李亦琪 鄭碧麗 李文嵐

隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，醫(yī)療保險制度也在逐步完善，以適應(yīng)時代發(fā)展的需求。近年來，針對醫(yī)保的相關(guān)政策，如分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等，也相繼推出并開始實施[1]。因此，醫(yī)療機構(gòu)將不遺余力地為更多參?；颊咛峁┳吭降尼t(yī)療服務(wù)?；鶎俞t(yī)務(wù)人員直接面對廣大居民群眾，其服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)與否將影響到人民群眾健康和生命安全。然而，在當(dāng)前新醫(yī)改的大背景下，醫(yī)保從業(yè)人員的現(xiàn)狀和綜合素質(zhì)尚未完全適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)保管理的要求，需要進(jìn)一步提升其專業(yè)素養(yǎng)和實踐能力[2]。本研究通過分析我國目前醫(yī)保從業(yè)人員的現(xiàn)狀分析，從中挖掘出目前醫(yī)保管理工作所面臨的困境及原因，制定針對醫(yī)保辦職能定位問題以及醫(yī)保從業(yè)人員繼續(xù)教育問題的解決方案以及策略，希望能有助于加強在職醫(yī)保從業(yè)人員的繼續(xù)教育和醫(yī)院醫(yī)保工作人員的職業(yè)素養(yǎng)，有助于新醫(yī)改政策的有效實施，為廣大參保人員提供更加卓越的服務(wù)體驗。

1 新一輪醫(yī)療改革中的醫(yī)保機構(gòu)職能

近年來，國家積極推進(jìn)分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，出臺了一系列旨在惠及民眾的醫(yī)保政策[3]，以緩解人民群眾“看病難”的困境，這對于推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有重大戰(zhàn)略意義。作為國家公共政策的重要組成部分，我國的基本醫(yī)保制度和醫(yī)保工作在保障人民健康方面發(fā)揮著重要作用，緊密關(guān)聯(lián)著國家的經(jīng)濟(jì)和民生狀況。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是我國政府為保障城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療權(quán)益而制定的一項重要政策，自從實施以來，全國各地的醫(yī)院都開始為參保的城鎮(zhèn)職工提供醫(yī)療服務(wù)。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的陸續(xù)推出，醫(yī)院面臨的參保人群和保險類型也越來越多樣化[4]。因此，如何適應(yīng)時代發(fā)展需要，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立公平、公正的就醫(yī)環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)模式成為當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革中亟待解決的難題。隨著我國醫(yī)改的深入推進(jìn)與醫(yī)療保障的快速發(fā)展，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了更為嚴(yán)峻的考驗，因此，完善新形勢下醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度尤為重要。

醫(yī)保政策的制定和執(zhí)行是醫(yī)療改革的重要內(nèi)容和手段。醫(yī)保辦作為醫(yī)保政策的執(zhí)行者，既要貫徹落實國家的醫(yī)改方針和目標(biāo)，又要適應(yīng)醫(yī)保參保人員的需求和期待，還要處理好與醫(yī)療機構(gòu)、藥品企業(yè)等利益相關(guān)方的關(guān)系[5]。這就要求醫(yī)保辦在工作中既要有政治敏銳性和政策執(zhí)行力，又要有業(yè)務(wù)專業(yè)性和服務(wù)意識。在當(dāng)前醫(yī)療改革新形勢下，醫(yī)保政策的變化和創(chuàng)新日趨頻繁和復(fù)雜，對醫(yī)保辦的工作能力和水平提出了更高的要求。加強醫(yī)保管理隊伍建設(shè)、推動員工能力提升，不僅關(guān)系到參保人的實際利益，也關(guān)系到醫(yī)保制度的實施效果，同時也是“健康中國”建設(shè)的一個至關(guān)重要的因素。

