陳麗萍 徐紫清 侯懷晶 趙曉紅 武琰嬌 王東紅 薛建軍

甘肅省中醫(yī)院麻醉科 甘肅省中醫(yī)院麻醉疼痛醫(yī)學(xué)中心 甘肅省中西醫(yī)結(jié)合麻醉臨床醫(yī)學(xué)研究中心，蘭州 730050

通信作者：薛建軍，Email：349423437@qq.com

隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的提出，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、恢復(fù)快等特點越來越多地應(yīng)用于臨床，尤其對于一些簡單手術(shù)（如腹腔鏡卵巢膀胱切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)和子宮切除術(shù)），腹腔鏡已經(jīng)幫助患者實現(xiàn)了快速康復(fù)。但由于術(shù)中氣腹及麻醉藥物等的影響，術(shù)后患者往往會出現(xiàn)胃腸功能障礙。事實上，術(shù)后胃腸功能障礙（postoperative gastrointestinal dysfunction，PGD）已成為腹腔鏡手術(shù)患者最常見的并發(fā)癥之一［1］，如何改善和促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)成為臨床關(guān)注的關(guān)鍵問題。然而，PGD的發(fā)病率仍然很高，影響著10%～30%的腹部手術(shù)患者［2］，與住院時間的延長和術(shù)后并發(fā)癥的增加顯著相關(guān)［3-4］，增加了醫(yī)療費(fèi)用，并給醫(yī)院資源帶來了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前臨床治療方法也主要基于早期活動和促進(jìn)胃腸動力的藥物，方法比較簡單，但防治效果已經(jīng)達(dá)到了瓶頸，需要有效的非藥物防治手段作為補(bǔ)充。因此，迫切需要探索一種可行有效的方法來管理PGD。

經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是由傳統(tǒng)針灸逐步改進(jìn)形成的一種無創(chuàng)治療方法，其對患者術(shù)后恢復(fù)的影響已逐漸成為熱門研究領(lǐng)域。TEAS具有操作簡單、無創(chuàng)、患者接受度高等特點，在臨床上得到廣泛應(yīng)用［5］。研究表明，TEAS對胃腸道有保護(hù)作用，其圍術(shù)期應(yīng)用可促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生［6-7］，而足三里TEAS（ST 36）可加快剖宮產(chǎn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，減少腹痛、腹脹，縮短住院時間，促進(jìn)患者營養(yǎng)攝入和哺乳等并發(fā)癥，提高舒適度和滿意度［8］。因此，本研究通過檢索所有TEAS與婦科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的研究證據(jù)，系統(tǒng)評價TEAS對接受婦科腹腔鏡手術(shù)患者胃腸功能恢復(fù)的影響，為臨床實踐提供循證學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1.文獻(xiàn)檢索

檢索數(shù)據(jù)庫：PubMed、Cochrane Library RCT資料庫（CCRCT）、Web of Science、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）及萬方（Wanfang）數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2022年7月。主要中文檢索詞：“腹腔鏡”“經(jīng)皮穴位電刺激”“穴位經(jīng)皮電刺激”“胃腸功能”；主要英文檢索詞：laparoscopic，laparoscopic techniques，transcutaneous electrical acupoint stimulation， TEAS，gastrointestinal motility。

2.文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象：年齡＞18歲，接受婦科腹腔鏡手術(shù)的患者；（2）干預(yù)措施：試驗組單獨使用或在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合TEAS治療；（3）對照措施：可為空白對照、假刺激或常規(guī)療法；（4）結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后首次排便時間、術(shù)后首次聞及腸鳴音時間、術(shù)后住院時間；（5）研究設(shè)計：隨機(jī)對照試驗。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非中英文文獻(xiàn)；（2）兩種或以上穴位刺激技術(shù)聯(lián)合的研究；（3）未明確說明實施穴位的研究；（4）結(jié)局指標(biāo)不符或數(shù)據(jù)不完整的研究；（5）單純描述性研究、各家經(jīng)驗、案例介紹、系統(tǒng)評價及綜述、動物試驗、會議資料等；（6）若有重復(fù)發(fā)表，則選擇最新發(fā)表研究。

