郝轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 張靜福 龔巧晉 黃 正

（1.大悟縣人民法院,湖北 孝感 432800；2.廣州市公安局天河分局,廣東 廣州 510630；3.慈利縣公安局,湖南 張家界 427200；4.中山市公安局古鎮(zhèn)分局,廣東 中山 528421）

1 案例

1.1 簡要案情

張某某于某一燒烤攤被人用啤酒瓶打傷左額部、左眼部。

1.2 病歷摘要

入院日期：2022 年5 月20 日，現(xiàn)病史：患者于入院6h 前被人打傷左額部、左眼部，當(dāng)即昏迷不醒約20min。體格檢查：P 86 次/分，R 20 次/分，神志清楚，查體合作，對答切題。?？茩z查：左額部頭皮局部腫脹、瘀紫，見大小約3cm×3cm 頭皮包塊，左眼腫脹、瘀紫，自行睜眼困難。2022 年5 月20 日顱骨、眼眶CT 示：左額部、左眼瞼皮下軟組織腫脹，額骨左側(cè)、左側(cè)眶后壁見低密度透亮顯影；診斷意見：左額部、左眼瞼皮下軟組織腫脹，額骨左側(cè)、左側(cè)眶后壁骨折。2022 年5 月23 日出院診斷：急性輕型顱腦損傷：腦震蕩、左額部頭皮血腫；左眼鈍挫傷；額骨骨折、左側(cè)眶后壁骨折。2022 年7 月26 日顱骨、眼眶CT 示：顱骨結(jié)構(gòu)未見明顯異常，眼眶骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常；診斷意見：顱骨螺旋三維成像、眼眶螺旋精細平掃及重建未見明顯異常。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗

2022 年5 月23 日，傷者入院檢查：神志清楚，對答切題，自主體位；左眉弓上見一處4.0cm×2.0cm 腫脹，左眼周見一處5.5cm×3.2cm皮下出血。閱2022 年5 月20 日顱骨、眼眶CT光盤及2022 年7 月26 日顱骨、眼眶光盤結(jié)果：雙側(cè)眶后壁及額骨見彎曲線性低密度影，前后兩次均無明顯變化。

1.4 鑒定意見

傷者于2022 年5 月20 日、2022 年7 月26日所做的頭部CT 均示雙側(cè)眶后壁及額骨見迂曲走行線性低密度影，且前后均無明顯變化，考慮為血管溝，并非骨折。傷者因外傷致左眉弓上、左眼周挫傷，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.2.5c、5.2.5e 條款之規(guī)定，其損傷程度為輕微傷。

2 討論

顱骨骨折是指暴力作用于頭部引起顱骨連續(xù)性的中斷，顱骨以眶上緣至外耳門上方之連線為界分為腦顱骨和面顱骨。腦顱骨包括額骨、顳骨、頂骨、枕骨、蝶骨及篩骨，構(gòu)成顱腔，容納腦。顱骨骨折按骨折發(fā)生的部位分為顱蓋骨折和顱底骨折。顱蓋骨折是指發(fā)生在顱蓋部分的骨折，以額骨、頂骨骨折常見，顳骨、枕骨骨折次之。顱蓋骨折根據(jù)顱骨骨折的程度（內(nèi)外板是否均骨折）分為完全性骨折和不完全性骨折，其中不完全骨折又分為單純外板骨折和單純內(nèi)板骨折，根據(jù)顱骨骨折的形狀和特點分為線狀骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、孔狀骨折。無錯位的線狀骨折有時還需與血管溝進行鑒別，血管溝位于血管解剖位置，一般為平直或輕度彎曲的向終末逐漸變細的帶狀分支透亮影，血管溝邊緣的骨質(zhì)密度常輕度增高。此外，血管溝常呈對稱性分布［1］。

線性骨折在頭顱平片上顯示為較低密度細線樣影，位置不固定，走形較僵直，不分叉；在CT 圖像上可進一步顯示低密度骨折線累及顱骨內(nèi)外板，邊緣銳利，無明顯錯位，并伴有不同程度的頭皮軟組織腫脹影，但有時也受成像技術(shù)的影響骨折線的征象并不典型（如無邊緣銳利或頭皮明顯腫脹等骨折征象），易與穿顱血管溝相混淆［2］。

本案中，傷者左眉弓上、左眼周見挫傷，傷者2022 年5 月20 日顱骨、眼眶CT 示：額骨左側(cè)、左側(cè)眶后壁見低密度透亮顯影；診斷意見：額骨左側(cè)、左側(cè)眶后壁骨折；而筆者閱光盤見：雙側(cè)眶后壁及額骨見迂曲走行線性低密度影，考慮醫(yī)院診斷的“額骨左側(cè)、左側(cè)眶后壁骨折”結(jié)論錯誤，應(yīng)為血管溝，遂囑傷者復(fù)查。傷者在2022 年7 月26 日復(fù)查顱骨、眼眶CT，診斷意見：顱骨螺旋三維成像、眼眶螺旋精細平掃及重建未見明顯異常。筆者閱前后兩次頭部CT示：雙側(cè)眶后壁及額骨見迂曲走行線性低密度影，且前后均無明顯變化，后一次頭部CT 未見骨痂形成，低密度影邊緣亦未見增白硬化，證實傷者額骨、左側(cè)眶壁無骨折。

3 總結(jié)

在顱骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定中，需注意與血管溝鑒別。顱蓋骨骨折多為直接暴力所致，相應(yīng)部位軟組織腫脹，骨折邊緣較清晰銳利，骨折愈合方式為膜內(nèi)成骨，骨痂不明顯，而骨折線斷端邊緣可增白硬化。血管溝常呈對稱性分布的透亮影，較迂曲，經(jīng)過復(fù)查無變化，可與骨折相區(qū)別。