2 醫(yī)保從業(yè)人員的現(xiàn)狀分析

我國醫(yī)療保險制度面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，一方面是參保人數(shù)不斷增加，另一方面是醫(yī)?；鹬С霾粩鄶U大。而與此形成鮮明對比的是，我國醫(yī)療保險從業(yè)人員數(shù)量卻十分有限，導(dǎo)致了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的困難和風(fēng)險。隨著人們對健康生活方式追求不斷提高，越來越多的人開始關(guān)注醫(yī)療保險制度改革與完善問題。據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計，2018 年度，我國居民基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)達(dá)到了13.45 億人，而醫(yī)保工作人員僅有30 萬人，平均每個醫(yī)保工作人員要負(fù)責(zé)4.48 萬名參保人[6]。由此可見，我國基本醫(yī)療保險的覆蓋率很低，因此，國家需要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度。

醫(yī)保從業(yè)人員在數(shù)量上嚴(yán)重不足，在職業(yè)素養(yǎng)上也存在良莠不齊的情況，這是一個不可忽視的問題[7]。因此，加強對醫(yī)保工作人員的教育培訓(xùn)，提高其綜合能力非常重要。為了使醫(yī)保管理人員能更好地履行職責(zé)，機構(gòu)需要對他們進(jìn)行科學(xué)、有效的培訓(xùn)和培養(yǎng)，以幫助他們快速適應(yīng)新時代的工作環(huán)境。醫(yī)療保險管理是一門跨足多個領(lǐng)域和學(xué)科的專業(yè)，為了促進(jìn)醫(yī)療保險事業(yè)的蓬勃發(fā)展，必須培養(yǎng)具備全面保險知識、醫(yī)學(xué)知識和管理技能的實踐型醫(yī)保管理人才。因此，加強對醫(yī)保人員的培訓(xùn)和提高其整體素質(zhì)意義重大。

當(dāng)前，我國各地區(qū)存在相當(dāng)數(shù)量的縣級及以下醫(yī)療機構(gòu)未設(shè)立或缺乏相應(yīng)的醫(yī)保機構(gòu)，這些機構(gòu)大多位于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療設(shè)備相對滯后，缺乏高素質(zhì)的人力資源管理人才[8]。因此，如何有效地進(jìn)行醫(yī)保管理工作就成為當(dāng)前各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)亟待解決的問題之一。由于醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)保從業(yè)人員主要從事財務(wù)方面的轉(zhuǎn)崗工作，再加上缺乏在職繼續(xù)教育，因此在實現(xiàn)醫(yī)保的專業(yè)化和精細(xì)化管理方面存在一些缺陷，難以達(dá)到預(yù)期效果。尤其是在醫(yī)療保險制度改革后，醫(yī)保管理機構(gòu)面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，這就要求各級醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)干部要高度重視醫(yī)保管理工作[9-10]。為了提升醫(yī)保管理的水平，必須加強對醫(yī)保管理人員的培訓(xùn)和考核，以確保其在工作實踐中能夠勝任職責(zé)。

國家醫(yī)保局辦公室（醫(yī)保辦）在創(chuàng)立之初，大多數(shù)從事醫(yī)保工作的人員來自醫(yī)院其他部門，年齡普遍較大，學(xué)歷和職稱普遍較低，組成也異常復(fù)雜。同時，他們不僅缺乏系統(tǒng)的醫(yī)保知識，而且對醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力也參差不齊，往往難以適應(yīng)醫(yī)保工作的要求[11]。另外，由于醫(yī)保辦工作任務(wù)重，人員流動頻繁，所以對于醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)非常重要。近年來，招收醫(yī)保專業(yè)畢業(yè)生的趨勢日益明顯，然而，這些畢業(yè)生的學(xué)歷水平相對較低，尤其是研究生及以上的高層次人才稀缺，雖然他們已經(jīng)掌握了一些保險理論知識，但實際能力并未得到充分體現(xiàn)，因此他們對政策的理解和掌握仍有待進(jìn)一步提高和完善[12]。