3.文獻(xiàn)篩選與資料提取

檢索到的文章由兩名評價者進(jìn)行篩選，并根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，首先通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要排除明顯不相關(guān)研究，再通過閱讀全文納入目標(biāo)研究，后交叉核對，遇分歧時商討決定或請求第三方協(xié)助解決，遇數(shù)據(jù)資料不完整者可聯(lián)系通信作者獲得詳盡資料。資料提取的內(nèi)容包括第一作者的姓名、發(fā)表的年份、樣本量、基線資料、干預(yù)措施、穴位選擇、電刺激參數(shù)、結(jié)局指標(biāo)。

4.文獻(xiàn)質(zhì)量評價

本研究使用Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括：（1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生；（2）分配隱藏；（3）患者和研究者的盲法；（4）結(jié)局測量者的盲法；（5）結(jié)局指標(biāo)的不完整；（6）選擇性報告；（7）其他可能引起偏倚的因素，如樣本量。根據(jù)納入文獻(xiàn)的研究方法是否得當(dāng)，文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果用“高風(fēng)險”“不清楚”“低風(fēng)險”進(jìn)行說明。質(zhì)量評價由兩名評價員背靠背獨立完成，意見存在分歧時請第三方進(jìn)行仲裁。

5.統(tǒng)計分析

本研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行meta分析，計量資料當(dāng)測量方法及單位一致時采用均數(shù)差（MD）及其95%可信區(qū)間（CI）表示；反之采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%CI表示；二分類資料采用相對危險度（RR）及其95%CI表示，當(dāng)發(fā)生例數(shù)為0時，賦值1評估潛在的效應(yīng)。首先對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗并計算異質(zhì)性大?。z驗標(biāo)準(zhǔn)P=0.05），用I2值評估異質(zhì)性大小，若P＞0.05和I2＜50%，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若P≤0.05和I2＞50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并使用Stata 12.0軟件進(jìn)行敏感性分析和發(fā)表偏倚檢測。如果納入研究不能進(jìn)行meta分析時，采用系統(tǒng)評價進(jìn)行定性分析。

結(jié) 果

1.文獻(xiàn)篩選結(jié)果

系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)613篇，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選，納入符合研究目的的文獻(xiàn)12篇，全部為中文文獻(xiàn)。詳細(xì)流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.納入研究基本特征及質(zhì)量評價

納入12篇文獻(xiàn)發(fā)表于2012—2022年，近3年發(fā)表文獻(xiàn)6篇（50%），研究患者共計1 157例，其中TEAS組608例、對照組549例，TEAS組均為對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合TEAS治療，納入研究的基本特征見表1。納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

表1 納入研究的基本特征

3.meta分析結(jié)果

3.1.術(shù)后首次肛門排氣時間 12項研究［9-20］均比較了術(shù)后首次肛門排氣時間，異質(zhì)性檢驗顯示各研究間存在顯著異質(zhì)性（P＜0.000 01；I2=98%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：與對照組相比，TEAS組術(shù)后首次肛門排氣時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-10.06，95%CI（-14.44，-5.67），P＜0.000 01］。見圖3。

圖3 經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）組與對照組術(shù)后首次肛門排氣時間的meta分析森林圖

3.2.術(shù)后首次排便時間 8 項研究［9-11，14-16，18，20］比較了術(shù)后首次排便時間，異質(zhì)性檢驗顯示各研究間存在異質(zhì)性（P=0.26；I2=23%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：與對照組相比，TEAS組術(shù)后首次排便時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-17.24，95%CI（-18.98，-15.51），P＜0.000 01］。見圖4。

圖4 經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）組與對照組術(shù)后首次排便時間的meta分析森林圖

3.3.術(shù)后首次聞及腸鳴音時間 5 項研究［12，14，16-17，20］比較了術(shù)后首次聞及腸鳴音時間，異質(zhì)性檢驗顯示各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.000 01；I2=97%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：與對照組相比，TEAS組術(shù)后首次聞及腸鳴音時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-6.69，95%CI（-10.72，-2.65），P=0.001］。見圖5。

