-day mortality in 114 patients with HBV-ACLF

圖2 7種預(yù)后評分模型預(yù)測114例HBV-ACLF患者90 d死亡的ROC曲線Figure 2 Receiver operating characteristic curve of 7 scoring models in predicting 90-day mortality in 114 patients with HBV-ACLF

2.3 COSSH ACLF分級和COSSH ACLFⅡ危險分層對HBV-ACLF患者病情分級的表現(xiàn)

按照COSSH ACLF分級標準，ACLF-1組、ACLF-2組和ACLF-3 組的累積90 d 生存率呈遞減趨勢（73.5%vs.26.1%vs.0%，P＜0.001），各組兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.001，圖3A）。按照COSSH ACLFⅡ危險分層標準，低危組、中危組和高危組的累計90 d 生存率亦呈遞減趨勢（72.0%vs.38.1%vs.0%，P＜0.001），各組兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01，圖3B）。

圖3 COSSH ACLF 分級（A）和COSSH ACLFⅡ危險分層（B）預(yù)測114 例HBV-ACLF 患者90 d 死亡風(fēng)險的Kaplan-Meier分析Figure 3 Kaplan-Meier analysis on 90-day mortality risk in 114 HBV-ACLF patients predicted by the COSSH ACLF grade（A）or the risk strata of the COSSH ACLFⅡ（B）

3 討論

盡管ACLF 是臨床最常見的肝衰竭類型，但不同地區(qū)ACLF的慢性肝病病因和具體診斷標準存在一定差異。在歐美地區(qū)，酒精性肝硬化患者是ACLF主要人群，肝硬化急性失代償和至少1種肝外臟器衰竭是診斷ACLF 的必要條件［3，21-23］。在中國等亞太地區(qū)，慢性HBV 感染是ACLF 最常見的慢性肝病病因，部分ACLF 患者無肝硬化，而多數(shù)早期階段的HBV-ACLF 達不到肝外臟器衰竭的診斷標準［1-2，11］。本研究納入的114 例HBV-ACLF 中，非肝硬化型HBV-ACLF 占比為18.4%，ACLF-1患者占比為72.8%，而除凝血衰竭和中樞衰竭外，其他任一肝外臟器衰竭的發(fā)生率均不超過5%。以上結(jié)果與COSSH 研究結(jié)果［11，16］基本一致，提示：基于HBV-ACLF 前瞻性隊列研究而建立的COSSH ACLF診斷和分級標準能夠通過覆蓋更多處于早期階段的HBV-ACLF 患者，以利于臨床醫(yī)師及時掌握HBV-ACLF治療的黃金窗口期。

眾多研究表明，年齡以及細菌感染是ACLF 患者短期死亡的獨立危險因素［4-6，21-25］。本研究結(jié)果顯示，死亡組的年齡和基線細菌感染率明顯高于存活組。中性粒細胞相關(guān)炎癥標志物（如WBC 和NEUT）是評估機體細菌感染狀態(tài)和嚴重程度的常用實驗室指標，而且易于檢測、費用低。Jalan 等［4］通過聯(lián)合CLIF-C OF 評分、年齡和WBC 建立了CLIF-C ACLF評分模型，以提高對ACLF患者短期生存預(yù)測的準確性。本研究結(jié)果顯示，納入年齡和WBC 的COSSH ACLF 評分對患者90 d 預(yù)后的預(yù)測價值優(yōu)于CLIF-C OF 和傳統(tǒng)評分模型（包括CTP、MELD和MELD-Na）。CTP評分計算較為簡單，評分指標容易獲取，仍是當前評估肝硬化患者預(yù)后的常用評分模型，但CTP 分級狹窄，各項指標缺乏相應(yīng)權(quán)重，缺少評估腎功能的有效指標，特別是腹水分級和ALB 水平可能受到臨床治療措施（如抽放腹水、靜脈輸注或腹水濃縮回輸ALB）的影響［26］。本研究顯示，存活組和死亡組腹水患者比例、中～大量腹水患者比例以及ALB水平接近，同時CTP評分對患者90 d預(yù)后的預(yù)測價值最低。MELD評分相較于CTP 評分考慮了對患者腎功能和肝病病因的評估，MELD-Na 評分則在MELD 評分的基礎(chǔ)上增加了對患者電解質(zhì)水平的評估，MELD評分和MELD-Na 評分預(yù)測ACLF患者預(yù)后的準確性優(yōu)于CTP評分［14，19］。但MELD評分和MELD-Na評分均未考慮患者年齡、炎癥水平以及HE 等肝外臟器功能障礙或衰竭對預(yù)后的影響，同時患者血清Na 水平亦可能受到臨床治療措施的影響。本研究顯示，MELD 評分和MELD-Na 評分的預(yù)測價值接近，死亡組血清Na 水平與存活組接近。