對醫(yī)保工作人員的培訓(xùn)和進(jìn)修是醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的重要保障，但目前我國醫(yī)保培訓(xùn)和進(jìn)修存在著諸多不足。一方面，醫(yī)保培訓(xùn)和進(jìn)修缺乏系統(tǒng)性和專業(yè)化，培訓(xùn)內(nèi)容和方法過于單一和形式化，不能滿足醫(yī)保工作人員的實際需求。另一方面，醫(yī)保培訓(xùn)和進(jìn)修缺乏有效的交流和溝通機制，醫(yī)保工作人員難以及時獲取最新的政策信息和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，也難以與其他醫(yī)保工作人員分享經(jīng)驗和問題[13-14]。以上問題均為開展醫(yī)保工作帶來很大困擾。由于醫(yī)保繼續(xù)教育工作未得到足夠的重視，導(dǎo)致醫(yī)院未能為醫(yī)保工作人員提供有規(guī)劃性、目的性和持續(xù)性的培訓(xùn)，進(jìn)而影響了整體素質(zhì)，專業(yè)水平與醫(yī)保管理的要求存在差距[15]。同時，很多醫(yī)院開展繼續(xù)教育工作時缺乏針對性[16]。醫(yī)院對在職員工的繼續(xù)教育還沒有建立起一套完整的管理制度，也缺少相關(guān)考核機制，培訓(xùn)監(jiān)管力度不足。這些問題直接影響醫(yī)保管理人員開展繼續(xù)教育的質(zhì)量。另外，由于缺乏醫(yī)療保險專業(yè)技術(shù)職稱，導(dǎo)致職稱評定難、晉升渠道少、流失率高、工作效率低等問題，降低了醫(yī)保工作人員的工作積極性和學(xué)習(xí)動力，難以適應(yīng)新醫(yī)改形勢下的管理要求和發(fā)展變化[17]。為了提高醫(yī)保工作人員的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平，應(yīng)該鼓勵他們主動參與繼續(xù)教育，通過多種方式更新知識，掌握醫(yī)保、醫(yī)改的最新政策和動態(tài)，加強與患者和臨床醫(yī)生的溝通和協(xié)調(diào)，提高醫(yī)保工作的效率和質(zhì)量。

3 加大對醫(yī)務(wù)工作者繼續(xù)教育的力度

我國醫(yī)保制度發(fā)展迅速，2010 年設(shè)立城鎮(zhèn)非就業(yè)人員醫(yī)保制度，2012 年基本醫(yī)療保險覆蓋率95%，參保人員全覆蓋[18]。同時，隨著醫(yī)療費用增長過快，國家不斷加大控費力度。在改革支付模式方面，逐漸實現(xiàn)了從后付制向預(yù)付制的轉(zhuǎn)變，從單一的按項目支付模式向按病種支付模式為主的轉(zhuǎn)變，并將多種支付模式，如按人頭、按床日和總額預(yù)付等，有機地融合在一起[19]。隨著新醫(yī)改方案的推出，政府在財政投入方面進(jìn)一步加大了力度，以推動醫(yī)療改革的順利實施，同時也為醫(yī)保從業(yè)人員提供了更多的機會。目前，醫(yī)保制度正處于蓬勃發(fā)展、深刻改革和廣泛探索的至關(guān)重要時期，醫(yī)保從業(yè)人員需要具備高度的專業(yè)素養(yǎng)，以應(yīng)對挑戰(zhàn)[20]。為了跟上醫(yī)保政策制度不斷演進(jìn)的步伐，醫(yī)保從業(yè)人員應(yīng)掌握醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、病案管理以及信息統(tǒng)計等多方面的專業(yè)知識，確保其專業(yè)素養(yǎng)與醫(yī)保政策的要求相匹配。為了填補學(xué)歷教育的不足之處，必須采取在職繼續(xù)教育的措施。從我國國情出發(fā)，建立一套完善、科學(xué)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系是非常必要的。然而，我國醫(yī)保從業(yè)人員的繼續(xù)教育制度一直處于空白，缺乏相應(yīng)的行業(yè)規(guī)范和要求，給該領(lǐng)域的發(fā)展帶來了挑戰(zhàn)。

繼續(xù)教育培訓(xùn)是一項以汲取新的知識、理論和方法為核心的終身學(xué)習(xí)計劃。醫(yī)院要想在激烈的市場競爭中站穩(wěn)腳跟，必須培養(yǎng)一支高素質(zhì)人才隊伍。只有通過不斷提升專業(yè)工作能力和業(yè)務(wù)水平，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，方能與現(xiàn)代衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展相互協(xié)調(diào)、相得益彰。隨著醫(yī)療改革的深入和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對人才素質(zhì)提出了更高的要求。因此，在醫(yī)療機構(gòu)中實施多元化、多層次、多渠道、多形式的繼續(xù)教育是刻不容緩的。