圖5 經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）組與對照組術(shù)后首次聞及腸鳴音時間的meta分析森林圖

3.4.術(shù)后住院時間 3 項研究［15，17，19］比較了術(shù)后住院時間，異質(zhì)性檢驗顯示各研究間存在異質(zhì)性（P=0.01；I2=77%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：與對照組相比，TEAS組術(shù)后住院時間明顯縮短，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.75，95%C（I-1.49，-0.01），P=0.05］。見圖6。

圖6 經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）組與對照組術(shù)后住院時間的meta分析森林圖

3.5.敏感性分析 在分析術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后首次聞及腸鳴音時間異質(zhì)性檢驗顯示各研究間存在顯著異質(zhì)性，對納入研究進(jìn)行敏感性分析，觀察單個研究對總效應(yīng)值的影響，結(jié)果提示本研究穩(wěn)定性較好。見圖7。

圖7 納入研究的敏感性分析

3.6.發(fā)表偏倚檢測 由于分析TEAS對婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的療效，本研究納入的首次排便、腸鳴音恢復(fù)及住院時間等文獻(xiàn)數(shù)量均低于發(fā)表偏倚要求（＜10篇），因此未進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。只對術(shù)后肛門排氣時間的12篇文獻(xiàn)進(jìn)行漏斗圖分析。結(jié)果顯示納入研究對稱性不明顯，同時進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測，Begg's test（Z=-3.02，P=0.003）與Egger's test（t=-3.45，P=0.006）結(jié)果一致，均提示可能存在發(fā)表偏倚。其中有3篇偏倚性較大，排除后meta分析結(jié)果未見明顯變化，說明其結(jié)果基本可信。見圖8。

圖8 發(fā)表偏倚檢測（Begg's檢驗）

討 論

加速康復(fù)外科（ERAS）提倡優(yōu)化圍術(shù)期管理的多種方法。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)作為ERAS的重要組成部分，也是婦科腹腔鏡手術(shù)后的快速康復(fù)的要求［21］。臨床醫(yī)生和研究人員必須尋找促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)的治療方法。而對癥治療作為臨床治療PGD的主要方法，其對癥藥物（腦肽、胃動素和膽堿能藥物）和強(qiáng)力的促排便藥物（灌腸劑和瀉藥）由于其不良反應(yīng)而不利于胃腸功能的恢復(fù)，目前尚無有效的干預(yù)措施。TEAS作為一種安全有效的非藥物干預(yù)手段，已被用于治療功能性消化不良、胃節(jié)律失常、化療引起的惡心和嘔吐等［22］，顯示出其預(yù)防或治療PGD的巨大潛力。在以前的研究中，由于PGD定義不明確以及潛在的機(jī)制不清等，導(dǎo)致其發(fā)病率及防治療效是不確定的［23］。因此，本研究通過系統(tǒng)評價TEAS對接受婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的影響，有望為PGD的預(yù)防提供新的策略。

為了系統(tǒng)評估TEAS對婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的療效，本研究對涉及1 157例患者的12項隨機(jī)對照試驗進(jìn)行了系統(tǒng)分析，meta分析結(jié)果顯示：應(yīng)用TEAS治療后可明顯縮短首次排氣、排便及腸鳴音恢復(fù)時間。因此，圍術(shù)期給予TEAS可顯著降低PGD的發(fā)生率，可推薦為用于治療腹腔鏡手術(shù)PGD的補(bǔ)充和替代療法。此外，納入的研究中未報告與TEAS相關(guān)的嚴(yán)重不良事件和與治療相關(guān)的安全問題的發(fā)生，因此，可以謹(jǐn)慎地認(rèn)為TEAS在臨床上應(yīng)用是相對安全和有效的。但是，目前TEAS治療PGD的機(jī)制尚不完全明確，但比較公認(rèn)的是保護(hù)Cajal間質(zhì)細(xì)胞的功能［24］和通過TEAS激活迷走神經(jīng)從而促進(jìn)空腸或結(jié)腸運(yùn)動［25］，但仍需要進(jìn)一步研究確定具體的作用機(jī)制。