與CLIF-C ACLF 評分相比，COSSH ACLFⅡ評分除納入患者年齡外，分別使用NEUT 和血尿素氮代替WBC 和CRE，以更準確評估HBV-ACLF 患者體內(nèi)炎癥水平和腎功能損傷程度［16］。本研究顯示：①與存活組相比，死亡組外周血WBC 和NEUT水平均明顯升高，以上兩種指標的組間差異接近；②盡管死亡組CRE和血尿素氮水平均高于存活組，但存在腎功能障礙或衰竭的患者比例不超過10%，同時兩組血尿素氮差異的臨床意義更大。本研究顯示，COSSH ACLFⅡ評分對患者90 d 預(yù)后的預(yù)測價值優(yōu)于COSSH ACLF 等其他6 種評分模型。COSSH ACLF評分預(yù)測患者90 d預(yù)后的AUC亦大于CLIF-C ACLF 評分，但兩組AUC 差異的統(tǒng)計學(xué)意義不明顯，這可能是樣本量偏少造成的。以上結(jié)果提示，與傳統(tǒng)評分模型、基于CANONIC 研究的CLIF-C評分模型以及舊版COSSH 評分模型相比，新版COSSH 評分模型預(yù)測HBV-ACLF 患者短期預(yù)后更為準確。

盡管COSSH ACLF 分級標準相較于CLIF-C 標準拓寬了ACLF-1 的納入范圍，但兩者均涉及多種臟器衰竭的評估，并不利于臨床操作。鑒于此，新近COSSH 研究在推出COSSH ACLFⅡ的基礎(chǔ)上，推薦使用COSSH ACLFⅡ危險分層對HBV-ACLF 患者進行快速的病情分級［16］。本研究結(jié)果顯示，患者90 d 生存率隨COSSH ACLF 分級和COSSH ACLFⅡ危險分層上升均呈明顯的遞減趨勢。這提示：①以上兩種ACLF 分級系統(tǒng)對HBV-ACLF 患者病情分級的一致性較好；②與經(jīng)典COSSH ACLF 分級相比，COSSH ACLFⅡ風(fēng)險分層操作更為簡易，有助于簡化HBV-ACLF 患者病情分級以優(yōu)化臨床治療策略。

本研究屬于單中心、回顧性隊列研究，證據(jù)等級偏弱。此外，本研究納入的樣本量特別是終末期ACLF樣本量偏少，對肝外臟器衰竭發(fā)生率的比較、ACLF分級的比較以及不同預(yù)后評分的AUC比較可能造成一定的統(tǒng)計偏倚。此外，由于非肝硬化型HBV-ACLF患者和肝硬化型HBV-ACLF患者的基礎(chǔ)NEUT 存在一定的差異，使用中性粒細胞淋巴細胞比值對于評估不同類型HBV-ACLF 患者體內(nèi)炎癥水平的一致性可能更好［10，27］。對此，我們將通過多中心、更大樣本的HBV-ACLF隊列研究予以改進。

綜上所述，本研究通過回顧性分析114例HBVACLF 患者的臨床資料和生存信息，驗證了新版COSSH ACLF評分對HBV-ACLF患者短期預(yù)后的預(yù)測價值，且新版COSSH ACLF 分級系統(tǒng)有助于簡化HBV-ACLF病情分級以改善患者轉(zhuǎn)歸。