3.1 積極參與全國標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)活動

醫(yī)療保險是一項涉及千家萬戶、關(guān)系國計民生的社會公共事業(yè)[21]。隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)療保險領(lǐng)域也迎來了蓬勃發(fā)展的時期，與此同時，醫(yī)保工作也面臨著全新的形勢、機遇和挑戰(zhàn)。人力資源和社會保障部社會保障能力建設(shè)中心經(jīng)常會開辦全國醫(yī)院衛(wèi)生保健從業(yè)人員素質(zhì)培訓(xùn)班，近期，衛(wèi)健委與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)手舉辦了一場系統(tǒng)化、規(guī)范化的國家級醫(yī)保專業(yè)培訓(xùn)，此次培訓(xùn)旨在提升醫(yī)院醫(yī)保管理師的素質(zhì)水平[22]。這是一次由衛(wèi)健委組織實施，國內(nèi)多家單位共同參與，具有權(quán)威性、專業(yè)性及創(chuàng)新性的全國性大型醫(yī)療人才教育培訓(xùn)活動。本次活動以“健康生活方式——人人享有健康”為主題，通過系統(tǒng)化的學(xué)習(xí)，使醫(yī)保從業(yè)人員掌握了基本醫(yī)療保險的知識和技能。本次培訓(xùn)由社保專家主講，邀請國內(nèi)知名學(xué)者授課。將培訓(xùn)內(nèi)容與當(dāng)前的改革需求相互融合，緊密結(jié)合理論與實際工作，其獨特之處在于覆蓋范圍廣泛，具有高度的針對性和實用性，并采用分層分類的方式進(jìn)行[23-24]。這一系列的培訓(xùn)課程不僅囊括了醫(yī)療保險專業(yè)所必須掌握的基本理論知識和技能操作，同時也涵蓋了許多最新的研究成果，為醫(yī)保從業(yè)人員提供了全方位的知識和技能支持。醫(yī)保從業(yè)人員可根據(jù)自身特點選擇適合自己的課程內(nèi)容。此外，該機構(gòu)還會對醫(yī)保從業(yè)人員進(jìn)行全方位的評估，并頒發(fā)證書。

3.2 院外培訓(xùn)

醫(yī)保工作人員需要不斷地學(xué)習(xí)新知識，提升專業(yè)能力，為醫(yī)療保障事業(yè)做出貢獻(xiàn)。一種有效的學(xué)習(xí)方式是走出自己的工作崗位，到其他地方去看看，聽聽，學(xué)學(xué)。通過參與各種培訓(xùn)活動，或者與其他醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)院的同事進(jìn)行溝通和交流，醫(yī)保工作人員可以了解不同地區(qū)和單位的醫(yī)保管理模式和工作方法，借鑒他們的成功經(jīng)驗和做法，發(fā)現(xiàn)自己的不足和問題，從而為自己的工作帶來新的思維和創(chuàng)新。