其次，住院時間也是術(shù)后恢復(fù)的重要指標(biāo)。我們的結(jié)果與Chen等［26］的研究中TEAS可有效縮短住院時間［MD=-1.30，95%CI（-2.10，-0.51），I2=32%，REM］結(jié)果相似。盡管本研究發(fā)現(xiàn)TEAS可縮短住院時間，但因納入研究較少，仍需要更多具有客觀結(jié)果的大型隨機(jī)對照試驗來證實。

在參數(shù)選擇方面，納入的研究大多采用2 Hz或2/100 Hz的疏密波形。在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面，已有研究表明2 Hz/100 Hz TEAS刺激內(nèi)關(guān)穴對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者胃腸功能治療效果更明顯［27］。也有研究表明，2/100 Hz電刺激可以調(diào)節(jié)體內(nèi)白細(xì)胞介素（IL）-1和IL-6的水平，從而調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)，減輕患者圍術(shù)期機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)各組織器官的功能［28］?？梢钥闯觯@些研究結(jié)果與我們的結(jié)果數(shù)據(jù)是一致的。

對于穴位選擇，最常選擇的穴位是足三里穴（91.67%，11/12）、內(nèi)關(guān)穴（75.00%，9/12），這與《術(shù)后胃腸功能障礙防治專家共識》［29］中的推薦穴位：足三里+內(nèi)關(guān)/合谷穴（高證據(jù)等級、強(qiáng)推薦）相一致。足三里穴，位于足陽明胃經(jīng)交界處，對平衡腹中陰陽兩氣（本質(zhì)上是對立的二元）起到消腫、通便的重要作用，為治療術(shù)后胃腸功能紊亂的常用穴位［30-31］。內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)，通于任脈，會于陰維，聯(lián)絡(luò)上、中、下三焦，與三焦經(jīng)互為表里，可以宣通上下，和胃降逆止嘔。研究發(fā)現(xiàn)，采用TEAS刺激雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)穴，可促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，改善術(shù)后日常生活活動［32］。因此，這兩個穴位是治療PGD的常用穴位。

本研究對術(shù)后首次排氣、腸鳴音恢復(fù)時間及住院時間進(jìn)行定量合并分析時發(fā)現(xiàn)研究間存在顯著異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，可能與TEAS的參數(shù)設(shè)置以及試驗實施造成的偏倚有關(guān)。研究表明穴位、參數(shù)選擇均可影響TEAS的治療效果。對納入研究進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除單個研究觀察其對總效應(yīng)值的影響，分析結(jié)果提示本研究穩(wěn)定性較好，雖然異質(zhì)性客觀存在，但結(jié)果一致可靠，具有一定的臨床實踐指導(dǎo)意義。

然而，這項研究也有一定的局限性。首先，目前沒有被普遍接受的PGD的定義。本研究雖然對PGD的診斷有了一定的理論依據(jù)和文獻(xiàn)支持，但尚缺乏明確的影像或臨床診斷。其次，本研究納入研究的異質(zhì)性較大，發(fā)表偏倚敏感性分析與發(fā)表偏倚檢測無法完全判斷異質(zhì)性來源。分析原因，可能與納入的研究均為中文文獻(xiàn)、總體方法學(xué)質(zhì)量不高有關(guān)，但因文獻(xiàn)未明確報告方法學(xué)細(xì)節(jié)，無法準(zhǔn)確評估其風(fēng)險大小，可能影響研究結(jié)果的可靠性。

綜上所述，TEAS可以促進(jìn)婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，降低PGD的發(fā)生率，縮短住院時間，減輕患者的痛苦。經(jīng)濟(jì)實用的TEAS不僅可能成為PGD的防治的重要手段，也可帶來重大的社會經(jīng)濟(jì)效益，未來仍需大量的臨床研究進(jìn)一步證實。