3.3 開展繼續(xù)教育活動

可邀請醫(yī)保領(lǐng)域的權(quán)威專家或資深醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)人，為同行們提供新政策的專題講座，促進(jìn)行業(yè)經(jīng)驗分享。還可以組織醫(yī)保專家開展專題討論活動，醫(yī)保從業(yè)人員可針對醫(yī)保服務(wù)過程中遇到的熱點問題、政策理解難點、工作案例等進(jìn)行深入的交流和探討，分享經(jīng)驗和心得，拓寬視野，豐富工作經(jīng)驗，醫(yī)保從業(yè)人員在外學(xué)習(xí)、培訓(xùn)或會議期間，積極掌握醫(yī)保的最新政策和發(fā)展趨勢，回到醫(yī)院后及時匯報學(xué)習(xí)成果，與同事進(jìn)行交流和分享，共同提高醫(yī)保管理水平和業(yè)務(wù)能力。充分發(fā)揮團(tuán)隊合作精神，促進(jìn)科室整體水平的提升，實現(xiàn)科室內(nèi)部的良性循環(huán)。科室可經(jīng)常組織一系列的專業(yè)學(xué)習(xí)活動，集體研討和學(xué)習(xí)最新政策。積極倡導(dǎo)科內(nèi)人員開展業(yè)務(wù)交流，以模擬場景、案例討論、帶教實踐等多種形式，探討日常工作中遇到的問題和工作難點，拓寬視野和知識面，提升專業(yè)素養(yǎng)。為了提高醫(yī)保從業(yè)人員的學(xué)習(xí)興趣和積極性，醫(yī)院和科室應(yīng)該為員工提供更多的學(xué)習(xí)資源和機會。如購買醫(yī)保和相關(guān)專業(yè)的書籍和雜志，建立專業(yè)圖書館或閱覽室，讓員工可以隨時借閱。同時，也可以舉辦一些有趣的活動，如崗位技能比拼、優(yōu)秀論文展示等，激發(fā)員工的學(xué)習(xí)熱情和競爭意識，提高專業(yè)水平和工作效率。

3.4 網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)

在數(shù)字化社會中，拓展教育培訓(xùn)的網(wǎng)絡(luò)媒介已成為不可阻擋的趨勢。利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為醫(yī)保從業(yè)人員提供便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。在閑暇之余，醫(yī)保從業(yè)人員可以利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行醫(yī)保知識的自主學(xué)習(xí)。這種高效便捷的學(xué)習(xí)途徑，可以提高醫(yī)保從業(yè)人員的學(xué)習(xí)效率、緩解工學(xué)矛盾并促進(jìn)醫(yī)保從業(yè)人員隨時更新醫(yī)保專業(yè)知識。

4 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的監(jiān)督評價

建立完善的在職繼續(xù)教育管理制度，制定相應(yīng)的考核機制和監(jiān)督體系，將繼續(xù)教育工作落到實處，保證繼續(xù)教育的可持續(xù)發(fā)展。在考慮本單位實際情況的前提下，確立合理有效的繼續(xù)教育規(guī)章制度、考核機制和監(jiān)管體系，以確保其有效實施。醫(yī)院應(yīng)加強領(lǐng)導(dǎo)，加大資金投入力度，重視繼續(xù)教育工作的開展[25]。為了確保繼續(xù)教育工作的正常運轉(zhuǎn)，需要制定詳細(xì)的規(guī)劃，并按照一系列嚴(yán)格的步驟進(jìn)行組織，持續(xù)不斷地創(chuàng)新培訓(xùn)方式和方法，不斷擴充培訓(xùn)內(nèi)容，以滿足不斷變化的需求，并對醫(yī)保從業(yè)人員進(jìn)行嚴(yán)格的考核，并根據(jù)醫(yī)保從業(yè)人員的文化水平、知識結(jié)構(gòu)、工作能力和工作經(jīng)歷等多方面因素有針對性地實施考核。加強培訓(xùn)督導(dǎo)的力度，對醫(yī)保從業(yè)人員實施嚴(yán)格的評估，在評估時結(jié)合具體崗位和工作業(yè)績等多方面因素[26]。只有這樣才能使考核更加客觀公正。醫(yī)保從業(yè)人員只有通過考試并獲得相應(yīng)的證書，方可繼續(xù)從事醫(yī)保相關(guān)工作。若未能通過考試，則無法繼續(xù)從事相關(guān)工作，需接受重新培訓(xùn)并通過考試，方可重新投入工作。同時，還要制定完善有效的激勵機制，鼓勵醫(yī)保從業(yè)人員積極參與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，進(jìn)一步提升職業(yè)素養(yǎng)。

新醫(yī)改背景下醫(yī)保從業(yè)人員的繼續(xù)教育是醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的必然要求，也是醫(yī)保從業(yè)人員自身成長的重要途徑。只有不斷加強醫(yī)保從業(yè)人員的繼續(xù)教育，才能提升醫(yī)保從業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力和職業(yè)素養(yǎng)，才能保障醫(yī)療保險制度的順利實施和有效運行，才能為建設(shè)健康中國和實現(xiàn)人民健康的共同愿望做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。